王信光 白思敏 賈婭妮 李秀芹 歐陽靜

[摘要]目的 分析西安市蓮湖區(qū)家庭病床服務試點情況，為提升家庭病床服務質(zhì)量提供對策。方法對試點地區(qū)4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心8名參與家庭病床服務的工作人員進行豐結構式訪談，采用Colaizzi 7步法分析提煉主題。結果提煉出5個主題：（1）醫(yī)療資源供給，包括資金、人力、設備設施；（2）信息化建設，包括信息系統(tǒng)、智能設備；（3）政策支持，包括醫(yī)保報銷政策、收費標準、醫(yī)療服務規(guī)范等；（4）患者認知與觀念，包括保健意識、消費觀念、家庭氛圍；（5）運行經(jīng)驗與方法創(chuàng)新。結論 需要政府主導進行系統(tǒng)布局，著力解決人才、設備等資源短缺問題；重視應用智慧信息技術，整合資源，優(yōu)化流程，提高家庭病床服務效率；通過宣傳，引導社會公眾提升認知，營造有利發(fā)展環(huán)境；開發(fā)中醫(yī)藥服務項目；精準識別服務主體需求，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。

[關鍵詞]供給視角；家庭病床服務；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構

中圖分類號：R197.6 文獻標識碼：A

家庭病床是指在符合條件的患者居所設立病床并提供相關醫(yī)療服務，這是當前我國應對老齡化的重要措施之一，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力不斷提升，家庭病床服務實踐越來越多，特別是東中部地區(qū)，如上海、深圳、廣州等地。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在三級醫(yī)療服務體系中與居民日常生活聯(lián)系最為密切，其開展家庭病床服務可以滿足患者經(jīng)住院治療病情已趨于穩(wěn)定但仍需繼續(xù)觀察和康復的需求，或診斷明確的慢性病處于急性發(fā)作期但非危重癥患者，可以減輕居家養(yǎng)老群體經(jīng)濟負擔，節(jié)約其時間成本；同時，有利于減少“壓床現(xiàn)象”，有效緩解二三級醫(yī)療機構床位資源緊張問題。但目前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展家庭病床服務仍處于探索階段，尚未建立統(tǒng)一的標準規(guī)范，不同城市開展家庭病床服務內(nèi)容與方法都有其個性化特征。2021年2月，陜西省西安市首先在蓮湖區(qū)啟動了家庭病床服務試點，本研究通過對該區(qū)開展家庭病床服務的具有代表性的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作人員進行訪談，了解家庭病床服務運行現(xiàn)狀及存在問題，為有效推進家庭病床服務，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量提出對策。

1對象與方法

1.1研究對象

蓮湖區(qū)是西安市首個家庭病床服務試點區(qū)，≥65歲人口占12.06%，老齡化程度在西安市各區(qū)縣排第三。由蓮湖區(qū)衛(wèi)生健康局根據(jù)家庭病床服務工作開展情況推薦研究機構，研究小組在推薦名單中根據(jù)機構性質(zhì)、人口密度、經(jīng)濟水平、家庭病床服務量等，篩選出有代表性的4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“中心”）（分別為中心A、B、C、D）。研究小組使用目的抽樣法，于2021年12月-2022年3月對每家中心1名-3名人員進行半結構式關鍵知情人訪談。受訪者納入標準：（1）所在中心正在開展家庭病床服務試點工作；（2）對家庭病床服務試點政策熟悉，直接參與家庭病床一線工作或負責管理工作；（3）工作時間≥1 a；（4）知情同意，自愿參加。訪談人數(shù)遵循信息飽和原則。最終，共納入8名受訪者。

1.2研究方法

1.2.1訪談提綱 查閱西安市家庭病床管理政策，明確服務規(guī)范、基本醫(yī)療保險管理要求、風險防控條例，同時進行文獻研究并征求相關領域?qū)＜乙庖?，?jīng)研究小組討論后，確定訪談提綱如下：（1）中心及轄區(qū)基本情況；（2）家庭病床服務流程與內(nèi)容；（3）服務過程中面臨的挑戰(zhàn)；（4）經(jīng)驗總結與特色發(fā)展，（5）相關政策及醫(yī)保報銷規(guī)定；（6）患者認知與觀念。

1.2.2資料收集與分析 訪談前，將訪談提綱發(fā)送給受訪者，告知會對訪談內(nèi)容進行記錄和錄音。為保護受訪者隱私，在訪談中使用代稱，隱去個人信息。獲得受訪者知情同意后，由1名～2名調(diào)查員負責訪談，根據(jù)實際情況彈性調(diào)整訪談提綱。訪談在安靜、封閉的會議室進行，每次訪談時間為1 h～2 h。訪談結束后，由兩名小組成員反復聽取錄音資料，確認訪談記錄無誤，采用Calaizzi 7步法分析內(nèi)容，提取訪談主題。

1.2.3質(zhì)量控制 由經(jīng)驗豐富的調(diào)查員依據(jù)提綱進行訪談，解答專業(yè)名詞，使受訪者理解并充分表達。安排兩名小組成員收集訪談資料，訪談和轉錄均由一名成員完成，由另一名成員進行核對?；卦L時，由研究小組成員電話征求受訪者對于資料與結論的意見。提取主題詞后，交由另一組成員審核達成共識，以確保結果準確。

2結果與分析

2.1訪談對象基本情況

8名受訪者一般資料見表1。

2.2訪談結果

共識別重要陳述196條，主題雛形13項，總結為5項基本主題。具體如下：

2.2.1醫(yī)療資源供給（106條） （1）資金匱乏（51條）。全部受訪者均認為，在維持正常運轉的情況下，中心缺乏足夠資金投入到新服務項目開發(fā)中，而家庭病床服務收費低導致的虧損加重了中心經(jīng)濟壓力。（2）人力資源緊張（36條）。中心B、C和D的受訪者表示，醫(yī)護人員本職工作繁重，開展家庭病床服務進一步加重了工作負擔，加之不匹配的薪資待遇，造成醫(yī)護人員流失。（3）設施設備缺乏（19條）。所有受訪者均認為，現(xiàn)有便攜設備功能有限，需要更多專業(yè)設備提供醫(yī)療診斷服務；目前配備公車數(shù)量難以滿足高頻次的上門服務需求，嚴重影響了上門服務的范圍和效率。

2.2.2信息化建設（20條） （1）基層信息化建設水平落后（10條）。中心A、C和D的受訪者表示，基層信息化建設落后于二、三級醫(yī)療機構，常用系統(tǒng)（慢性病管理、老年人健康服務、醫(yī)保報銷等系統(tǒng)）無法及時更新，信息共享程度低。家庭病床信息登記依托于住院信息系統(tǒng)，缺乏專業(yè)信息管理系統(tǒng)。（2）缺乏智能便攜終端設備（5條）。中心B、C的受訪者認為，用于家庭病床數(shù)據(jù)采集的巡診箱配置數(shù)量有限，且缺乏具備其他功能的智能便攜設備。（3）溝通平臺有待建設（5條）。中心B、C和D的受訪者表示，目前家庭病床主要服務人群年齡為70歲～80歲，其陪護人員也多為高齡人群，使用智能手機不熟練，加之資金緊張，因此未建設專門的互聯(lián)網(wǎng)溝通平臺。

2.2.3政策支持（20條） （1）政策體系亟待完善（7條）。所有受訪者均認同建立健全家庭病床醫(yī)保報銷政策、收費標準、醫(yī)療服務規(guī)范等，優(yōu)化服務流程，界定主體責任，能夠有效促進家庭病床發(fā)展；家庭病床主要吸引低收入的失能／半失能老人，其對服務價格和報銷政策較敏感，合理的醫(yī)保報銷政策能夠促進該人群醫(yī)療需求釋放。（2）放寬政策限制（13條）。所有受訪者均表示，患者對于慢性病治療藥物和基本護理服務的需求遠超于康復理療項目，但現(xiàn)有醫(yī)保政策中藥占比、服務周期（每次為1個月-2個月，每人每年建床次數(shù)≤3次，總時長≤6個月）的規(guī)定，在一定程度上限制了中心職能作用的發(fā)揮。

2.2.4患者認知與觀念（30條） （1）患者認知不足（22條）。所有受訪者均表示，高齡老人保健意識淡薄，缺乏從不同渠道獲取信息的能力，對家庭病床認知有限。此外，多數(shù)老人認為家庭病床不如住院經(jīng)濟。（2）現(xiàn)實困境影響（8條）。根據(jù)中心B、C和D的受訪者觀察，失能／半失能老人家庭經(jīng)濟壓力大，家庭矛盾易激化，尤其多子女家庭較為明顯。家庭成員普遍對改善老人健康狀況信心不足，對家庭病床多樣化服務積極性不高。

2.2.5運行經(jīng)驗與方法創(chuàng)新（20條） 在家庭病床服務試運行過程中，中心各具特點和優(yōu)勢：中心A依托家庭醫(yī)生工作團隊平臺，通過建立激勵與培訓機制，打破機構界限，發(fā)揮社會衛(wèi)生人力資源作用，緩解了機構衛(wèi)生人力資源緊張問題；中心B設立家庭病床專員，能夠有效協(xié)調(diào)、整合、激活機構內(nèi)各類資源，提升家庭病床服務團隊能力；中心C和D積極開發(fā)了中醫(yī)藥服務項目應用于家庭病床中。

3討論與建議

3.1家庭病床服務將成為提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量的有力抓手

在我國“9073”養(yǎng)老服務體系建設格局下，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合服務質(zhì)量是醫(yī)療與養(yǎng)老融合發(fā)展的重要方向。開展家庭病床服務有利于提升衛(wèi)生資源利用效率，打造多元主體共贏局面，應由政府主導進行系統(tǒng)布局。針對衛(wèi)生人力資源缺乏的問題，政府首先應解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才不足問題。一方面，加大政策供給，例如，增加編制名額，提高基層醫(yī)護人員待遇水平，使職稱評定政策向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構傾斜，建立長效培養(yǎng)機制等。另一方面，通過政策引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構積極主動挖掘轄區(qū)內(nèi)社會衛(wèi)生人力資源，建立共贏與相互監(jiān)督的共生關系。通過“向內(nèi)發(fā)展、向外開發(fā)”的建設策略，利用社會衛(wèi)生人力資源作為補充，為家庭病床服務人才隊伍持續(xù)發(fā)展提供保障，打造基層家庭病床服務網(wǎng)絡。此外，建設基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭病床服務管理專員制度，通過專員協(xié)調(diào)各類人力，整合服務資源，減少各項工作間沖突，提高家庭病床服務效率。

針對家庭病床服務軟硬件配套設施不足，建議：首先，政府可通過專項基金或以建設項目方式配置適宜設備，同時還需建立配套設備有效和持續(xù)利用的監(jiān)管政策；其次，政府可激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提升家庭病床服務質(zhì)量的主動性，激話主體創(chuàng)新實踐能力，積極開拓設備應用空間；最后，政府可給予一定政策優(yōu)惠，促進相關產(chǎn)品創(chuàng)新，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構軟硬件設施升級，延伸家庭病床服務范圍，提高服務效率。

3.2應用智慧信息技術，整合資源并優(yōu)化家庭病床服務流程

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構家庭病床服務能力建設方面應重視信息技術的應用，通過整合資源，優(yōu)化流程，提高家庭病床服務的社會效益與公共價值創(chuàng)造力。例如，引入智慧醫(yī)療監(jiān)測設備，實時監(jiān)測患者生命體征，減少人力成本的同時，降低家庭病床服務時間成本。以信息管理系統(tǒng)升級帶動家庭病床服務流程優(yōu)化，將老年人的上門服務、門診服務、住院服務以及基本公共衛(wèi)生服務通過信息管理系統(tǒng)進行整合，提取老年人健康數(shù)據(jù)并進行分析，追蹤老年人健康狀況，改善患者體驗。

3.3加大宣傳力度，提升需方認知程度

居民對家庭病床的認知程度較低，不利于家庭病床服務的發(fā)展。應擴大宣傳途徑，創(chuàng)新宣傳形式，加大宣傳力度，拓展家庭病床服務在社區(qū)的認知面。例如，向公眾持續(xù)推送家庭病床服務效果典型案例；在宣傳過程中注重引導老年群體轉變觀念，使家庭病床服務于更多居民。另外，完善家庭病床政策法規(guī)，建設社會文化環(huán)境，為家庭病床服務實現(xiàn)更好的宣傳效果營造良好環(huán)境氛圍。

3.4提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務能力

我國老年人罹患慢性病及慢性病共病比例高，醫(yī)養(yǎng)服務需求大，而中醫(yī)藥有良好的醫(yī)養(yǎng)效果，其所需診療設備少，更適合家庭病床服務。蓮湖區(qū)家庭病床服務試行期間，中醫(yī)藥服務受到患者青睞，在家庭病床服務發(fā)展方面具有巨大潛力。調(diào)查顯示，老年群體對中醫(yī)藥服務需求較高。隨著政府對中醫(yī)藥發(fā)展的大力扶持，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中醫(yī)藥服務能力有所提升，但中醫(yī)藥人才配備仍然不足，限制了機構中醫(yī)藥服務供給能力。因此，建議基層醫(yī)療衛(wèi)生機構重視引進中醫(yī)藥人才，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在家庭病床服務中的優(yōu)勢。

3.5精準識別家庭病床需求類型，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力

當前設立的建床周期、家庭病床報銷政策，適合短期內(nèi)康復患者，并不適用于長期需要持續(xù)醫(yī)療服務的失能／半失能患者。家庭病床服務費用由醫(yī)保報銷，在醫(yī)?；疬\行壓力不斷加大的情況下，家庭病床服務醫(yī)保支付能力有限。同時，患者支付能力也不樂觀，如高齡老年人（≥80歲）的持續(xù)照護服務成本顯著增加；多子女家庭存在醫(yī)療費用協(xié)商問題，使老年人對于家庭病床自付項目消費意愿較低。為滿足患者長期醫(yī)療服務需求，北京市進行了實踐創(chuàng)新，發(fā)布《北京市養(yǎng)老家庭照護床位建設管理辦法（試行）》，為此類人群提供養(yǎng)老家庭照護床位服務?；诖耍ㄗh拓寬籌資渠道，加快建設長期護理保險制度，為需要長期照護的失能／半失能老年人提供養(yǎng)老家庭照護床位，并納入長期護理保險報銷體系，以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力。