張飛飛 徐 怡 陳小松

心力衰竭簡稱心衰，是終末期心臟病。全球1%～2%的成年人患有心衰，70 歲及以上人群發(fā)病率超過10%[1]。譫妄是一種以暫時(shí)性器質(zhì)性精神障礙、急性腦功能障礙、認(rèn)知改變和定向障礙為特征的臨床綜合征，其特征是在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)急性喪失認(rèn)知能力。譫妄的發(fā)生率隨年齡的增加而增長，65 歲以上患者發(fā)生率為14%～56%，是急、慢性心衰患者的常見癥狀，可導(dǎo)致死亡率增加，住院時(shí)間延長[2]。在急性心臟病患者中，譫妄的發(fā)病率高達(dá)73%，可導(dǎo)致心衰治療依從性下降，如口服藥物服用困難、液體攝入限制、意外自拔管等，還可造成長期認(rèn)知功能障礙[3]。本文對老年心衰患者譫妄識(shí)別及護(hù)理干預(yù)進(jìn)行綜述，旨在為該病的規(guī)范化管理提供依據(jù)以及有效的護(hù)理干預(yù)措施。

1 老年心力衰竭譫妄的識(shí)別

1.1 危險(xiǎn)因素

心衰患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素有高齡、缺氧、水腫、炎癥、栓塞、電解質(zhì)紊亂、輕度認(rèn)知障礙及紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，晚期心衰患者常伴腎臟疾病，需服用多種藥物，從而增加了譫妄風(fēng)險(xiǎn)[4]。CORREALE 等[2]關(guān)于心衰所致譫妄綜述中提到引起譫妄的易感因素包括電解質(zhì)異常、腎功能衰竭、多重用藥及加重缺氧，誘因包括使用導(dǎo)尿管、約束、營養(yǎng)不良等。IWATA 等[5]對408 例急性心力衰竭患者進(jìn)行譫妄相關(guān)因素的評估，結(jié)果包括高齡、心衰嚴(yán)重程度、療養(yǎng)院居住和癡呆。老年心力衰竭譫妄危險(xiǎn)因素的識(shí)別、評估、診斷以及積極預(yù)防和干預(yù)對其預(yù)后非常重要。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

意識(shí)模糊評估法用于譫妄的臨床輔助診斷，符合精神病學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)——美國精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第五版》[6]。意識(shí)模糊評估法簡短量表的中文版根據(jù)以下4 項(xiàng)特征診斷譫妄：① 急性起病或精神狀態(tài)的波動(dòng)性改變；② 注意力集中困難；③ 思維混亂；④ 意識(shí)狀態(tài)的改變。診斷要求必須滿足① 和② ，且至少滿足③ 或④ 。

1.2.2 評估量表

① 重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單評估以下8 項(xiàng)：意識(shí)水平改變、注意力不集中、定向障礙、幻覺或妄想、精神運(yùn)動(dòng)性躁動(dòng)或遲鈍、情緒或言語不當(dāng)、睡眠-覺醒周期障礙和癥狀波動(dòng)；總分8 分，≥4 分表明患者存在譫妄。李俊艷等[7]應(yīng)用該量表對急性心力衰竭患者譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)年齡、機(jī)械通氣、急性生理和慢性健康狀況Ⅱ評分、冠心病監(jiān)護(hù)病房住院時(shí)間是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

② 4′A′s Test 為譫妄篩查工具，用于提供簡單、快速的篩查（一般＜2 min），共包括4 個(gè)項(xiàng)目：警惕性、縮寫心智測試-4、注意力（向后數(shù)月測試）、急性變化或波動(dòng)過程，得分≥4 分表明有譫妄。SHENKIN 等[8]對843 例超過70 歲的患者隨機(jī)進(jìn)行4′A′s Test 與意識(shí)模糊評估法比較的前瞻性研究，結(jié)果表明4′A′s Test 可幫助提高臨床常規(guī)護(hù)理中譫妄的檢出率。

③ 譫妄診斷工具-臨時(shí)是簡單和容易管理的譫妄高?；颊邫z測量表，可提供臨時(shí)診斷，且不受癡呆影響。其包括三個(gè)結(jié)構(gòu)化項(xiàng)目，可以標(biāo)準(zhǔn)化方式評估譫妄三個(gè)核心領(lǐng)域（理解、警覺、睡眠-覺醒周期）的癥狀。FRANCO 等[9]研究納入了200 例60 歲以上的老年內(nèi)科患者，入院后12 ～48 h 內(nèi)利用聚類分析確定譫妄診斷工具-臨時(shí)診斷亞譫妄綜合征為6 ～7 分，而8 ～9 分為無譫妄，≤6 分為譫妄。

1.2.3 譫妄的類型

多動(dòng)型：神經(jīng)興奮、活動(dòng)頻繁、躁狂癥、具有攻擊、拔管等行為，患者表現(xiàn)為明顯的躁動(dòng)、亢奮、高度警覺、易怒等。

低動(dòng)型：孤僻、安靜、意識(shí)不清，伴有明顯的嗜睡或冷漠、警覺性下降、凝視、精神運(yùn)動(dòng)放緩、動(dòng)作緩慢、反應(yīng)遲鈍、活動(dòng)減少等癥狀。心衰患者發(fā)生譫妄很容易被心內(nèi)科醫(yī)生誤診為具有類似臨床癥狀的疾病，如抑郁癥。HAYASHI 等[10]回顧性調(diào)查某綜合性醫(yī)院165例老年心衰患者，在治療期間心內(nèi)科醫(yī)生對其譫妄的準(zhǔn)確診斷僅一半左右。

混合型：患者經(jīng)常處于活動(dòng)抑制和亢進(jìn)兩種極端之間，有時(shí)會(huì)在幾分鐘內(nèi)從一種極端轉(zhuǎn)變到另一種極端，或同時(shí)出現(xiàn)，并且具備兩種譫妄癥狀。PAK 等[11]研究納入132 例超過75 歲急性失代償性心力衰竭患者，出現(xiàn)多動(dòng)型譫妄86%，其次為混合型譫妄8%、低動(dòng)型譫妄6%。

2 老年心力衰竭譫妄的護(hù)理干預(yù)

2.1 預(yù)防策略

英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所于2019 年刊發(fā)的《譫妄的診斷預(yù)防和管理》中推薦了10 條譫妄預(yù)防意見。譫妄預(yù)防是以滿足患者基本需求為目的的多成分干預(yù)，包括規(guī)律的定向/認(rèn)知刺激、營養(yǎng)和脫水干預(yù)、早期下床活動(dòng)、通過提供視覺和助聽器增強(qiáng)感覺、疼痛管理、藥物審查、優(yōu)化腸道和膀胱功能。JORGE-SAMITIER等[12]在失眠和心衰的系統(tǒng)綜述提到超過75%的心衰患者有睡眠障礙，使用苯二氮?易發(fā)生譫妄，催眠藥物戒斷也會(huì)導(dǎo)致譫妄。故心衰患者失眠首選心理和行為干預(yù)治療，其次考慮藥物治療，藥物治療首選非苯二氮?類。

住院后患者的心衰管理較為復(fù)雜，需要在出院前急性護(hù)理環(huán)境中增加對精神狀態(tài)的關(guān)注，以改善心衰管理，防止過渡護(hù)理，減輕不良后果，并降低醫(yī)療成本。護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防譫妄發(fā)生，預(yù)防是將譫妄的有害后果降到最低的有效策略。

2.2 非藥物干預(yù)

臨床上醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡早識(shí)別譫妄，一旦發(fā)生譫妄，非藥物干預(yù)是第一道防線。具體措施：① 重新定位與行為干預(yù)，確保房間里有時(shí)鐘、日歷；經(jīng)?？陬^提醒老人時(shí)間、日期及地點(diǎn)，避免更換醫(yī)療/護(hù)理人員；從家里獲得熟悉的財(cái)物，如家庭照片等。② 避免感覺剝奪（沒有窗戶的房間）或感覺超負(fù)荷（噪音太大）。③ 選擇合適的護(hù)理方式和時(shí)間，確保良好的睡眠模式。④ 控制暴力行為，監(jiān)測病情，護(hù)理人員密切、持續(xù)觀察和護(hù)理。

醫(yī)院可采用現(xiàn)有的模式來減少譫妄發(fā)生，最廣為人知的是住院老年生活計(jì)劃。該計(jì)劃以證據(jù)為基礎(chǔ)，針對譫妄的多種危險(xiǎn)因素如脫水或便秘、營養(yǎng)不良、缺氧、活動(dòng)受限、感染、多種藥物、疼痛、感覺與睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)。戴燕雪等[13]對研究組107 例患者給予住院老年生活計(jì)劃干預(yù)，結(jié)果顯示該組發(fā)生譫妄4 例（4%），對照組患者107 例中發(fā)生譫妄17 例（16%）。MACIAS 等[14]對≥65 歲住院患者進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示住院老年生活計(jì)劃組125 例（9%）患者住院期間服用抗精神病藥物，而標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組3400 例（32%）。在醫(yī)院中住院老年生活計(jì)劃對譫妄的護(hù)理干預(yù)效果顯著。

心力衰竭患者發(fā)生譫妄會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良，國內(nèi)研究表明心力衰竭患者譫妄發(fā)生率為4%，低于國外研究同類報(bào)道的15%～35%[15]。當(dāng)前還沒有循證有效的干預(yù)方案，住院老年生活計(jì)劃對老年心衰患者譫妄的臨床效果值得進(jìn)一步研究。

2.3 藥物干預(yù)

鎮(zhèn)靜劑也是導(dǎo)致譫妄的重要危險(xiǎn)因素[2]。即使病情處于穩(wěn)定期的心力衰竭患者，住院期間使用鎮(zhèn)靜安眠藥的仍高達(dá)21%[15]。小劑量鎮(zhèn)靜安眠藥雖能有效緩解患者不適癥狀，輔助患者入眠，但使譫妄的風(fēng)險(xiǎn)增加了6 倍余，嚴(yán)重影響預(yù)后。右美托咪定具有抗焦慮、改善睡眠質(zhì)量、鎮(zhèn)痛等作用，被認(rèn)為是預(yù)防譫妄發(fā)作的有效藥物[16]。

3 小結(jié)

本文對老年心力衰竭患者譫妄危險(xiǎn)因素識(shí)別、評估、護(hù)理預(yù)防與干預(yù)進(jìn)行了綜述。譫妄是一種心理創(chuàng)傷體驗(yàn)，對患者及其家屬與照顧者、醫(yī)護(hù)人員的治療與護(hù)理均帶來困難。通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)尚缺乏對老年心衰患者譫妄的護(hù)理研究，還需進(jìn)一步探索，以為臨床實(shí)踐提供最佳證據(jù)。心衰是世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，其發(fā)病率、死亡率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。譫妄可發(fā)生于普通住院病房的急、慢性心衰患者中，應(yīng)盡早識(shí)別其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，采取針對性護(hù)理措施，且要重視家庭成員在老年心衰患者譫妄管理中的作用。老年心衰患者住院發(fā)生譫妄與長期預(yù)后不良有關(guān)，未來的研究應(yīng)關(guān)注如何提高此類患者譫妄的識(shí)別、預(yù)防和管理，并評估措施是否能改善住院老年心衰患者的預(yù)后。