徐靜，張姝，姜燕，張哲，徐琰

400042 重慶，中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學 大坪醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科

2007 年，Witzel 等［1］首次在兩具人尸體上評估了經(jīng)口底入路腔鏡甲狀腺手術的可行性，2009 年，Wilhelm 等［2］首次將該術式成功應用于臨床患者并取得良好的手術療效，但隨之發(fā)現(xiàn)口底入路創(chuàng)傷較大，其高并發(fā)癥和中轉率使之并沒有得到普及，經(jīng)過后期切口改良后，通過將鏡頭由口腔前庭切口刺入，其中轉率及并發(fā)癥明顯減少，經(jīng)口前庭入路逐漸被更多地應用到實踐當中。雖然經(jīng)口腔鏡技術已在過去10 年間被大量證實其安全性和可行性，被廣泛應用于甲狀腺外科，但仍存在一定局限性，這是由于使用的腔鏡設備的二維空間以及腔鏡器械的“筷子效應”所致，限制其進一步發(fā)展［3-5］。隨著技術的革新，達芬奇機器人系統(tǒng)的出現(xiàn)提升了外科治療的微創(chuàng)化和精準化程度，經(jīng)口機器人甲狀腺手術開始被應用于甲狀腺外科領域，經(jīng)口入路從人體中線入路，距離甲狀腺路徑最短，無需過度分離皮瓣，且愈合后的口腔黏膜切口幾乎是不可察覺的，這是目前認為能夠真正做到“體表無疤痕”的機器人甲狀腺手術方式［6-7］。我科于2017 年12 月開展此術式，在此之前，我們團隊已探索了該術式的初步經(jīng)驗，此次研究目的是分析甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者實施經(jīng)口前庭入路機器人甲狀腺切除術 （transoral robotic thyroidectomy vestibular approach， TORTVA）后的相關臨床數(shù)據(jù)，為后續(xù)的臨床實踐提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年12 月至2022 年2 月在我科接受TORTVA 的100 例PTC 患者的臨床資料?；颊呒{入標準［8-10］：（1）患者本人對美容要求極高，強烈要求頸部無疤；（2）術前細針穿刺（fine needle aspiration biopsy， FNA）活檢提示可疑或明確惡性腫瘤，即報告顯示Bethesda V 類或VI 類；（3）腫瘤最大徑≤4 cm，cN0或cNla，M0；（4）術后病理檢查均提示PTC；（5）頸部無手術史及放療史；（6）無手術及麻醉禁忌癥。排除標準：（1）無法耐受全身麻醉者；（2）頭頸部或上縱隔放療史；（3）原嚴重頸椎疾病或頸椎手術導致的頸過伸障礙；（4）近期行頦部美容患者（注射玻尿酸、放置假體等）；（5）義齒、口腔膿腫、牙齦炎、張口運動障礙（如顳下頜關節(jié)紊亂綜合癥、頰粘膜纖維化、咬肌痙攣或攣縮等）；（6）胸骨后甲狀腺腫；（7）分化型甲狀腺癌，腫瘤最大徑＞4 cm 或任何大小腫瘤但術前影像學檢查提示伴有甲狀腺外侵犯，cNlb 或M1。術前所有患者或其委托代理決策人均簽署知情同意書，術中均使用達芬奇機器人系統(tǒng)（Da Vinci， 美國Intuitive Surgical，Inc），術者均由同一位資深外科醫(yī)生擔任，本研究獲人民解放軍陸軍特色醫(yī)學中心倫理委員會批準［醫(yī)研倫審（2023）第 209 號］。

1.2 術前準備

所有患者術前常規(guī)接受頸部甲狀腺彩超、頸部增強CT、甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體檢測等檢查以評估甲狀腺及頸部淋巴結轉移情況。常規(guī)接受電子纖維喉鏡檢查以評估聲帶運動功能。術前常規(guī)由口腔?？漆t(yī)師評估患者口腔衛(wèi)生并常規(guī)潔牙，術前1 d 口服抗生素頭孢呋辛（250 mg， 2 次/日）以預防切口感染。

1.3 手術方法

1.3.1 手術范圍 術前FNA 已證實為單側PTC，則行單側甲狀腺腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。術前彩超或頸部增強CT 提示雙側甲狀腺腫瘤，其中FNA 已證實一側為PTC，另一側彩超或頸部增強CT 考慮可疑惡性腫瘤，則行甲狀腺全切加單側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。術前彩超提示雙側甲狀腺腫瘤且FNA 已證實為雙側PTC，亦或是術前彩超或頸部增強CT 提示雙側甲狀腺腫瘤，其中FNA 已證實一側為PTC，另一側彩超或頸部增強CT 考慮可疑惡性腫瘤，經(jīng)術中冰凍證實為雙側PTC，則行甲狀腺全切加雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。

1.3.2 切皮及建腔 TORTVA 的手術步驟詳見本課題組前期的研究［11］，簡述如下：常規(guī)消毒鋪巾后對口腔進行二次消毒，向上提起下唇，顯露口腔前庭，沿術前標示手術通道注射腫脹液（120 mL 含1∶500 000腎上腺素的生理鹽水，鹽酸利多卡因10 mL，羅哌卡因10 mL），于口腔前庭正中下唇系帶靠近唇側切開約8 mm 或12 mm 橫切口，以同法于兩側尖牙與第一磨牙間近唇側行縱切口，長約8 mm（圖1A）。使用血管鉗鈍性分離前庭組織至骨膜表面，用扁桃體剝離子沿骨膜表面向下建立皮下隧道，于正中切口處置入一次性機器人專用戳卡，作為觀察孔，放置機器人30°鏡頭。兩側切口分別置入一次性機器人專用戳卡，作為操作孔。進行機器人對接后（圖1B），將鏡頭臂連接套管接入鏡頭，右手3 號和左手1 號機械臂連接兩側套管，分別連接超聲刀、單孔心包抓鉗，單孔彎頭雙極電凝和單極電凝剪刀備用。

圖1 TORTVA 手術過程Figure 1.Procedures of TORTVA

1.3.3 Da Vinci Si and Xi 手術系統(tǒng) 所有患者均采用達芬奇機器人手術系統(tǒng)，根據(jù)全院當日手術量由手術室安排采用不同的手術系統(tǒng)，其中65 例采用達芬奇Xi 手術系統(tǒng)，35 例采用達芬奇Si 手術系統(tǒng)。兩個系統(tǒng)最顯著的差異即套管的大小和對接的方法，以及設備位置放置的不同［12］。在Si 系統(tǒng)中，觀察孔使用了12 mm 專用戳卡和套管，而兩側操作孔使用了8 mm 的專用戳卡和套管，除此之外，患者體位需擺放至截石位，機器人設備需安置于患者兩腿之間中線位置（圖2A）。相比之下，Xi 系統(tǒng)的所有端口都是8 mm，患者體位只需常規(guī)仰臥位，機器人設備從側面直接擺放就位即可（圖2B）。

圖2 機器人對接Figure 2.Docking of Robot

1.3.4 甲狀腺切除手術 在機器人對接后，以超聲刀分離皮瓣，下至鎖骨平面，上至甲狀軟骨平面，雙側至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，暴露甲狀腺，經(jīng)皮使用1 mL 空針針頭注射納米炭混懸液（圖3A）。常規(guī)探查腫瘤位置及大小，探查完畢，術中使用4-0 可吸收線（美國泰科/GL181）經(jīng)皮刺入縫合患側帶狀肌并充分暴露術區(qū)（圖3B），使用超聲刀凝閉切斷患側甲狀腺上血管后，提起甲狀腺上極（圖3C），將上極向下牽拉，使用超聲刀以“脫帽法”切斷甲狀腺上極血管，確認上甲狀旁腺（parathyroid gland， PG）并保留其血供，將其與甲狀腺腺體分離，以精細被膜解剖法沿甲狀腺腺體表面分離腺體并解離Berry 氏韌帶（圖3D），顯露喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve， RLN），并沿神經(jīng)走形向內向下游離，在甲狀腺被膜表面進行精細解剖，完成甲狀腺腺葉及峽部切除術（圖3E）。常規(guī)行術中冰凍檢查，如術中冰凍提示惡性腫瘤，則行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。全程顯露RLN 并清掃喉前淋巴結、氣管旁及氣管前淋巴結（圖3F），注意仔細辨識并盡量原位保留下PG，注意保留甲狀腺下動脈以保證下PG 的血供。通過口腔中央切口鏡頭套管插入標本袋（杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司），將切除的標本完整置入袋內取出體外，大量生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，使用7 號頭皮針剪去針頭后，將其2 mm 塑料導管尖端經(jīng)對側頸前區(qū)胸鎖乳突肌前緣皮膚刺入并置于術區(qū)，使用4-0 可吸收線（人工合成縫線/美國泰科/GL181） 引出固定于皮膚，尾端連接10 mL注射器持續(xù)負壓引流，如術中術區(qū)無明顯出血，組織滲出較少，則不放置引流管。使用可吸收倒刺縫合線（柯惠 VLOCL0803）連續(xù)縫合頸白線，5-0 可吸收線（人工合成縫線/美國泰科/GL181）連續(xù)縫合口腔黏膜切口，使用無菌棉墊覆蓋于下頜、下頦及頸前區(qū)并以彈力下頜套加壓包扎24～48 h。

圖3 手術切除步驟Figure 3.Procedures of Thyroidectomy

1.4 術后管理

術后6 h 飲水，1 d 進軟食，3 d 正常進食。術后1 d 常規(guī)復查血清甲狀旁腺素及血鈣，洗必泰漱口液維持7 d。引流管均在24～48 h 拔除，通常術后2 d出院。術后1 周、1 月、6 月和1 年進行門診或微信隨訪。

1.5 結果測量

分析所有患者人口統(tǒng)計學、臨床、手術相關資料。暫時性PG 功能減退癥的定義是血清PG 激素水平低于正常水平（正常范圍: 12～88 pg/mL），且PG 功能減退持續(xù)少于6 個月。暫時性RLN 損傷的定義是出現(xiàn)聲音嘶啞，且癥狀持續(xù)少于6 個月。

1.6 統(tǒng)計學方法

結果采用 R 軟件（4.2.3 版本）進行所有統(tǒng)計計算。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差描述，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）描述。手術時間不符合正態(tài)分布、方差齊性，采用 Wilcoxon 秩和檢驗來比較單側腺葉切除和全切手術之間手術時間差異。術后1 天甲狀旁腺素符合正態(tài)分布、方差齊性，采用t檢驗來比較單側腺葉切除和全切手術之間手術時間差異。P＜ 0.05 被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料

100 例PTC 患者的臨床資料見表1。 患者年齡15～68 歲，平均年齡（38.30±10.30）歲， 女性86例，男性14 例。其中77 例接受單側甲狀腺腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，7 例接受甲狀腺全切加單側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術，16 例接受甲狀腺全切加雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。

表1 納入研究患者的臨床資料Table 1.Demographics and Clinical Information of the Patients

2.2 病理結果

100 例PTC 患者的病理特征見表2。所有患者術后病理檢查結果均為PTC，平均癌組織長徑為（0.91±0.51）cm，最大3.20 cm，最小0.20 cm；術中清掃淋巴結中位數(shù)為7 （4，11）枚，其中發(fā)生淋巴結轉移52 例，轉移淋巴結中位數(shù)1（0，2）枚。

表2 納入研究患者的病理結果Table 2.Pathologic Results of the Patients

2.3 手術結果

TORTVA 手術結果見表3。100 例患者的平均手術時間為（235.00±51.50）min，其中甲狀腺全切加單側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的平均手術時間分別是（238.00±31.10）min 和（271.00±52.80）min，單側甲狀腺腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的平均手術時間為（227.00±50.00）min。術中平均出血量（40.00±39.20）mL，平均引流管留置時間（1.06±1.18）d，術后平均住院時間（2.39±0.90）d，術后1 天平均甲狀旁腺素水平（41.50±21.30）pg/mL，術后1 天平均血清鈣值（2.10±0.15） mmol/L。其中單側甲狀腺腺葉切除的手術時間明顯少于甲狀腺全切，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05；圖4A），且單側甲狀腺腺葉切除術后1 天甲狀旁腺素明顯高于甲狀腺全切術，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05；圖4B）。術中有2 例患者中轉開放手術，余98 例均順利完成TORTVA，其中1 例因腫瘤與周圍組織致密粘連導致暴露困難，另1 例由于嘗試行頸側方區(qū)淋巴結清掃時損傷鎖骨下靜脈致出血，中轉開放手術。患者中位隨訪時間為25（16.30～54.10）個月，隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。

表3 納入研究患者的手術結果Table 3.Operative Outcomes of the Patients

圖4 單側甲狀腺腺葉切除和甲狀腺全切手術時間和術后1 天甲狀旁腺素水平的差異Figure 4.Operation Time and Postoperative Parathyroid Hormone of Unilateral Lobectomy and Total Thyroidectomy

2.4 術中及術后并發(fā)癥

患者手術并發(fā)癥見表4。1 例術中出血，是由于術中嘗試行頸側方區(qū)淋巴結清掃時損傷鎖骨下靜脈所致。術后2 例患者出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，8 例出現(xiàn)暫時性PG 功能減退癥，均于術后3 個月內恢復正常。對于TORTVA 的特殊并發(fā)癥，其中出現(xiàn)頦神經(jīng)麻痹導致的暫時性下頜麻木7 例，于術后1 月內恢復，未出現(xiàn)永久性頦神經(jīng)麻痹及其它嚴重并發(fā)癥。

表4 納入研究患者的手術并發(fā)癥Table 4.Surgical Complications of the Patients

3 討 論

TORTVA 作為機器人手術時代的一項新興技術，在全世界成為探索和討論的熱點話題，越來越多的國內外術者參與其中并證實其安全性和可行性［13］。我科在2017 年開展此術式［11-12］，在近幾年不斷探索中積累了一定的初步經(jīng)驗，但對于PTC 患者的臨床經(jīng)驗仍是有限的。我們發(fā)現(xiàn)，除外其高昂的手術費用，這種新的技術并不會增加術后感染、皮瓣穿孔、PG 功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生率，并且RLN損傷的風險同傳統(tǒng)開放手術和腔鏡手術并沒有太大的差異，這一特點與現(xiàn)有的文獻報道基本一致［14-17］，這使得TORTVA 在甲狀腺外科手術中扮演的角色愈來愈重要。

頦神經(jīng)損傷是TORTVA 中最易發(fā)生的并發(fā)癥之一，即術后出現(xiàn)暫時性下頜區(qū)感覺障礙，包括感覺減退、感覺缺失以及感覺異常。我們團隊在早期初步探索階段發(fā)生較多例暫時性下頜區(qū)麻木的并發(fā)癥，經(jīng)過反復臨床實踐，隨后將中線切口移至下唇系帶末端，外側切口移至兩側口角內側1 cm 處，有效地避免了頦神經(jīng)損傷引起的術后下頜區(qū)麻木，在后期開展的病例當中大大降低了該并發(fā)癥的發(fā)生。另外，在頦神經(jīng)支配區(qū)域充分注射腫脹液可使戳卡在穿刺時不必刺入太深傷及頦神經(jīng)，且下頜兩側切口應盡量靠前、靠外，靠近嘴唇、遠離牙齦，這樣就能盡量保證置入戳卡時穿刺器初始位置不會太深而指向頦神經(jīng)。同時，在操作過程中盡量多使用手腕動作，特別是在游離甲狀腺上極時，動作應仔細輕柔，避免過度撕扯牽拉兩側操作孔。

該技術開展初期我們采用的是舍棄第四臂的三孔法，為了彌補缺乏第四臂腋下孔的反牽引力優(yōu)勢，術中使用了“V”形拉鉤牽拉帶狀肌暴露術區(qū)，雖然能夠獲得較好的手術視野，但弊端是其構體前端是較為鋒利的尖頭，尚不熟練的助手在穿刺和牽拉顯露過程中存在損傷重要血管的可能，且需額外增加一名助手的人工成本。經(jīng)改良后，我們舍棄“V”形拉鉤，使用4-0 可吸收線（人工合成縫線/美國泰科/GL181）經(jīng)皮縫吊帶狀肌，同樣能夠較好地暴露手術視野，且由于針尖較細小，對肌肉組織損傷較少，頸部體表皮膚也不會殘留穿刺瘢痕。

本研究術后有2 例出現(xiàn)聲音嘶啞，分析原因可能是術中超聲刀等能量器械導致的熱損傷以及觸覺的零反饋所致的牽拉傷，導致RLN 受到干擾致術后一過性聲音嘶啞，術后囑患者避免長時間用嗓以及口服營養(yǎng)神經(jīng)藥物等方式可幫助RLN 快速恢復，該2 例患者癥狀于術后3 個月內順利恢復。目前，TORTVA 的患者大部分為年輕或特殊職業(yè)（歌手、教師、律師等）人群，對術后聲音功能的保護及生活質量要求較高，術中如何保護RLN 顯得尤為重要，根據(jù)2023 中國甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經(jīng)監(jiān)測指南［18］，TORTVA 術中使用神經(jīng)監(jiān)測技術作為神經(jīng)識別和保護的重要輔助工具是非常必要的，可以幫助術者實現(xiàn)在無助手協(xié)助的情況下完成神經(jīng)的實時監(jiān)測、點狀監(jiān)測及連續(xù)監(jiān)測，及時快速地識別、解剖神經(jīng)并有效定位神經(jīng)損傷點，從而全方位保護神經(jīng)。

我們的研究中盡管有1 例術中因出血導致的中轉開放，但這是在我們技術尚不完全熟練的初步探索時期，該例較為特殊的是患者在術前已明確頸側方區(qū)存在轉移，反復與患者溝通存在多種不同術式選擇后，其仍強烈要求該術式，故術中在已完成甲狀腺全切及雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃后嘗試繼續(xù)行頸側方淋巴結清掃，但最終由于視野暴露困難，損傷鎖骨下靜脈出現(xiàn)出血，且出血速度較快，故中轉開放手術。余99 例患者均未發(fā)生圍手術期出血的并發(fā)癥。我們分析，TORTVA 使用的超聲刀、馬里蘭等能量器械精準度更高，穩(wěn)定性更好，術者依靠術腔在鏡頭下的放大作用，能更加清晰地辨認血管與甲狀腺腺體及周圍組織的區(qū)別，顯著降低因人工操作誤差而致使的出血風險，并且在處理重要血管時往往采取階梯式凝閉的方法，增加止血的成功率。除此之外，我們使用的腫脹液中適量的腎上腺素，不僅具有收縮血管的作用，而且作用時間明顯長于手術時間，這在某種程度上可能也會明顯減少術中出血量。

中國指南與共識［甲狀腺癌診療規(guī)范（2018 年版）］指出［19］，對于≤4 cm 的PTC，建議行患側腺葉及峽部切除，對于部分有高危因素的患者，也可行甲狀腺全切。對于cN1a 患者，建議行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，對于cN0 如有高危因素的患者可考慮行中央?yún)^(qū)淋巴結清掃。手術范圍的不同意味著技術難度和并發(fā)癥發(fā)生率的差異，有術者認為對于TORTVA來說，這種差異會被進一步放大。我們發(fā)現(xiàn)，TORTVA 手術時間明顯較長，而全切加單側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的平均手術時間明顯多于單側腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，差異具有統(tǒng)計學意義，這是因為從建腔到機器人對接以及術中不定時更換機械臂器械都需花費相當一部分手術時間，全切的手術步驟會更多，但有經(jīng)驗的術者能夠在一定程度上降低手術時間的差異。我們同樣發(fā)現(xiàn)，單側腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的術后1 天甲狀旁腺素明顯高于全切加單側或雙側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，差異具有統(tǒng)計學意義。這說明全切更容易導致術后PG 功能減退，但這種風險同樣存在于開放手術［14］，因此如何在TORTVA 中降低甚至避免此并發(fā)癥是需要進一步思考及投入實踐的課題，目前我們正在初步探索吲哚菁綠熒光顯影技術在術中對PG正顯影的保護應用［20］，還有待未來進一步的驗證。

盡管有報道TORTVA 增加術后感染的風險，但在本研究中所有患者均未發(fā)生積液、積血以及感染等并發(fā)癥。本研究中有50 例（50%）患者術后未留置引流管。不放置引流的優(yōu)勢是可縮短手術時間，提升患者術后體驗，減少術后護理工作量，并可明顯縮短住院時間，加快術后快速康復，已得到相關文獻［21-22］證實。另外，我們發(fā)現(xiàn)一個非常有趣的現(xiàn)象，雖然經(jīng)口入路將常規(guī)I 類切口變?yōu)镮I 類切口，某種程度上可能增加術后感染的幾率，但在我們的術后觀察中發(fā)現(xiàn)，所有患者均未發(fā)生感染事件，分析可能與以下原因相關，一是術前與術后給予口服抗生素預防性抗感染，二是術前與術后充分保持口腔清潔，三是術中嚴格執(zhí)行無菌操作，這些措施都在一定程度上降低了感染風險。

我們的初步研究結果表明，對于PTG 患者來說，TORTVA 并沒有增加額外的嚴重手術并發(fā)癥，且與腔鏡或開放手術具有同樣的療效。但由于本研究為回顧性分析，手術方式的選擇是由外科醫(yī)生評估后再遵循患者的意愿而決定的，沒有實現(xiàn)隨機化分組，在評估中，這種選擇偏倚可能是一個混雜因素，導致存在有偏差的手術結果。本研究僅積累初步臨床經(jīng)驗，許多重要技術問題仍有待進一步探索，未來仍需大樣本、隨機對照、長期隨訪研究以及多中心研究，進一步評估TORTVA 的安全性和可行性，進一步規(guī)范其手術流程，制定臨床指南。

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