周 鈺 肖亞平 李秀娟

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，新疆 烏魯木齊 830011）

針灸學(xué)是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為理論指導(dǎo)、中醫(yī)診斷學(xué)為辨證指導(dǎo)，來(lái)研究人體經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺灸方法及辨證辨病相結(jié)合的一門(mén)中醫(yī)類(lèi)學(xué)科，其內(nèi)容包括經(jīng)絡(luò)、腧穴、刺法灸法、針灸治療、針灸經(jīng)典醫(yī)籍、實(shí)驗(yàn)針灸等［1］。針灸學(xué)最初專(zhuān)門(mén)為中醫(yī)專(zhuān)業(yè)、針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)生設(shè)立，西醫(yī)臨床學(xué)生并未涉及此學(xué)科。近年來(lái)，隨著國(guó)家及政府對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的重視程度上升，加上針灸被列為世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，獲得國(guó)際上的認(rèn)可，國(guó)家先后制定和出臺(tái)了多項(xiàng)政策和措施，以大力推進(jìn)中醫(yī)針灸發(fā)展。針灸學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，具有效、驗(yàn)、廉、便、無(wú)不良作用的優(yōu)勢(shì)，需要每位醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)、傳承及發(fā)揚(yáng)。在教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，針灸及針灸相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生能更好地掌握針灸知識(shí)，而西醫(yī)專(zhuān)業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)效果不盡如人意。首先，西醫(yī)專(zhuān)業(yè)覺(jué)得對(duì)自己來(lái)說(shuō)，針灸學(xué)并不屬于自己的專(zhuān)業(yè)學(xué)科，沒(méi)必要花費(fèi)時(shí)間去學(xué)；其次，他們覺(jué)得針灸學(xué)內(nèi)容較為抽象枯燥，花費(fèi)大量時(shí)間記憶，但收獲甚微；最后，教師基本以灌輸、記憶、強(qiáng)制的傳授方式為主，使他們處于教學(xué)被動(dòng)地位而不能成為學(xué)習(xí)過(guò)程中的決策者及主體，久而久之導(dǎo)致他們失去了學(xué)習(xí)的熱情，學(xué)習(xí)效果欠佳。針對(duì)上述現(xiàn)象，結(jié)合針灸學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科［2］，作者認(rèn)為教師必須轉(zhuǎn)變自己的教學(xué)方法，從教師一味地教、學(xué)生一味地死記硬背向加強(qiáng)臨床學(xué)生自主動(dòng)手能力為主的教、動(dòng)、學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，從單一的“教”逐漸轉(zhuǎn)移為“教-實(shí)踐-學(xué)”模式，即教師教授課本理論知識(shí)-臨床動(dòng)手實(shí)踐-回歸課本，學(xué)生溫故知新、自主學(xué)習(xí)。這樣既能實(shí)現(xiàn)學(xué)生從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”，再到“學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)”的轉(zhuǎn)變，又能實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐完美的結(jié)合，從而為以后中西醫(yī)共同參與診療打好基礎(chǔ)。

近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)普及化，人們獲取信息的渠道也越來(lái)越多，多數(shù)患者在就診前已通過(guò)網(wǎng)絡(luò)掌握了一定量的就醫(yī)信息及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致臨床實(shí)習(xí)生在進(jìn)行臨床操作時(shí)因未取得患者信任而出現(xiàn)被刁難、拒絕治療的情況，使學(xué)生動(dòng)手實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少，打擊了其實(shí)習(xí)積極性，影響了教學(xué)質(zhì)量。對(duì)此作者認(rèn)為應(yīng)從臨床實(shí)習(xí)前期、臨床實(shí)習(xí)期等方面加強(qiáng)針灸臨床帶教工作，以增強(qiáng)對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)，提高其學(xué)習(xí)效果。

1 確定針對(duì)性的教學(xué)方案

在針灸科臨床實(shí)習(xí)中，多數(shù)情況下應(yīng)用針灸思路治病，不同的疾病又對(duì)應(yīng)著的不同經(jīng)脈、穴位及組方。每一種疾病又都有著不同的臨床表現(xiàn)、不同的證型，不同的證型又有不同的配穴。針對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病，學(xué)生會(huì)感到迷茫與束手無(wú)策，那么教師應(yīng)在臨床實(shí)習(xí)前確定具有針對(duì)性的教學(xué)方案。

1.1 確定教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容是教學(xué)活動(dòng)實(shí)施的核心部分，是學(xué)生進(jìn)行臨床動(dòng)手實(shí)踐活動(dòng)的理論指導(dǎo)。在每次進(jìn)行動(dòng)手實(shí)踐前，教師應(yīng)制定具體的教學(xué)內(nèi)容，細(xì)化到學(xué)生每日需要掌握哪些內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)從逐一到全面、量變到質(zhì)變的目標(biāo)。例如按具體日期制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，在特定的日期學(xué)習(xí)某一種疾病內(nèi)容。學(xué)習(xí)一種疾病時(shí)，要制定具體的學(xué)習(xí)綱要，要求學(xué)生必須掌握某病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、所屬經(jīng)脈及辨證分型，以及不同證型的臨床表現(xiàn)、所取配穴及治療措施等，并了解與之相對(duì)應(yīng)的鑒別診斷，同時(shí)掌握所屬經(jīng)脈循行路線及本條經(jīng)脈上的腧穴。為了生動(dòng)記憶，可采取動(dòng)圖、針灸銅人模型及在自己身體上取穴等方式加強(qiáng)記憶。

如周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹：（1）要求學(xué)生通過(guò)翻閱課本、查閱文獻(xiàn)知識(shí)庫(kù)等針對(duì)性的學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)［3］。該病屬于中醫(yī)學(xué)“面癱病”范疇，以口眼歪斜為主要特點(diǎn)，突然出現(xiàn)一側(cè)面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，漏睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側(cè)，病側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目，耳后乳突疼痛，舌前2/3 味覺(jué)減退等為主要表現(xiàn)，一般與勞作過(guò)度、正氣不足、風(fēng)寒或風(fēng)熱乘虛而入等因素有關(guān)。病位在面部，與少陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)相關(guān)，其辨證分型有風(fēng)寒外襲、風(fēng)熱侵襲、氣血不足，不同證型臨床表現(xiàn)各異。風(fēng)寒外襲證見(jiàn)于發(fā)病初期，面部有受涼史，舌淡、苔薄白，脈浮緊；風(fēng)熱侵襲證見(jiàn)于發(fā)病初期，伴有發(fā)熱，咽痛，耳后乳突部疼痛，舌紅、苔薄黃，脈浮數(shù)；氣血不足證多見(jiàn)于恢復(fù)期或病程較長(zhǎng)的患者，兼見(jiàn)肢體困倦無(wú)力、面色淡白、頭暈等，舌淡、苔薄，脈細(xì)弱［4］。西醫(yī)方面可從該病的病因、表現(xiàn)、鑒別診斷、影像學(xué)方面學(xué)習(xí)，本病是以面部表情肌群運(yùn)動(dòng)功能障礙為主要特征，常見(jiàn)原因有病毒感染、耳源性疾病、自身免疫性反應(yīng)、腫瘤、神經(jīng)源性等，可與中樞性面神經(jīng)麻痹（病變位于面神經(jīng)核以上至大腦皮層之間的皮層延髓束，通常與腦血管病、顱內(nèi)腫瘤有關(guān)）相鑒別。周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹MRI 及CT 影像一般顯示無(wú)明顯病灶，中樞性面神經(jīng)麻痹影像顯示有原發(fā)病灶。（2）也可翻閱相關(guān)資料，了解流行病學(xué)特征，如該病任何年齡均可發(fā)?。?］。（3）治療方面，周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹目前以針灸療法效果顯著［6］，主穴有陽(yáng)白、四白、顴髎、頰車(chē)、地倉(cāng)、翳風(fēng)、牽正、太陽(yáng)、合谷，按各證型選穴。其配穴風(fēng)寒外襲配風(fēng)池、風(fēng)府；風(fēng)熱侵襲配外關(guān)、關(guān)沖；氣血不足配足三里、氣海；味覺(jué)減退配足三里等。周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹也可以配合閃罐、舌下放血、電針、溫針等治療。在學(xué)習(xí)期間，學(xué)生必須掌握該病所處的時(shí)期，選擇針刺深淺、角度、補(bǔ)瀉手法等，以免引起倒錯(cuò)。西醫(yī)治療以口服抗病毒藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥為主。（4）掌握周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹預(yù)后，與面神經(jīng)損傷程度密切相關(guān)，一般無(wú)菌性炎癥導(dǎo)致的周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹預(yù)后較好，病毒感染所致預(yù)后較差。除了專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)外，教師還要教會(huì)學(xué)生必要的臨床應(yīng)變能力，比如如何處理突發(fā)情況，如何進(jìn)行醫(yī)患溝通、避免醫(yī)患矛盾，這在學(xué)生走向崗位的過(guò)程中是很重要的一課，尤其是在醫(yī)患關(guān)系如此緊張的今天，掌握一定的醫(yī)患溝通技巧和能力相當(dāng)重要。

1.2 學(xué)生互換模擬臨床場(chǎng)景針灸是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，需要較強(qiáng)的實(shí)際操作能力，加之現(xiàn)代患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，因此在臨床實(shí)際操作前，有必要在學(xué)生之間進(jìn)行嚴(yán)格的醫(yī)患角色模擬訓(xùn)練，讓學(xué)生扮演臨床醫(yī)生，模擬遇到一位患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)怎樣進(jìn)行診治。例如模擬拔罐療法，學(xué)生應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照“望、聞、問(wèn)、切”四診合參及“十問(wèn)歌”仔細(xì)全面收集患者病情資料，完成書(shū)寫(xiě)病歷、評(píng)估病情、給予治療方案、介紹治療方法、征求患者同意、動(dòng)手操作、交代治療后注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的意外情況等一系列診治流程。模擬結(jié)束后，教師應(yīng)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)正確的應(yīng)予以表?yè)P(yáng)，對(duì)錯(cuò)誤或不規(guī)范之處應(yīng)予以指正。讓學(xué)生彼此互換醫(yī)患模擬身份，多次進(jìn)行訓(xùn)練，以更好地為進(jìn)入臨床實(shí)踐打好基礎(chǔ)。

2 心理疏導(dǎo) 積極引導(dǎo)

針灸臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是理論聯(lián)系實(shí)際的橋梁。針灸是一種特殊的治療方法，醫(yī)生有危險(xiǎn)性，患者有恐懼心理，而臨床學(xué)生在初次接觸臨床實(shí)習(xí)時(shí)，也有很大的恐懼心理，所以，臨床帶教中，不能忽視對(duì)學(xué)生的心理安撫疏導(dǎo)。首先，教師要使學(xué)生認(rèn)識(shí)到作為一名醫(yī)生的職責(zé)與使命，要有繼承與發(fā)揚(yáng)針灸醫(yī)學(xué)的強(qiáng)烈愿望，讓學(xué)生感受到臨床實(shí)踐中針灸神奇的療效，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)學(xué)生完成角色的轉(zhuǎn)化并以醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)衡量自己。其次，要向?qū)W生介紹近年來(lái)國(guó)際研究中醫(yī)針灸熱的情況，許多國(guó)家相繼在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)針灸課，所以作為中國(guó)醫(yī)學(xué)生，學(xué)好針灸是理所應(yīng)當(dāng)、大勢(shì)所趨。最后，可通過(guò)講解針灸臨床實(shí)例，使學(xué)生真正了解針灸可靠的療效，堅(jiān)定臨床學(xué)生學(xué)好針灸的信念。

3 嚴(yán)格臨床動(dòng)手實(shí)踐

實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的惟一標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐是檢驗(yàn)知識(shí)的主要方法，也是一名醫(yī)學(xué)生走向崗位的成長(zhǎng)階段。學(xué)生只有將所學(xué)的中醫(yī)理論知識(shí)運(yùn)用到針灸臨床實(shí)踐中，才能更好地以理論指導(dǎo)實(shí)踐，以實(shí)踐檢驗(yàn)理論。針對(duì)西醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生，教師在臨床帶教過(guò)程中要制定更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)與要求。首先從針灸起針開(kāi)始，起針是最基本的操作，也是練動(dòng)手能力的起始一步。教師要幫助學(xué)生掌握起針要領(lǐng)及注意事項(xiàng)。比如學(xué)生起針時(shí)需一手抓住針柄，一手持棉簽按壓皮膚，目的是減少皮膚因針牽拉出現(xiàn)的疼痛。遇到滯針時(shí)，不可強(qiáng)行起針，應(yīng)用手輕拍穴位周?chē)つw，待痙攣的肌肉放松后，再將針取出。取針時(shí)讓學(xué)生辨別患者的虛實(shí)證候，若是虛證，針取出時(shí)應(yīng)急按針孔；若是實(shí)證，針取出時(shí)不按針孔。再如耳尖放血療法，動(dòng)手操作前要充分按揉耳朵，使其充血發(fā)紅后，再進(jìn)行快速針刺，點(diǎn)刺出血后將血擠壓流出，使邪氣更好地排出。學(xué)生采用針灸治療疾病時(shí)，要根據(jù)病情之虛實(shí)、寒熱采取相應(yīng)補(bǔ)瀉手法，如胃痛實(shí)證，使用輕插重提瀉法；胃痛虛證，使用重插輕提補(bǔ)法。從進(jìn)行起針、放血、拔罐的簡(jiǎn)單操作，逐步到動(dòng)手進(jìn)行走罐、艾灸、電針、溫針等復(fù)雜操作，不僅鍛煉和培養(yǎng)了學(xué)生的動(dòng)手能力，而且激發(fā)了他們學(xué)習(xí)更多針灸操作的興趣。本科生實(shí)習(xí)結(jié)束，要求他們要完全掌握常見(jiàn)病及多發(fā)病的診治，除此之外，還要求他們對(duì)穴位埋線、小針刀、銀質(zhì)針等操作技術(shù)有一定的印象，一定程度上為其以后的臨床工作開(kāi)闊了思路。

4 回歸課本 溫故知新

臨床過(guò)程中，很多學(xué)生常走入一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為針灸辨證可以忽略，不需辨具體證型，只需辨病辨經(jīng)，取穴時(shí)“哪痛治哪”。其實(shí)針灸應(yīng)嚴(yán)格辨證，勿犯虛實(shí)、寒熱、真假之錯(cuò)誤，導(dǎo)致病情加重。如便秘，分虛證、實(shí)證2種，其中實(shí)證有熱秘、氣秘、冷秘，虛證有氣虛秘、血虛秘［4］，在主穴基礎(chǔ)上，應(yīng)辨證加以配穴才能收到更好的療效，如熱秘配合谷、內(nèi)庭，加強(qiáng)瀉熱通便之功；氣虛秘配脾俞、氣海，加強(qiáng)益氣通便之功。臨床帶教過(guò)程中，不乏學(xué)生解剖知識(shí)掌握欠缺，導(dǎo)致取穴偏頗。穴位是人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣輸注于體表的部位，是針灸治療疾病的刺激點(diǎn)與反應(yīng)點(diǎn)，疾病的療效好壞及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，跟穴位定取準(zhǔn)確程度密切相關(guān)。在臨床動(dòng)手實(shí)踐后，學(xué)生意識(shí)到自身理論知識(shí)的短板，帶著臨床中遇到的問(wèn)題回歸課本，溫習(xí)所涉及的各學(xué)科內(nèi)容，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮了主觀能動(dòng)性，使得學(xué)習(xí)效率更高，也更容易將知識(shí)深刻到腦海，把書(shū)本上的知識(shí)變成真正屬于自己的本領(lǐng)。

5 學(xué)考共進(jìn) 從嚴(yán)要求

考試是檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果的一種有效且重要的方法，是促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要措施。目前臨床實(shí)習(xí)生只在出科時(shí)參加考試，且多數(shù)流于形式，造成學(xué)生誤認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)不重要，認(rèn)為反正考試都會(huì)及格，沒(méi)必要那么刻苦，導(dǎo)致其在實(shí)習(xí)過(guò)程中不認(rèn)真。長(zhǎng)此以往，將不利于實(shí)習(xí)生針灸臨床教學(xué)的開(kāi)展。因此不僅要重視實(shí)習(xí)期考試，且應(yīng)增加考試次數(shù)，實(shí)習(xí)中期、實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)均應(yīng)進(jìn)行考試。實(shí)習(xí)中期選擇以動(dòng)手為主的實(shí)際操作考試，如進(jìn)針、拔罐、放血、艾灸等；實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)應(yīng)以臨床一整套流程進(jìn)行考試，如從接診到治療結(jié)束，包括病史詢問(wèn)、病歷書(shū)寫(xiě)、辨病辨證、治療方案、選經(jīng)選穴、動(dòng)手操作等。考試過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守考試規(guī)則，嚴(yán)格評(píng)卷，保證考試成績(jī)真實(shí)。此考核方式，既可增強(qiáng)學(xué)生的動(dòng)手能力，又可提高學(xué)生主觀能動(dòng)性，為學(xué)生將來(lái)更好地服務(wù)于臨床奠定良好的基礎(chǔ)。

6 結(jié)語(yǔ)

臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從教室走向崗位的重要階段，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生形成臨床思維的第一步，是提高教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)效率的關(guān)鍵點(diǎn)。對(duì)西醫(yī)臨床學(xué)生來(lái)說(shuō)，采用“教-實(shí)踐-學(xué)”學(xué)習(xí)模式尤為重要。通過(guò)此模式進(jìn)行臨床帶教，不僅提高了學(xué)生的動(dòng)手能力，還通過(guò)動(dòng)手實(shí)踐增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)知識(shí)的興趣，使其學(xué)習(xí)從被動(dòng)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)，對(duì)針灸教學(xué)改革具有一定的參考價(jià)值。