陳慧嫻 丘余良

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎病科，福建 福州 350004）

狼瘡性腎炎（Lupus nephritis，LN），是我國(guó)最常見(jiàn)的繼發(fā)性免疫性腎小球疾病，由系統(tǒng)性紅斑狼瘡累及腎臟所致，免疫失衡引發(fā)體內(nèi)循環(huán)或原位免疫復(fù)合物沉積于腎臟，致使腎臟組織損傷［1］。西醫(yī)方面主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，根據(jù)不同病理類型以及患者的臨床表現(xiàn)決定用藥方案。中醫(yī)認(rèn)為，該病主要病機(jī)為陰陽(yáng)失衡、熱毒內(nèi)生或臟腑虛損，使用中藥、針灸等方法，調(diào)陰陽(yáng)、清熱毒、化水濕、祛瘀血、補(bǔ)益臟腑，配合使用西藥，調(diào)節(jié)免疫，控制相關(guān)癥狀，延緩疾病進(jìn)展。

丘余良主任醫(yī)師為福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，從事臨床、科研、教學(xué)27年，擔(dān)任福建閩山中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，為第五批全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治慢性腎臟疾病，尤其對(duì)狼瘡性腎炎的治療有獨(dú)到見(jiàn)解，臨床遵循“以平為期”的指導(dǎo)思想，祛邪扶正、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)平衡，收效良好。筆者有幸跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 中西醫(yī)對(duì)狼瘡性腎炎的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)方面系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)發(fā)生免疫失調(diào)和炎癥反應(yīng)［2］，使免疫復(fù)合物沉積于腎臟；同時(shí)機(jī)體對(duì)致病性免疫復(fù)合物的清除能力減弱［3］，導(dǎo)致了腎臟損害，是為狼瘡性腎炎。根據(jù)目前的研究，體內(nèi)外各種因素對(duì)狼瘡性腎炎的發(fā)生與發(fā)展都可能存在影響，體內(nèi)的多種信號(hào)通路、蛋白、炎癥因子等與狼瘡性腎炎發(fā)病有關(guān)。作為一種繼發(fā)性免疫性腎小球疾病，狼瘡性腎炎的治療一般分為誘導(dǎo)緩解和維持治療，多選用激素及免疫抑制劑［4］。在誘導(dǎo)治療或者沖擊治療時(shí)，常使用大劑量激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物，甚至聯(lián)合生物制劑，這可能給患者帶來(lái)較大不良反應(yīng)。而維持治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

盡管藥物會(huì)帶來(lái)不良反應(yīng)，但是有效、足夠時(shí)間的治療是十分必要的。如此才能達(dá)到“預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)”“防止和控制疾病所致的器官損害”“實(shí)現(xiàn)病情長(zhǎng)期持續(xù)緩解”［5］的目標(biāo)。

1.2 中醫(yī)方面狼瘡性腎炎根據(jù)臨床癥狀，歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“尿濁”“腰痛”等范疇?；颊叻A賦不足、正氣虧虛，易被邪氣侵犯，濕毒、熱毒作祟，毒邪瘀積，熱毒熾盛，體內(nèi)陽(yáng)盛于陰，毒邪灼傷腎臟；腎虛則固攝失常，導(dǎo)致精微物質(zhì)外泄，出現(xiàn)蛋白尿，而精微物質(zhì)的損傷造成體內(nèi)正氣進(jìn)一步匱乏，使陰陽(yáng)失衡更加嚴(yán)重。后期陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣受損，脾陽(yáng)虧虛運(yùn)化功能失常，或腎陽(yáng)虧虛開(kāi)闔氣化失職，均可致水濕陰邪泛溢肌膚，發(fā)為水腫。若陰陽(yáng)失調(diào)日久，臟腑功能紊亂，疾病纏綿不愈，進(jìn)而陰陽(yáng)衰竭，發(fā)展為腎衰。因此，中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)失衡是狼瘡性腎炎病變的主要機(jī)制。

2 以平為期理論的應(yīng)用

《素問(wèn)·至真要大論》中所述：“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，這是中醫(yī)治療的總理念，有重要的指導(dǎo)作用。無(wú)論是何種方法，都只有輔助人體達(dá)到陰陽(yáng)平衡，才能使疾病康復(fù)。丘余良主任醫(yī)師認(rèn)為，狼瘡性腎炎的發(fā)病是體內(nèi)陰陽(yáng)失衡的集中體現(xiàn)，在治療上無(wú)論中醫(yī)、西醫(yī)都要重視“以平為期”。

對(duì)狼瘡性腎炎的治療，中醫(yī)的目的在于盡可能地將體內(nèi)的陰陽(yáng)狀態(tài)向平衡協(xié)調(diào)的方向調(diào)整，防止進(jìn)一步的陰陽(yáng)失衡，加重臟腑的損傷，造成疾病進(jìn)展，最終陰陽(yáng)皆衰。通過(guò)祛邪、補(bǔ)虛、調(diào)和療法，祛除致病的濕熱、瘀毒，以求體內(nèi)氣機(jī)順暢，干擾內(nèi)環(huán)境的病邪減少，氣血運(yùn)行平和，周身得以滋養(yǎng)。調(diào)理陰陽(yáng)，使脾陽(yáng)振奮，則水液得以運(yùn)化；使腎之開(kāi)闔功能正常，則水液得以氣化、通利，故水腫癥狀得以減輕。久病多虛，肝腎同源，針對(duì)狼瘡性腎炎后期腎病及肝、肝腎虧損的患者，還需補(bǔ)益肝腎、振奮臟腑，以減緩疾病進(jìn)展。對(duì)于先天稟賦不足的患者，調(diào)補(bǔ)脾腎可增強(qiáng)其抵抗病邪之能力，減少繼受邪犯的風(fēng)險(xiǎn)。

以“以平為期”作為狼瘡性腎炎的治療指導(dǎo)，并非一味追求陰陽(yáng)的絕對(duì)平衡。治療過(guò)程應(yīng)做到和當(dāng)前疾病因素影響下的身體狀態(tài)相適宜，需既能夠減輕病癥，又能被患者承受。對(duì)于癥狀較重、疾病纏綿之患者，難以實(shí)現(xiàn)陰陽(yáng)調(diào)至完全平衡；且急于求成，大力祛邪補(bǔ)益，強(qiáng)硬為之，反而打破人體在受邪環(huán)境下形成的新平衡，造成更多傷損；應(yīng)該徐徐圖之，通過(guò)治療調(diào)理，助力體內(nèi)正氣自主恢復(fù)，創(chuàng)造疾病下的新平衡。治療過(guò)后，患者體內(nèi)邪氣減少，正氣逐漸恢復(fù)，就可以在此平衡的基礎(chǔ)上，追求更高層次，即陰陽(yáng)更為協(xié)調(diào)的平衡［6］。丘余良主任醫(yī)師還指出，應(yīng)明辨病邪之所在，臟腑功能失職之機(jī)制，癥狀之輕、重，明確致不平衡之因素，找到調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的關(guān)鍵之處施治，才能減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

“以平為期”在西醫(yī)治療方面也有重要的指導(dǎo)意義。激素等藥物用藥量越大、用藥時(shí)間越長(zhǎng)，則不良作用越大。但給藥量不夠、治療時(shí)間不足，又不能控制病情繼續(xù)發(fā)展演變。所以治療上的“以平為期”一方面要做到用藥充分到位、療程足夠，以遏制系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)腎臟和其他臟器的傷害，阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展。在遏制疾病的基礎(chǔ)上，通過(guò)治療以及人體的自我恢復(fù)能力，逐漸使人體狀態(tài)走向平和。另一方面，用藥不能過(guò)度，以免不良作用以及并發(fā)癥給人體帶來(lái)其他損傷，這一點(diǎn)在各個(gè)指南中均有體現(xiàn)。需要醫(yī)生把控藥物劑量及用藥方案，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。不同患者的病情、基礎(chǔ)病不同，其平衡不能通過(guò)相同的用藥方案達(dá)到，所以要因人制宜、以平為期，在抑制免疫帶來(lái)的傷害的基礎(chǔ)上，不過(guò)度抑制免疫，讓促進(jìn)免疫和抑制免疫的因素平衡穩(wěn)定，發(fā)揮免疫系統(tǒng)原有的正面作用。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，49 歲。2021 年8 月2 日初診。雙下肢浮腫伴泡沫尿2 周，發(fā)現(xiàn)“高血壓病”1 周。患者2 周前起無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫伴尿中泡沫增多，脫發(fā)；無(wú)肉眼血尿，無(wú)顏面紅斑、光過(guò)敏、口腔潰瘍。近1 周頭暈，偶有胸悶、心慌。入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查體，血壓（BP）最高達(dá)155/99 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），輔助檢查示：24 h 尿蛋白：微量蛋白1.5 g。抗核抗體17 項(xiàng)：雙鏈DNA陽(yáng)性（++），核小體陽(yáng)性（++），組蛋白弱陽(yáng)性（+），SmD1陽(yáng)性（++），抗核糖體P 蛋白抗體-PO（Rib-PO）陽(yáng)性（++），著絲點(diǎn)B 可疑（±），抗U1 小核糖核蛋白抗體（U1-snRNP）陽(yáng)性（++），抗線粒體抗體Ⅱ型（AMA-M2）可疑（±），余陰性。補(bǔ)體C3（C3）0.22 g/L，補(bǔ)體C4（C4）＜0.08 g/L。免疫球蛋白輕鏈κ4.52 g/L，免疫球蛋白輕鏈λ2.23 g/L。診斷“狼瘡性腎炎”，經(jīng)口服甲潑尼龍治療（具體用量、療程不詳）及雷米普利降血壓后，浮腫減輕，血壓平穩(wěn)。今轉(zhuǎn)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院進(jìn)一步治療?；颊呷朐簳r(shí)精神尚可，面色無(wú)華，疲乏、四肢沉重?zé)o力、偶有頭暈，胸悶，少量脫發(fā)，口苦，口干欲飲，納可，寐欠安，腰膝酸軟，泡沫尿，大便軟，雙下肢輕度凹陷性浮腫，舌質(zhì)淡，邊有齒痕、瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)。入院后，BP：130/80 mm Hg。查尿常規(guī)：尿蛋白：微量；隱血：++；尿白細(xì)胞：+，余正常。24 h 尿蛋白：1.075 g；生化檢查示：鉀：2.73 mmol/L，白蛋白：23.6 g/L，肌酐：86.0 μmol/L。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫病，證屬脾腎虧虛兼血瘀。治法：補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)血活血。方予四君子湯合六味地黃丸加減：黨參10 g，茯苓12 g，益母草15 g，白術(shù)10 g，山萸肉10 g，熟地黃10 g，牡丹皮10 g，芡實(shí)10 g，金櫻子肉10 g，甘草3 g，當(dāng)歸10 g，澤蘭9 g。共14 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，分2 次服，每次服150 mL。甲潑尼龍片（天津金耀藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020224，規(guī)格：4 mg）40 mg，每日1 次，早餐后口服，共14 d。藥后患者浮腫較前減輕，但仍夜寐不安，舌質(zhì)淡，邊有齒痕、瘀斑，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證兼有肝郁氣滯。故予上方去益母草、牡丹皮、芡實(shí)、金櫻子肉、澤蘭，加佩蘭10 g，厚樸9 g，豆蔻6 g，首烏藤9 g，合歡皮9 g 以行氣健脾祛濕、寧心解郁安神；服用3 劑，服法同前。西醫(yī)繼續(xù)予甲潑尼龍片40 mg，服法同前，3 d。期間腎臟穿刺活檢病理報(bào)告示：結(jié)合臨床、光鏡、免疫熒光及電鏡檢查，符合狼瘡性腎炎，Ⅳ型。參考改量的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）半定量評(píng)分：活動(dòng)指數(shù)（AI）：11（11/24）分，慢性指數(shù)（CI）：3（3/12）分。根據(jù)病理結(jié)果，于本次住院期間使用1 次注射用環(huán)磷酰胺（Baxter Oncology GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160467，規(guī)格：0.2 g）0.6 g，靜脈滴注。共住院治療18 d?；颊呤秤黾樱岱αΑ⒚摪l(fā)改善，下肢水腫基本消退。復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白：+，隱血：++，紅細(xì)胞：8.3 個(gè)/HP；生化指標(biāo)示：白蛋白：26.8 g/L，血鉀、肌酐正常，好轉(zhuǎn)出院。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用甲潑尼龍40 mg，服法同前，共34 d。出院帶上方中藥7 劑，服法同前。7 劑服完后停服。

9 月22 日為再次行環(huán)磷酰胺沖擊治療2 次，入院?；颊呷朐? 周前半夜食冷飲后反復(fù)咳嗽，雙下肢浮腫；入院3 d 前顏面紅斑，仍伴泡沫尿，腰酸乏力，手足心熱，舌絳紫、苔薄黃，脈弦數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：++，隱血：+++，紅細(xì)胞：43.7 個(gè)/HP；生化檢查：鉀：2.26 mol/L，白蛋白：21.4 g/L，24 h 尿蛋白：2.752 g，肌酐正常。中醫(yī)辨證屬脾腎虧虛、陰虛火旺，治以補(bǔ)脾固腎、清熱降火。方予四君子湯合知柏地黃丸加減，黨參10 g，茯苓12 g，知母10 g，白術(shù)10 g，赤芍10 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，芡實(shí)10 g，金櫻子肉10 g，甘草3 g，黃柏9 g，車前草15 g，玉米須15 g，炒梔子10 g。共10 劑，服法同前。西藥繼續(xù)予甲潑尼龍片40 mg，每日1 次，10 d。并聯(lián)合1 次環(huán)磷酰胺0.6 g，每日1 次，靜脈滴注以抑制免疫。共住院10 d，患者浮腫較入院時(shí)明顯消退，顏面紅斑消退，腰酸乏力、手足心熱癥狀減輕，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)++，隱血+++，紅細(xì)胞：51.9 個(gè)/HP，白細(xì)胞：8.4 個(gè)/HP；生化檢查示：白蛋白：28.1 g/L，血鉀恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院。出院帶上方中藥7 劑，服法同前。出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用甲潑尼龍片40 mg，服法同前。出院9 d后前往門診復(fù)診，遵醫(yī)囑減量甲潑尼龍片至36 mg，服法同前。續(xù)服用20 d后門診復(fù)診，遵醫(yī)囑減量甲潑尼龍片至32 mg，服法同前，并辦理第3次入院。

11 月3 日第3 次入院，患者雙下肢無(wú)浮腫，無(wú)腰酸乏力，納可，寐欠安，泡沫尿，大便正常，舌質(zhì)紫、苔薄黃，脈弦數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：微量，隱血：+++，紅細(xì)胞：6.4 個(gè)/HP；生化檢查：白蛋白：30.7 g/L，24 h尿蛋白：0.489 g。中醫(yī)辨證：脾腎虧虛、虛熱內(nèi)生。中藥予前方去玉米須、炒梔子，共4 劑，服法同前。西藥予甲潑尼龍片32 mg，服法同前，4 d。聯(lián)合1 次環(huán)磷酰胺0.6 g，靜脈滴注。住院4 d，治療結(jié)束后出院，患者無(wú)訴特殊不適。出院帶上方中藥7 劑，服法同前。出院后繼續(xù)服甲潑尼龍片32 mg，服法同前。25 d 后門診復(fù)診，遵醫(yī)囑減量甲潑尼龍片至28 mg，服法同前。

目前患者甲潑尼龍減量至16 mg，每日1次，早餐后口服，維持。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：微量，隱血+++，紅細(xì)胞19.9 個(gè)/HP；生化檢查：白蛋白：32.9 g/L，24 h 尿蛋白定量：0.324 g。血鉀、肌酐正常。病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期隨訪及中西醫(yī)結(jié)合調(diào)理治療。

按語(yǔ)：狼瘡性腎炎，中醫(yī)辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，病性為虛實(shí)夾雜，治療以祛邪扶正為原則，注重“以平為期”。本案患者雙下肢浮腫半年，故按中醫(yī)“水腫”論治。患者中年女性，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)相關(guān)癥狀，考慮先天稟賦不足，脾、腎虧虛。脾虛運(yùn)化失職，腎虛開(kāi)闔失司，水液代謝障礙，發(fā)為水腫。腎虛不固則精微外泄而見(jiàn)泡沫尿；濕郁化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，故口苦、口干喜飲；濕熱之邪瘀阻，氣血運(yùn)行不暢，故舌有瘀斑。舌質(zhì)淡、脈細(xì)，皆為脾腎不足之象，四診合參為脾腎虧虛兼血瘀證，治以補(bǔ)益脾腎、固精、活血化瘀。故方選四君子湯合六味地黃丸加減。方中黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，旨在恢復(fù)脾胃運(yùn)化之力，消減水腫；熟地黃滋補(bǔ)腎陰，金櫻子肉固精以減少蛋白尿，益母草、當(dāng)歸、澤蘭、牡丹皮養(yǎng)血活血，減輕瘀滯。第2、3 次住院從脈、癥、舌象看，患者水濕減輕，但有陰虛火旺之證，中醫(yī)治以祛濕熱、通瘀滯、益脾腎、滋陰降火，以調(diào)陰陽(yáng)之平衡。方選用四君子湯合知柏地黃丸。西醫(yī)治療方面，因患者病情反復(fù)，甲潑尼龍于使用10 周時(shí)患者癥狀緩解后，開(kāi)始減量。后期患者24 h 尿蛋白定量下降、白蛋白上升、肌酐正常，繼續(xù)逐步減量甲潑尼龍片，并定期使用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺。經(jīng)過(guò)3 個(gè)月余的中西醫(yī)結(jié)合治療，在第3 次住院結(jié)束后，患者臨床癥狀基本控制，尿蛋白、尿紅細(xì)胞較前大幅度減少，白蛋白回升，表明治療有效，疾病得到控制；體現(xiàn)了用藥足量、足療程對(duì)重建人體平和狀態(tài)的重要性。并且服用激素2個(gè)月后注意及時(shí)減量，以避免治療過(guò)度，產(chǎn)生新的失衡。

4 討論

丘余良主任醫(yī)師認(rèn)為，狼瘡性腎炎的中醫(yī)治療，早期應(yīng)注意祛邪，通過(guò)祛除致病的濕熱、瘀毒，減少病邪對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的干擾，以使體內(nèi)氣血運(yùn)行平和、臟腑得以滋養(yǎng)、正氣漸獲匡扶；后期注重補(bǔ)虛，修復(fù)臟腑機(jī)能，鼓舞正氣，以防邪侵，所謂“正氣存內(nèi)、邪不可干”。由此可見(jiàn)，辨證施治、“以平為期”在治療中的重要指導(dǎo)意義。