李世琪

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科，福建 福州 350003）

呃逆，是由于膈肌不自主地陣發(fā)性痙攣收縮，氣流突然流向肺內(nèi)，聲門突然關(guān)閉，聲帶震動(dòng)所發(fā)出的短促響亮聲音。本病大多輕微而自愈，但如果呃逆頻繁發(fā)作，癥狀頑固，持續(xù)時(shí)間＞48 h 者，稱為頑固性呃逆［1］。頑固性呃逆雖不直接致命，但呃逆頻作，可能嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食及睡眠，導(dǎo)致其缺乏營(yíng)養(yǎng)、睡眠不足、精神萎靡不振、身體狀況差等。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)，幫助患者緩解不適、提高生活質(zhì)量。關(guān)于本病，目前西醫(yī)主要分為以下4 類［2］：中樞性、外周反射性、精神性和代謝障礙性。中樞性呃逆即為顱內(nèi)病變，如腦血管疾病、腦腫瘤和腦水腫等波及延髓，導(dǎo)致頻繁呃逆。外周反射性呃逆常見于胃腸道、腹膜、胸膜和膈等部位發(fā)生病變，刺激迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)而致起病。代謝障礙性呃逆多由電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致。精神性呃逆常見于癔病患者，多由精神刺激或不良暗示引起。中醫(yī)方面［2，3］，呃逆病名來自《景岳全書》，古文獻(xiàn)稱之為“噦”，又稱“噦逆”，如《素問·宣明五氣》中云“胃為氣逆，為噦”；《靈樞·口問》曰：“谷入于胃，胃氣上注于肺……故為噦”，考慮胃氣上逆，膈間氣機(jī)不利，胃氣上逆動(dòng)膈為基本病機(jī)；后世醫(yī)家經(jīng)過發(fā)展創(chuàng)新，將其病因病機(jī)總結(jié)為：飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、正氣虛弱等，認(rèn)為其病位在胃膈，與肺肝腎關(guān)系密切，基本治則為和胃理氣、降逆止呃。同時(shí)，不僅是中藥內(nèi)服，中醫(yī)針灸、吳茱萸穴位貼敷［4-6］等外治法亦在該病的治療中發(fā)揮重要的作用。作者在臨床中觀察到巴氯芬聯(lián)合中醫(yī)療法用于較為嚴(yán)重的頑固性呃逆患者效果令人滿意，將資料整理后，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者中年女性，于2023 年2 月2 日入院。主訴：間斷呃逆1 年余，加重伴入睡困難8 d?，F(xiàn)病史：入院前1年余無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呃逆，間斷發(fā)作，伴噯氣，偶有反酸、腹脹，無(wú)腹痛，與情緒變化無(wú)關(guān)，無(wú)惡心、欲嘔、涎多，無(wú)畏寒、發(fā)熱，自服藥物（具體不詳）可緩解，但仍反復(fù)。1 個(gè)月前上述癥狀仍間斷發(fā)作，并出現(xiàn)中上腹部陣發(fā)性悶脹痛，餐后加劇，于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院脾胃科門診就診，藥物予“艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊、瑞巴派特片、胃樂寧、鋁碳酸鎂咀嚼片”等，癥狀無(wú)明顯改善。8 d 前呃逆及上腹部陣發(fā)性悶脹痛加重，噯氣頻次較前增多，伴入睡困難、睡后易醒，疲乏，夜間偶有嘔吐胃酸或少量胃內(nèi)容物，吐后覺舒，口服酒石酸唑吡坦片睡眠情況未明顯改善。辰下：呃逆時(shí)作，中上腹悶脹痛，右側(cè)胸部隱痛，疲乏，口苦，無(wú)口干，納減，寐差，小便調(diào)，大便偏干。既往：有“缺鐵性貧血”“氣胸”等病史。查體：神志清楚，舌淡暗、苔薄黃膩，脈細(xì)弦，貧血面容，面色蒼白，瞼結(jié)膜蒼白，腹部外形平坦，無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音稍減弱等。入院考慮：（1）呃逆（原因待查）；（2）睡眠障礙等。理化檢查：入院前：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院2022年6月20日胃鏡：慢性非萎縮性胃炎。入院后：2023 年2 月2 日血常規(guī)+C 反應(yīng)蛋白（CRP）：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）：3.46×1012/L↓，血紅蛋白（HGB）：87 g/L↓，紅細(xì)胞比容（HCT）：27.1%↓，平均紅細(xì)胞體積（MCV）：78.3 fL↓，紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）：25.1 pg↓，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）：19.6%↑，CRP：＜0.02 mg/L。2023 年2 月2 日彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間（PT）+活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）+凝血酶時(shí)間（TT）+纖維蛋白原（FIB），D-二聚體（DD）+纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）：PT：13.7 s，APTT：38.2 s，TT：16.1 s，F(xiàn)IB：1.99 g/L↓，DD：0.33 mg/L，F(xiàn)DP：0.7 μg/mL。2023年2月2日生化全套：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）：6 U/L↓，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）：6 U/L↓，空腹血糖（GLU）：8.57 mmol/L↑，血鉀（K）：3.14 mmol/L↓。2023 年2 月3 日游離三碘甲腺原氨酸（FT3）+游離甲狀腺素（FT4）+超敏促甲狀腺素（sTSH）：正常。腫瘤標(biāo)志物（女性）：正常。2023 年2 月3 日腫瘤標(biāo)志物（女性）（EB 病毒）：原發(fā)性EB 病毒（EBV）-糖類抗原（CA）-免疫球蛋白A（IgA）：臨界/0.83s/co，余正常。2023 年2 月8 日腦干及延髓區(qū)MRI 平掃+增強(qiáng)掃描示：腦干及延髓平掃+增強(qiáng)未見明顯異常，請(qǐng)結(jié)合臨床。胸部CT 提示：右側(cè)少量氣胸。高場(chǎng)強(qiáng)上腹部MRI平掃示：肝S7 富水小結(jié)節(jié)，考慮良性肝囊腫或小血管瘤。

2 治療方案

2.1 西醫(yī)治療入院前期予艾司奧美拉唑制酸，鋁碳酸鎂咀嚼片保護(hù)胃黏膜，異丙嗪鎮(zhèn)靜止嘔、助眠，適當(dāng)補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持及中藥等處理，但無(wú)明顯改善，呃逆較頻，嚴(yán)重影響進(jìn)食及睡眠，食納極差，夜間難以入眠、煩躁等，以致精神萎靡?？紤]患者諸多不適主要在于呃逆頻繁發(fā)作，已予抑酸保胃、鎮(zhèn)靜止吐等處理，并無(wú)明顯改善，不排除與膈神經(jīng)痙攣相關(guān)，遂予加用巴氯芬片緩解膈肌痙攣，經(jīng)調(diào)整思路及用藥后，癥狀逐漸有所改善，加之結(jié)合患者既往胃鏡及入院高場(chǎng)強(qiáng)上腹部MRI 增強(qiáng)檢查，目前無(wú)胃腔及肝膽胰腺器質(zhì)性病變引起呃逆證據(jù)，繼續(xù)予巴氯芬片緩解膈肌痙攣止呃，間斷予甲氧氯普胺、異丙嗪對(duì)癥處理、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、鎮(zhèn)靜助眠、補(bǔ)充造血原料改善貧血、補(bǔ)充電解質(zhì)及適當(dāng)補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等處理；同時(shí)，在平時(shí)的溝通病情過程中，囑患者注意調(diào)節(jié)情志、盡量保持心情舒暢。

2.2 中醫(yī)療法中醫(yī)根據(jù)病情變化適時(shí)辨證施治，經(jīng)四診合參，主要考慮證屬氣血兩虛、肝胃不和，兼有濕熱夾瘀，主要治以補(bǔ)益氣血、理氣和胃降逆，兼清熱化濕散瘀。取四君、左金等方藥加減化裁，同時(shí)，根據(jù)癥狀變化，進(jìn)行靈活加減，并配合針刺（足三里、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、太沖、三陰交）、雷火灸及吳茱萸穴位貼敷等中醫(yī)外治療法。

3 討論

該病例符合頑固性呃逆的診斷，常規(guī)的抑酸保胃、止嘔等處理未見明顯改善，呃逆頻作，嚴(yán)重影響飲食及睡眠，納差，甚至多日未寐，精神狀態(tài)差，后調(diào)整治療思路，考慮患者諸多不適皆由呃逆所致，包括進(jìn)食少、睡眠困難等，故應(yīng)著重治療其呃逆，如若能改善，則其他不適應(yīng)癥狀亦可獲得改善。在西藥方面，加用巴氯芬，并配合鎮(zhèn)靜及促動(dòng)力類藥物處理；隨著呃逆的改善，進(jìn)食及睡眠情況也有明顯好轉(zhuǎn)，病情得以緩解。關(guān)于本病的治療，西藥主要是質(zhì)子泵抑制劑、巴氯芬、甲氧氯普胺、加巴噴丁、氯丙嗪等，其他還包括某些抗驚厥藥、抗抑郁藥、中樞興奮劑，以及抗心律失常藥等［7］。本病例在運(yùn)用質(zhì)子泵抑制劑、促動(dòng)力、鎮(zhèn)靜類藥物效果較差時(shí)，綜合考慮患者病情，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，適當(dāng)調(diào)整治療方案，主要加用巴氯芬。趙敏等［8］運(yùn)用Meta 分析結(jié)果顯示，基于現(xiàn)有證據(jù)，巴氯芬治療頑固性呃逆具有良好的有效性和安全性。其主要通過激動(dòng)γ-氨基丁酸-β（GABA-β）受體而抑制興奮性氨基酸如谷氨酸、門冬氨酸的釋放，從而降低脊髓單突觸或多突觸的反射電位及脊髓后根之間的反射電位，最終使骨骼肌松弛而起到解痙作用，既可終止膈肌和呼吸肌的陣攣，亦可通過對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制、抑制呃逆中樞而止呃［9］。故本病例中運(yùn)用該藥進(jìn)行治療，符合其發(fā)病機(jī)制，獲得喜人效果。中醫(yī)治療方面，注重四診合參，辨證施治，考慮該患者形體偏瘦，稟賦不足，脾胃素虛，脾胃為氣血生化之源，脾虛生化氣血不足，加之久病致郁，肝失疏泄，易于犯脾，中焦氣機(jī)之樞紐受影響，胃失上逆動(dòng)膈，故發(fā)為本病，見呃逆。加之脾虛無(wú)以運(yùn)化水谷，故納差。氣血不足，周身失于濡養(yǎng)，故乏力。久病耗傷心神，故寐差、難以入睡、煩躁。血虛陰亦虧，故口干、大便干。陰傷生內(nèi)熱，加之脾虛水液運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，可有濕熱內(nèi)蘊(yùn)，久病入絡(luò)，則瘀血內(nèi)生。舌淡暗、苔薄黃膩，脈細(xì)弦為氣血兩虛，肝胃不和，兼濕熱夾瘀之征象。綜上分析，四診合參，考慮氣血兩虛、肝胃不和，兼有濕熱夾瘀。治療方面，針對(duì)病因病機(jī)，以益氣生血、理氣和胃降逆，兼清熱化濕散瘀，予自擬方。方中君以人參大補(bǔ)元?dú)?，臣以白術(shù)、茯苓健脾益氣，助君藥補(bǔ)氣，氣生則助血生，同時(shí)健運(yùn)脾胃，恢復(fù)運(yùn)化水濕之功以祛濕；黃連、吳茱萸取左金丸之意以疏肝瀉熱、降逆，半夏、生姜降逆止嘔、和胃；佐以大黃通腑，枳實(shí)理氣消痞，胃腸為腑，主通降，氣下則呃逆亦可止；黃芩清熱燥濕，丹參活血祛瘀、清心除煩，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，麥芽消食。諸藥合用，共奏益氣生血、疏肝和胃降逆，兼以清熱化濕散瘀之效，并隨著治療過程中癥狀的改善，靈活加減用藥，如柴胡疏肝解郁理氣，白芍柔肝斂陰，當(dāng)歸、大棗養(yǎng)血補(bǔ)血，遠(yuǎn)志、珍珠母安神等。同時(shí)，配合吳茱萸穴位貼敷溫中降逆及針刺（足三里、中脘、下脘、氣海、關(guān)元、天樞、太沖、三陰交）、雷火灸等中醫(yī)外治療法以降逆和胃，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能、氣機(jī)，故可獲良效。

綜上所述，頑固性呃逆雖不致命，但其帶來的不適嚴(yán)重影響患者的生活，可導(dǎo)致一系列不良的后果，亦不容小覷。作者借此病例，主要有以下幾點(diǎn)思考：對(duì)于頑固性呃逆，在治療過程中，需注意病情的發(fā)展，及時(shí)調(diào)整思路及治療用藥，如上述病例中，舍去常規(guī)抑酸護(hù)胃，加用巴氯芬以緩解膈肌痙攣；注意中西醫(yī)結(jié)合，辨病辨證施治。中醫(yī)藥學(xué)是偉大寶庫(kù)，我們應(yīng)該努力發(fā)掘。頑固性呃逆因本身容易反復(fù)，長(zhǎng)期服用西藥可能會(huì)有較多不良作用，配合中藥的辨證施治，可縮短療程、提高療效、減少藥物使用；內(nèi)服配合針灸、穴位貼敷等中醫(yī)外治療法，多種手段并用亦能起到兼顧全身病情、綜合治療的作用。當(dāng)然，因文章非隨機(jī)對(duì)照研究，證據(jù)較薄弱。謹(jǐn)借此病例的治療經(jīng)過及筆者的感悟，希望能為同道在該病的治療方面提供思路，不足之處，望批評(píng)指正。