朱元俊 鐘 戀 吳佳穎 林偉剛

（1.貴州省三穗縣中醫(yī)院肺病科，貴州 三穗 556500；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院職業(yè)病科，山東 濟(jì)南 250000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，山東 濟(jì)南 250014）

肺炎是指發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷和藥物所致［1，2］。老年肺炎指的是65 歲以上老年人所患肺炎。老年人由于機(jī)體老化，或合并多種慢性嚴(yán)重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等，全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低，發(fā)生肺炎的幾率較青壯年明顯增加。老年肺炎患者的臨床表現(xiàn)往往不典型，容易導(dǎo)致延誤診斷和治療，病死率高，因此肺炎是老年人死亡的主要原因之一［3］。一旦老年患者感染肺炎，其后的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病死率均較年輕患者明顯增加。老年肺炎已經(jīng)成為備受關(guān)注的醫(yī)療保健和社區(qū)疾病負(fù)擔(dān)問(wèn)題。

老年人發(fā)生肺炎時(shí)，由于免疫力低下、臨床癥狀不典型，病原體檢測(cè)困難，且常常為混合菌感染甚至多重耐藥菌感染；以抗生素為主的治療方法，存在臨床效果不佳、不良作用大的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎的治療有獨(dú)到之處，強(qiáng)調(diào)顧護(hù)正氣、扶正祛邪，與西醫(yī)治療聯(lián)合應(yīng)用可在抗感染的同時(shí)提高患者的免疫力，從而提高效果、降低醫(yī)療費(fèi)用。

1 老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床流行病學(xué)現(xiàn)狀

全球疾病負(fù)擔(dān)研究［4］顯示，2017 年全球下呼吸道感染發(fā)病471 825.5 千人次，較2007 年增加15.8%；而2007 年較1990 年僅增加3.1%。社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加［5］，但我國(guó)的肺炎發(fā)病率仍缺少相關(guān)研究。一項(xiàng)針對(duì)上海嘉定區(qū)社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率的研究［6］顯示，嬰幼（＜1 歲）組的發(fā)病率最高；然后隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率迅速下降，在25～29 歲組達(dá)到最低；之后發(fā)病率又隨著年齡增長(zhǎng)逐漸升高，到95 歲以上組升高至每年19.81/1000 人；而且從55 歲起，病死率隨年齡增長(zhǎng)逐漸升高，90～94 歲組達(dá)到最高，為11.28%。

不同年齡段呼吸道感染病原體的陽(yáng)性率各不相同，有隨年齡增長(zhǎng)而遞增的趨勢(shì)。河南省人民醫(yī)院ICU 以其收治的200 例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象，檢測(cè)不同年齡段呼吸道病原體陽(yáng)性率，發(fā)現(xiàn)大于80 歲患者的陽(yáng)性檢出率最高，為78.72%［7］。南京市也有研究［8］顯示，80 歲及以上患者病原菌檢出率高于60～69 歲和70～79歲的2 組患者。以上結(jié)果提示，老年患者呼吸道感染病原菌的檢出率隨著年齡的增長(zhǎng)呈現(xiàn)遞增趨勢(shì)。

2 中醫(yī)藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎的研究現(xiàn)狀

2.1 中醫(yī)對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)無(wú)“肺炎”“老年性肺炎”“社區(qū)獲得性肺炎”的病名，但可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“外感熱病”的范疇，相關(guān)論述散見于“風(fēng)溫”“肺熱病”“肺炎喘嗽”等病證。肺為嬌臟，亦為華蓋，居于高位，不耐寒熱，故易受外邪侵襲。本病屬內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感疾病。老年人因臟腑虧虛、機(jī)能減退的生理特點(diǎn)，容易感受外邪而不易痊愈。由于五臟功能的減退、病理產(chǎn)物的阻滯，老年人往往多個(gè)系統(tǒng)存在基礎(chǔ)病，病程纏綿，日久則正氣耗傷、臟腑功能失調(diào)。在此基礎(chǔ)上，往往易新感外邪或伏邪易由外邪引動(dòng)而發(fā)病。老年患者肺氣虧虛，正氣不能顧護(hù)，較易受外邪侵襲而引發(fā)肺系疾病，其中以老年性肺炎最為常見［9］。

王成祥教授認(rèn)為老年性肺炎的核心病機(jī)是“正氣虧虛、毒瘀互結(jié)”，針對(duì)其核心病機(jī)，應(yīng)當(dāng)以扶正解毒化瘀法治療［9］。高齡患者的自身正氣多有不足，熱邪侵體后快速由淺入深、由表入里、由實(shí)入虛，表現(xiàn)為較危重的熱陷心包證，較輕癥又添身熱夜甚、神志昏蒙等癥狀，提示老年肺炎患者往往合并痰濁、瘀阻［10］。李猛等［11］指出，痰瘀互結(jié)、正氣虧虛、熱毒熾盛等是老年肺炎的基本病機(jī)，且該病以本虛為本，以痰、熱、瘀為標(biāo)，其中痰瘀互結(jié)是老年肺炎疾病發(fā)展的重要因素。

李越峰等［12］認(rèn)為肺、脾、腎虧損是老年肺炎發(fā)病的根本原因。李春生等［13］認(rèn)為老年肺炎主要病機(jī)在于正氣虧虛、氣陰兩虛。正氣虧虛于內(nèi)，衛(wèi)外乏力，易受外邪入侵，邪氣入里之后，形成熱、毒、痰、瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)而損傷氣陰，導(dǎo)致氣陰兩虛。即正氣虧虛為本，熱、毒、痰、瘀為標(biāo)，氣陰兩虛貫穿整個(gè)疾病的始終。

總之，老年社區(qū)獲得性肺炎病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺、脾、腎的臟器虧虛為主，標(biāo)實(shí)以痰、熱、毒、瘀為主；其病理產(chǎn)物往往相互交織，傷陰耗氣；其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情進(jìn)展較快，纏綿難愈。

2.2 內(nèi)服中藥治療老年社區(qū)獲得性肺炎的進(jìn)展“湯者，蕩也，去大病用之；散者，散也，去急病用之；丸者，緩也，舒緩而治之”。內(nèi)服中藥是中醫(yī)治療老年社區(qū)獲得性肺炎的主要方法，以清熱化痰宣肺為主，兼顧補(bǔ)益正氣。

范穗強(qiáng)等［14］發(fā)現(xiàn)，白虎湯加減能有效改善老年腦卒中相關(guān)肺炎患者的T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比值水平，以此改善預(yù)后。顧穎軍等［15］用葦莖湯治療老年肺炎，發(fā)現(xiàn)其可通過(guò)消除炎癥反應(yīng)，促進(jìn)機(jī)體免疫球蛋白IgM、IgG、IgA 生成，推動(dòng)T 淋巴細(xì)胞亞群恢復(fù)穩(wěn)態(tài)。張鐘成等［16］在西藥治療基礎(chǔ)上加用參麥益肺湯治療老年肺炎患者，發(fā)現(xiàn)參麥益肺湯有助于提高臨床效果，減輕C 反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比等炎癥指標(biāo)水平。王東鵬［17］觀察發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰清肺解毒湯治療老年慢性肺炎效果確切，對(duì)緩解咳嗽、咳痰、喘息氣促等癥狀及促進(jìn)肺功能好轉(zhuǎn)具有明顯效果。韓金花等［18］在抗生素、解痙平喘化痰、營(yíng)養(yǎng)支持等西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對(duì)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者加用中藥清瘟解毒湯。結(jié)果證明清瘟解毒湯聯(lián)合機(jī)械通氣可有效促進(jìn)老年重癥社區(qū)獲得性肺炎患者炎癥吸收，減輕炎癥反應(yīng)、提高呼吸機(jī)撤機(jī)成功率、改善患者的臨床癥狀。王丁超等［19］應(yīng)用清肺消炎湯聯(lián)合鹽酸氨溴索治療老年重癥肺炎，能夠改善患者肺功能，其機(jī)制可能與下調(diào)血清白細(xì)胞介素1β（IL-1β）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）表達(dá)有關(guān)。

萬(wàn)世卿［20］分別采用常規(guī)西醫(yī)和常規(guī)西醫(yī)加小青龍湯加減方治療老年肺炎，發(fā)現(xiàn)小青龍湯加減用于老年肺炎可以提高治療作用、促進(jìn)患者肺部恢復(fù)，臨床效果突出、患者滿意度更高。陳澤云［21］將84 例老年肺炎痰熱壅肺證患者分為對(duì)照組和觀察組，每組42 例。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用莫西沙星，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用宣白承氣湯治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用宣白承氣湯能夠有效緩解老年肺炎痰熱壅肺證患者的臨床癥狀，并能降低炎癥因子水平、改善血流動(dòng)力學(xué)，且安全性較高。系統(tǒng)評(píng)價(jià)［22］顯示，在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清金化痰湯加減治療老年社區(qū)獲得性肺炎，可提高臨床總有效率，更快地改善臨床癥狀，降低CRP、WBC 等炎癥指標(biāo)，縮短住院時(shí)間。

張靜等［23］基于文獻(xiàn)檢索探尋治療老年肺炎的高頻中藥藥物和藥類，進(jìn)而總結(jié)老年肺炎的用藥規(guī)律，共納入65 篇文獻(xiàn)，81 首方劑。結(jié)果顯示，位居藥物歸類前5位的是清熱藥、補(bǔ)虛藥、化痰止咳平喘藥、利水滲濕藥和解表藥，居用藥頻次前5 位的是甘草、黃芩、苦杏仁、桔梗和魚腥草。

2.3 中醫(yī)外治法用于老年社區(qū)獲得性肺炎研究進(jìn)展外治法是中醫(yī)特色治療手段，泛指除口服藥物以外施于體表或從體外進(jìn)行治療的方法。中醫(yī)外治效果獨(dú)特、作用迅速、歷史悠久，具有簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)之特點(diǎn)，包括針灸、按摩、熏洗、針刀、敷貼、膏藥、臍療、足療、耳穴療法、物理療法等百余種方法，可以根據(jù)患者的具體情況酌情選用。

楊薇等［24］將中藥穴位敷貼作為老年支氣管肺炎的輔助治療，加用在相應(yīng)的臨床護(hù)理基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)中藥穴位敷貼可以顯著改善老年支氣管肺炎患者的臨床癥狀、促進(jìn)肺功能指標(biāo)恢復(fù)，效果可靠，值得臨床借鑒。林俏麗等［25］為評(píng)價(jià)雷火灸輔助治療老年肺炎的臨床效果，在西藥抗感染、化痰等基礎(chǔ)治療之外給予觀察組雷火灸1～2 個(gè)療程。結(jié)果證實(shí)其能夠改善患者中醫(yī)證候積分、縮短臨床癥狀消失時(shí)間、降低血清炎性因子水平，臨床效果確切。麥明杰等［26］探究電針療法在老年社區(qū)獲得性肺炎患者中的應(yīng)用及對(duì)患者臨床肺部感染評(píng)分的影響，對(duì)照組采用常規(guī)抗感染治療，觀察組于常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針療法，發(fā)現(xiàn)采用電針療法輔助可降低老年社區(qū)獲得性肺炎患者炎癥因子水平及肺部感染評(píng)分，臨床效果較好，并且能夠有效促進(jìn)機(jī)體肺部功能恢復(fù)。楊昌莉［27］采用捏脊療法聯(lián)合莫西沙星治療老年肺炎，結(jié)果顯示觀察組的退熱時(shí)間、咳嗽消退時(shí)間、肺啰音消退時(shí)間均短于對(duì)照組。薛愧玲［28］對(duì)針灸治療老年重癥肺炎進(jìn)行研究，對(duì)照組給予抗感染等常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予針灸治療。結(jié)果顯示，觀察組中醫(yī)癥狀（反流嘔吐、腸鳴音、出血等）改善時(shí)間與入住ICU時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且胃腸功能指標(biāo)（包括胃動(dòng)素、胃泌素、胃殘留量、腹腔內(nèi)壓力）改善情況優(yōu)于對(duì)照組，急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)指標(biāo)（年齡、急性生理學(xué)、慢性健康）改善情況亦優(yōu)于對(duì)照組。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，老年社區(qū)獲得性肺炎病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)涉及痰、熱、瘀、毒等；病位在肺、脾、腎。中醫(yī)內(nèi)、外治法均對(duì)老年社區(qū)獲得性肺炎的好轉(zhuǎn)和康復(fù)具有一定的效果。內(nèi)治以益氣養(yǎng)陰、清肺化痰解毒為主，兼顧活血化瘀；外治包括穴位貼敷、針刺、雷火灸、電針、捏脊等，均有助于改善癥狀及指標(biāo)、縮短住院時(shí)間。但目前中西醫(yī)結(jié)合治療本病的臨床研究仍缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究，具體方案、標(biāo)準(zhǔn)仍需通過(guò)相應(yīng)的臨床及實(shí)驗(yàn)研究以進(jìn)一步明確。