穆雪平 李泉紅

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院高血壓病科，山東 濟(jì)南 250000）

《傷寒論》［1］是東漢時(shí)期張仲景在《湯液經(jīng)法》等基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)所寫的一部理法方藥兼?zhèn)涞呐R床著作。全書共記載113 個(gè)方劑，對(duì)后世醫(yī)學(xué)影響巨大。陶弘景稱仲景方為群方之祖。曾有學(xué)者［2］統(tǒng)計(jì)，《傷寒論》中3 味及以內(nèi)的小方有37 個(gè)，占總書的1/3。研究《傷寒論》中的小方具有重要的學(xué)習(xí)意義。

1 小方的概念及研究意義

《素問·至真要大論》有云：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”，首次提出小方的概念［3］。至金代醫(yī)家成無己，始明確提出七方（即大方、小方、急方、緩方、奇方、偶方、復(fù)方）之名稱。后世有學(xué)者提出，“小方”是指藥味少、用藥精的處方［4］。相比較于大方，小方具有藥味少、藥量輕、功效顯著專一的特點(diǎn)。徐靈胎于《醫(yī)學(xué)源流論·單方論》中講道：“單方者，藥不過一二味，治不過一二癥，而其效則甚捷……蓋古之圣人，辨藥物之性，則必著其功用，如逐風(fēng)、逐寒、解毒、定痛之類。凡人所患之癥，上一二端，則以一藥治之，藥專則力濃，自有奇效”［5］。張仲景運(yùn)用小方出神入化，是小方大師。他所撰寫的《傷寒論》，是理、法、方、藥完備的臨床著作，有較高的臨床價(jià)值。書中遣方用藥精簡(jiǎn)，藥效顯著，治療范圍廣泛。后世醫(yī)家通過研讀仲景之方，多可知制方之理，得遣方之義。故研究仲景之方，尤其是小方，顯得尤為重要。研究運(yùn)用小方可以更好地體悟經(jīng)典方藥藥性，對(duì)深入學(xué)習(xí)《傷寒論》的組方規(guī)律、特點(diǎn)和思路具有重要的作用。

2 《傷寒論》中的小方

清代徐靈胎在《傷寒論類方》中將《傷寒論》中相似功效的方劑歸類，成為以方歸類的代表［6］，作者根據(jù)小方治法的不同，對(duì)比、總結(jié)其藥性和組方規(guī)律，以期更好地掌握仲景一方多用和異病同治的學(xué)術(shù)思想。

2.1 和法小方和法即和解與調(diào)和?！秱摗沸》街杏姓{(diào)和營衛(wèi)、和調(diào)陰陽、和調(diào)寒熱、和解表里、溫和之分［7］?！秱摗沸》街芯哂泻头ㄐЧ挠泄鹬Ω什轀?、梔子干姜湯、芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯、赤石脂禹余糧湯和半夏散及湯、甘草湯、桔梗湯、苦酒湯等利咽方，以及治療陰陽易的燒裈散。

桂枝甘草湯出自《傷寒論》［1］第64 條：“心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［8］認(rèn)為桂枝具有降沖逆的功效。甘草甘緩，配伍桂枝可起到鎮(zhèn)悸的功效。仲景將其作為治療心陽不足引起的心悸首選方劑。

梔子干姜湯在《傷寒論》［1］第80 條：“身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”。此方梔子為清上焦心火、除煩之效藥，干姜溫中焦虛寒，二藥配伍，寒熱同調(diào)，用于治療熱郁胸膈兼中焦虛寒證。

芍藥甘草湯見于《傷寒論》［1］第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急……更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。芍藥味苦性平，能緩解攣急止痛；甘草味甘性平，二藥配伍能柔肝緩急止痛，是治療陰液不足、筋脈失養(yǎng)，導(dǎo)致四肢拘急、難以屈伸的專用藥對(duì)［9］。無論是消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)還是泌尿生殖系統(tǒng)，只要出現(xiàn)拘攣疼痛，都可以考慮使用該方劑治療［10］。芍藥甘草附子湯見于《傷寒論》［1］第68 條：“發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之”。此方為芍藥甘草湯加附子而成，附子味辛性溫，治療體虛之人過用汗法，導(dǎo)致惡寒伴有四肢拘急、腹痛等虛證［11］。

下午的時(shí)候，阿東收到老師快遞來的磁帶。阿東大聲招呼阿里過來看。他把磁帶放進(jìn)錄音機(jī)，抓著阿里的手指，按下播放鍵，說：“我們聽聽，這里有什么聲音。”

赤石脂禹余糧湯治療痞證，見于《傷寒論》［1］第159 條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬……赤石脂禹余糧湯主之”。赤石脂是味甘性平的止瀉痢藥物，配伍禹余糧能夠和中，治療下利兼有心下痞證。臨床應(yīng)用時(shí)下焦病辨證準(zhǔn)確，亦可加減用之。

《傷寒論》［1］第313條是涉及半夏散及湯的條文：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”。本方由3 味藥組成：半夏、桂枝和炙甘草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［8］將半夏列為下品，認(rèn)為其可燥濕化痰、利咽喉；謂桂枝“主結(jié)氣，喉痹”，認(rèn)為其可治療咽喉腫痛。李東垣曾說：“散者散也，去急病用之”。半夏、桂枝和甘草作散劑用，意在速達(dá)病所，快速止痛。方后注明以米湯送服，作者認(rèn)為是用來緩解半夏散劑對(duì)黏膜的刺激。三藥組方可治療咽痛。

甘草湯出自《傷寒論》［1］第311 條：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯”。甘草功擅清熱解毒，可治療咽痛急迫者。

桔梗湯出自《傷寒論》［1］第311 條：“不瘥者，與桔梗湯”，為仲景治療咽喉疼痛、咳嗽的基本方。桔梗味辛苦性平，辛則散，苦則降，有宣肺止咳、祛痰之功；甘草味甘性平，有瀉火解毒、祛痰緩急止痛之功。二藥配伍，加強(qiáng)宣肺止咳、利咽解毒之功。此方臨床應(yīng)用廣泛，兒科多用此方宣肺祛痰［12］。

苦酒湯見于《傷寒論》［1］第312 條：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之”。本方由苦酒、半夏、雞子組成，《神農(nóng)本草經(jīng)》［8］謂：“半夏，辛平，主咽喉疼痛”?？嗑萍船F(xiàn)代醋，味酸，可斂瘡；雞蛋清利音。故該方可治療咽喉疼痛、潰瘍和失音等呼吸系統(tǒng)疾病?；蛟S是因?yàn)橹谱鞣椒ú粔蛎鞔_，后世對(duì)其研究較少。半夏散及湯、甘草湯、桔梗湯和苦酒湯均為使用和法治療咽喉疼痛的方劑，四者區(qū)別在于，半夏散及湯治療咽痛同時(shí)有表虛證，甘草湯適用于咽痛輕癥，桔梗湯治療咽痛同時(shí)伴有咳痰，苦酒湯治療咽痛、咽干，聲音嘶啞。臨床使用時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。

燒裈散用于傷寒陰陽易，治療傷寒溫病初愈，男女相交傳染。表現(xiàn)為“身體重，少氣，少腹里急，或引陰中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者”。因其病不常見，后世醫(yī)家鮮少用之。

仲景使用和法小方治療心悸等循環(huán)系統(tǒng)疾病，下利等消化系統(tǒng)疾病以及咽痛失音等呼吸系統(tǒng)疾病，治療拘攣疼痛的芍藥甘草湯可出現(xiàn)在各個(gè)系統(tǒng)的疾病中。和法適用范圍廣，臨床時(shí)可多留心是否有使用機(jī)會(huì)。

2.2 寒法小方傷寒小方中以寒法治病的，有治療黃疸的茵陳蒿湯和梔子柏皮湯，治療痞證的大黃黃連瀉心湯以及清虛熱利咽的豬膚湯。

關(guān)于茵陳蒿湯的論述，在《傷寒論》［1］中第236 條：“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之”。及第260 條：“傷寒七八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之”。結(jié)合2個(gè)條文，茵陳蒿湯主治身發(fā)黃，但頭汗出，口渴，腹?jié)M，小便不利之濕熱黃疸。本方由茵陳、梔子和大黃組成。茵陳味苦平，治熱結(jié)黃疸；梔子味苦寒，能清胃中熱氣。茵陳味苦能除濕熱，為君藥；梔子苦寒能清熱除煩，為臣藥。二者合用可清熱祛濕，配伍大黃通二便。方中僅有3 味藥，但其治療濕熱內(nèi)郁效果顯著。

梔子柏皮湯出自《傷寒論》［1］第261 條：“傷寒，身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之”。本方由梔子、黃柏和甘草組成，也是治療黃疸的常用方。方中梔子清熱利濕解毒，為君藥；黃柏清下焦熱，燥濕退黃，為臣藥；因二者均苦寒，配伍甘草調(diào)和諸藥，補(bǔ)中和胃。三藥同用，清泄?jié)駸嵋酝它S，不傷脾胃而黃自退。和茵陳蒿湯相比，此方更傾向治療熱重于濕的陽黃。

大黃黃連瀉心湯見于《傷寒論》［1］第154 條：“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之”。方中還應(yīng)有黃芩，3 味藥均為苦寒味厚沉降之物。但方后注中提到，麻沸湯漬之，取其清揚(yáng)清淡之性，故可治療中上焦火熱之痞。

豬膚湯出自《傷寒論》［1］第310 條：“少陰病，下利，咽痛，胸滿心煩者，豬膚湯主之”。本方由豬皮、白蜜、白粉組成，豬皮甘寒潤燥解熱，合白蜜用于治療少陰陰虛、虛火上炎之咽痛，白粉可止利。三藥合用，治療咽痛同時(shí)伴有下利，胸滿心煩。

仲景的寒法小方治療濕熱黃疸、上焦熱痞以及少陰虛熱咽喉痛，在呼吸和消化系統(tǒng)臨床中使用概率較高。

2.3 溫法小方仲景常用溫?zé)崴幹委熽査ズ首C，如干姜附子湯、白通湯、四逆湯、通脈四逆湯、甘草干姜湯，均是使用干姜、附子等溫?zé)崴幬锞壤锾摵?。桃花湯亦是使用干姜和粳米溫中和胃，治療虛寒下利?/p>

干姜附子湯見于《傷寒論》［1］第61 條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o……干姜附子湯主之”。本方由干姜、生附子組成，方中二藥均有溫中祛寒的功效，干姜尚能治療寒飲上逆；二藥合用，具有溫中、逐飲的功效。此方對(duì)于陽氣虛浮導(dǎo)致的煩躁、脈沉微等證具有很好的療效。現(xiàn)代醫(yī)家將其用于消渴、產(chǎn)后發(fā)熱等見陽虛證候的患者，均有效果［13］。

白通湯見于《傷寒論》［1］第314 條：“少陰病，下利，白通湯主之”，及第315條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯”。本方由干姜附子湯加蔥白組成。干姜、附子溫中止利，蔥白味辛性溫，可發(fā)汗解表。此方對(duì)于表里同病有少陰證者，可以起到解表止利的作用。

四逆湯是少陰病主方，主治四肢拘急、手足厥冷、身體疼痛、干嘔、下利、脈沉微等少陰陽衰寒厥證?！秱摗罚?］中共有11 條條文提到此方，如第225 條：“脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。該方由附子、甘草、干姜組成，附子回陽救逆，干姜溫中祛寒，甘草緩急養(yǎng)津，共奏溫中祛寒、回陽增液之功。通脈四逆湯見于《傷寒論》［1］第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕……通脈四逆湯主之”，和第370 條：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”。通脈四逆湯為四逆湯加大干姜、附子的用量而成，治療四逆湯證而脈微欲絕者。

甘草干姜湯是辛甘化陽的代表方劑之一，出于《傷寒論》［1］第29 條：“傷寒脈浮……煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽”。由干姜和甘草組成，干姜溫?zé)?，配伍甘草溫陽化飲?4］，主治陽氣不足之四肢厥冷、咽干、煩躁、吐逆。

桃花湯見于《傷寒論》［1］第306 條：“少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之”，是仲景治療虛寒下利便膿血的常用方，由赤石脂、干姜、粳米組成。赤石脂為收澀止泄利藥，擅于治療痢下赤白膿血；干姜溫中；粳米護(hù)胃。故本方可溫中止瀉，治療虛寒瀉痢。

在仲景的《傷寒論》［1］中，凡少陰陽虛均使用溫?zé)嶂阶印⒏山却鬅崴?。干姜附子湯、白通湯、四逆湯、通脈四逆湯、甘草干姜湯為其中靈活加減的經(jīng)典小方，學(xué)會(huì)少陰溫法小方，可以更好地體悟仲景的用藥思想。

2.4 汗法小方仲景在其著作中使用汗法的方劑很多，但僅用兩三味藥的有2 首方劑，即麻黃附子細(xì)辛湯和麻黃附子甘草湯。麻黃細(xì)辛附子湯首見于《傷寒論》［1］第301 條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之”。麻黃附子甘草湯見于《傷寒論》［1］第302條：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無里證，故微發(fā)汗也”。此二方組方相似，麻黃附子細(xì)辛湯即為麻黃附子甘草湯將甘草改為細(xì)辛而成。麻黃附子甘草湯中，甘草和緩，助麻黃發(fā)表；附子溫陽；故該方具溫陽發(fā)汗解表之功。而麻黃附子細(xì)辛湯中，麻黃發(fā)汗，細(xì)辛在《神農(nóng)本草經(jīng)》［8］中有記載：“味辛，溫，主咳逆頭痛……風(fēng)濕痹痛”，能攻逐水飲、止咳。麻黃、細(xì)辛配伍溫陽的附子，可治療少陰病同時(shí)伴里有寒飲者。溫法、汗法均出自少陰病，學(xué)好少陰病小方，是體悟仲景思想的必經(jīng)之路。

2.5 吐法小方在臨床上有時(shí)需要使用吐法達(dá)到祛邪的目的。梔子豉湯類方和瓜蒂散即是仲景吐法常用小方。

梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯見于《傷寒論》［1］第76條：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之”“若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之”。梔子豉湯由梔子、豆豉組成，二者均為苦寒藥物，能夠清熱除煩。仲景使用此方頻率較高，除心中懊憹外，還應(yīng)用于胸中窒、心中結(jié)痛、頭汗出等?，F(xiàn)代醫(yī)家將其用于不寐、郁證以及消化系統(tǒng)疾病，應(yīng)用廣泛。梔子甘草豉湯由梔子豉湯加甘草而成，甘草安中益氣，故本方可用于梔子豉湯證伴有少氣者。梔子生姜豉湯由梔子豉湯加生姜組成，生姜能溫中止嘔逆，故本方可用于梔子豉湯證伴有嘔吐者。

梔子厚樸湯見于《傷寒論》［1］第79條：“傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”。該方為梔子豉湯去香豉加厚樸、枳實(shí)而成。厚樸、枳實(shí)能下氣除滿，用于梔子豉湯證見有心煩腹?jié)M者。但此滿當(dāng)為實(shí)證之滿，若虛滿則不能用厚樸、枳實(shí)。

瓜蒂散于《傷寒論》［1］第166 條：“胸中痞硬，氣上沖喉咽不得息者……當(dāng)吐之，宜瓜蒂散”。本方由瓜蒂和赤小豆2 味藥物組成，《神農(nóng)本草經(jīng)》［8］記載瓜蒂味苦、性寒；赤小豆性平，味甘、酸；酸苦咸皆屬陰味，因此有利于涌吐之功［15］。此方為《傷寒論》中涌吐法代表方，治療痰涎壅盛在胸膈、胃脘。曾有服用瓜蒂水后嘔吐、腹瀉，疑似中毒的報(bào)道，因此臨床使用應(yīng)注意［16］。吐法適用于陽明胸中實(shí)者，禁用于太陽病、少陽病和太陰病。

2.6 下法小方《傷寒論》［1］中使用下法以承氣湯居多，但蜜煎導(dǎo)方和豬膽汁方、大陷胸湯類方以及枳實(shí)梔子豉湯也是仲景使用下法的經(jīng)典方劑。

《傷寒論》［1］中關(guān)于調(diào)胃承氣湯的條文論述很豐富，如第29條“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”。第248條：“蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之”。該方由大黃、芒硝、甘草組成?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》［8］述芒硝“能除寒熱邪氣，逐六腑積聚”，認(rèn)為其可除熱，攻陽明腑實(shí)。大黃、芒硝攻下熱結(jié)，配伍甘草，意在安中緩急，凡陽明病津液亡失、胃氣不和，引起發(fā)熱、腹?jié)M、譫語、心煩、嘔吐、下利等癥狀，均可考慮使用調(diào)胃承氣湯。

蜜煎導(dǎo)方是我國歷史上最早的栓劑處方，具有外用通便的作用。蜜煎導(dǎo)方和豬膽汁方出自《傷寒論》［1］第233 條：“此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”。蜜煎導(dǎo)即將蜜化成飴狀，做成一頭尖的形狀，塞于肛門中，由于蜜具有通便的作用，外用速效。豬膽汁方由豬膽汁和醋混合，灌肛門中。豬膽汁苦寒清熱，醋酸，二者合用既能通便，還可清熱解毒。仲景將以上二方用于陽明燥結(jié)，大便不通。后世醫(yī)家將其應(yīng)用于臨床，多有效驗(yàn)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［17］豬膽汁對(duì)腸梗阻、膽道蛔蟲癥和膽石癥等消化道疾病亦有較好效果。

三物白散和大陷胸湯、小陷胸湯均屬于結(jié)胸證常用方劑?！秱摗罚?］中對(duì)大陷胸湯證的論述主要集中在第131 條至137 條，如第135 條所述：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之”，該方由大黃、芒硝和甘遂組成，方后注明大黃先煮，后納芒硝、甘遂。大黃、芒硝攻實(shí)逐熱、峻逐水飲；甘遂辛苦、寒，瀉熱遂水飲；三藥合用，治療水熱結(jié)于胸脅而里熱實(shí)者。小陷胸湯見于《傷寒論》［1］第138 條：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之”，該方由半夏、黃連、瓜蔞組成，方中半夏、瓜蔞祛痰逐水，黃連清熱除煩。小陷胸適用于痰熱互結(jié)于心下，同時(shí)沒有里熱實(shí)證者。臨床中小陷胸湯的應(yīng)用涉及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等，治療范圍廣泛。三物白散見于《傷寒論》［1］第141 條：“寒實(shí)結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服”。該方由桔梗、貝母、巴豆組成，治療寒邪、痰飲結(jié)于胸膈。巴豆在《神農(nóng)本草經(jīng)》［8］中屬于下品：“味辛，溫……破癥瘕結(jié)聚、堅(jiān)積，留飲痰癖，大腹水脹”，表明此物辛溫，可除寒飲凝結(jié)。貝母消痰。桔梗開肺氣，引諸藥上行。諸藥合用，能消胸膈寒痰。作者發(fā)現(xiàn)，三物白散憑借其去胸膈寒飲之功效，成為現(xiàn)代治療腫瘤常用方，體現(xiàn)了仲景之小方治大病的特點(diǎn)。

仲景在《傷寒論》［1］提到：“大病差后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之”。該方為梔子豉湯加枳實(shí)而成，梔子、豆豉清熱除煩，枳實(shí)除滿消脹，三藥合用治療大病后脾虛，又因過勞或過食，導(dǎo)致心煩、腹脹滿者。仲景用大篇章講治療宿食，在陽明病篇和少陰病篇論述急下證，可見其病急迫。但下法并不只是用于腸中宿食，胸中痰、熱、水互結(jié)也可使用下法，不可不查。

3 小結(jié)

《傷寒論》中的小方歷經(jīng)千年不衰，其用藥精妙，處方嚴(yán)謹(jǐn)，是后世醫(yī)家學(xué)習(xí)的典范。書中的小方大多可治療多種疾病，體現(xiàn)出一方多用、異病同治的價(jià)值。針對(duì)咽痛，仲景立3 個(gè)小方加減化裁；對(duì)于黃疸，有茵陳蒿湯和梔子柏皮湯加減化裁，均體現(xiàn)了仲景同病異治的思想。同時(shí)，仲景的小方在臨床上還可以合用，隨證靈活加減，使得方藥更加貼合患者病情。遺憾的是，有些小方如苦酒湯的制作遺失，故還應(yīng)對(duì)其制作方法進(jìn)行探索，研制可用于臨床的制劑，造福人類。其次，還應(yīng)不停地在臨床上進(jìn)行探索，擴(kuò)大仲景小方的應(yīng)用范圍。最后，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分子藥理機(jī)制的不斷發(fā)展，應(yīng)當(dāng)把經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合，從而徹底掌握仲景小方的臨床作用機(jī)制，將其廣泛應(yīng)用于臨床。我輩中醫(yī)學(xué)子應(yīng)加強(qiáng)對(duì)經(jīng)典的理論學(xué)習(xí)，對(duì)經(jīng)典方劑進(jìn)行深入研究。只要辨證準(zhǔn)確，經(jīng)方今用，不僅能夠緩解病痛，還可以傳承經(jīng)典理論，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)文化。