方杭萍 諸紀(jì)華 沈倩倩

急性胰腺炎是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)急癥之一，可累及全身多個(gè)重要器官及系統(tǒng)，從而進(jìn)展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 以持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)時(shí)間＞48 h）為特征，死亡率高達(dá)36%～50%[1]。糖尿病是一種代謝性疾病，其特征是由于胰島素分泌不足、機(jī)體組織對(duì)胰島素敏感性降低或兩者兼有而導(dǎo)致血糖升高[2]。早期營(yíng)養(yǎng)治療，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）治療，能保護(hù)腸道黏膜屏障、預(yù)防細(xì)菌移位導(dǎo)致的感染等[3]。本文報(bào)道浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治的SAP 合并繼發(fā)性糖尿病患兒1 例，經(jīng)49 d 積極營(yíng)養(yǎng)治療和精心護(hù)理后康復(fù)出院，隨訪6 個(gè)月病情控制良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)過(guò)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒男，6 歲7 個(gè)月。因“腹痛伴嘔吐2 d”在外院接受治療，但腹痛進(jìn)行性加重，呼吸急促。2018 年10月16 日血WBC 21.27×109/L，中性粒細(xì)胞比例75.5%，超敏C 反應(yīng)蛋白121.02 mg/L，淀粉酶161 U/L。腹部CT 檢查示：胰腺炎癥水腫，腹腔及盆腔積液。腹腔穿刺抽出血性混濁液體，胰淀粉酶升高，肌抵抗明顯，考慮“SAP、膿毒癥”于2018 年10 月16 日收住本院兒童重癥監(jiān)護(hù)室治療22 d，11 月7 日轉(zhuǎn)入消化內(nèi)科行營(yíng)養(yǎng)治療。入科查體：體溫36.0 ℃，脈搏160 次/min，呼吸頻率40 次/min，血壓124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖6.1 mmol/L；神志清醒，精神反應(yīng)欠佳，呼吸急促；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊；腹平軟，全腹壓痛，肝脾肋下未及；右腹可見(jiàn)1 cm 引流管拔出后的切口，無(wú)菌敷料覆蓋，無(wú)滲血、滲液；右貴要靜脈經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）帶入，固定可，輸液通暢；四肢溫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2 s。

入科后繼續(xù)予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、奧美拉唑抑酸、甲潑尼龍抗炎、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、厄他培南聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)腹圍及血糖，制定營(yíng)養(yǎng)治療方案。入科第2天在內(nèi)鏡輔助下置入鼻空腸管并加強(qiáng)引流，同時(shí)予PN連續(xù)輸注，輔以護(hù)肝治療，血糖監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡及出入量平衡。入科第3天，予0.9%氯化鈉溶液10 mL/h經(jīng)鼻空腸管泵注試行EN，次日予小百肽奶經(jīng)鼻空腸置管持續(xù)泵注喂養(yǎng)，由少至多，不足部分以PN補(bǔ)充。入科第6天，患兒血糖持續(xù)升高，波動(dòng)于14.4～18.3 mmol/L，繼發(fā)糖尿病，遂應(yīng)用胰島素穩(wěn)定血糖。入科第16天，腹部B 超檢查示：胰腺假性囊腫形成（大小約3.0 cm×2.6 cm×1.9 cm），予臨床觀察。入科第24天，順利停用胰島素。入科第42天，嘗試予少量稀釋小百肽奶口服，逐漸增加口服奶量，減少鼻飼奶量，維持總熱卡不變。入科第47天，予拔除鼻空腸管，稀飯飲食。經(jīng)49 d積極治療及精心護(hù)理，患兒病情穩(wěn)定出院。出院前復(fù)查B超示：胰腺假性囊腫（大小約2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm）；隨訪6 個(gè)月病情控制良好，胰腺假性囊腫被吸收。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：2023-IRB-0311-P-01），患兒及家屬知情同意。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 早期液體復(fù)蘇護(hù)理 本例患兒由于胰腺壞死，胰腺周圍、腹腔以及腹膜后的滲出、嘔吐等因素，每日丟失大量體液和電解質(zhì)，出現(xiàn)水電解質(zhì)酸堿失衡及心動(dòng)過(guò)速、少尿、休克等循環(huán)容量不足表現(xiàn)，而高效、高質(zhì)量地配合醫(yī)生完成有效液體復(fù)蘇是SAP 的護(hù)理關(guān)鍵。入科后給患兒安排舒適體位，做好保暖，密切監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、血糖。根據(jù)兒科早期預(yù)警評(píng)分評(píng)估患兒病情，從口唇黏膜、眼窩凹陷度、皮膚彈性、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、眼淚、尿量等方面判斷脫水程度。遵醫(yī)囑予鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，做好穿刺靜脈的評(píng)估，快速建立靜脈通路，采集血?dú)鈽?biāo)本立即送檢。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液20 mL/kg 并在30 min內(nèi)快速擴(kuò)容，并繼續(xù)予靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療。靜脈補(bǔ)液選擇輸液泵勻速泵入，保證液體需要量在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，以糾正有效循環(huán)血量。密切監(jiān)測(cè)患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、末梢循環(huán)的變化及血生化和血?dú)怆娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，記錄24 h 出入量，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及時(shí)補(bǔ)充鉀離子、鈣離子，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。液體復(fù)蘇期間每6 h 重新評(píng)估患兒液體需要量及心肺功能，根據(jù)紅細(xì)胞比積、血尿素氮、肌酐和乳酸等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)判斷血容量和組織灌注是否充分，及時(shí)調(diào)整輸液速度及輸液量。

2.2 營(yíng)養(yǎng)治療的護(hù)理 待液體復(fù)蘇后，本例患兒血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，但腸道功能尚未完全恢復(fù)，予EN 聯(lián)合PN 治療5 d。營(yíng)養(yǎng)治療期間密切觀察并記錄24 h 出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒身高、體重、血糖及生化指標(biāo)變化，及時(shí)糾正可能引起肝病的因素[4]。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)所監(jiān)測(cè)的指標(biāo)變化評(píng)估并調(diào)整EN、PN 的成分及熱卡。EN 治療期間抬高床頭30°，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制泵奶速度；每4 h 用20 mL 注射器回抽鼻空腸管，觀察胃腸潴留量，評(píng)估患兒是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、疼痛等不耐受癥狀，若患兒不耐受則遵醫(yī)囑暫停鼻飼或減慢輸奶速度，待癥狀緩解后再繼續(xù)；每4 h 用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_洗鼻空腸管，以防止堵管；指導(dǎo)家長(zhǎng)正確配置奶液（30 mL 水+1 勺奶粉）和奶具消毒；妥善固定鼻空腸管，避免管道移位；指導(dǎo)適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)液由靜配中心統(tǒng)一配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，責(zé)任護(hù)士按照靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注流程進(jìn)行輸注；選擇右貴要靜脈PICC 予輸液泵持續(xù)勻速滴注，每天輸注時(shí)間控制在16～20 h；應(yīng)用護(hù)肝藥物時(shí)注意觀察藥物療效；同時(shí)加強(qiáng)PICC 留置期間規(guī)范化維護(hù)，減少導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)患兒家屬進(jìn)行PICC 安全教育，確保PICC 留置期間的治療需求及安全。本例患兒營(yíng)養(yǎng)治療2周后體重增長(zhǎng)2 kg，為避免患兒體重過(guò)快增長(zhǎng)，改稀釋小百肽奶（45 mL 水+1 勺奶粉），并降低原目標(biāo)熱卡量?；純簾o(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐等不適。最終拔除鼻空腸管，逐漸恢復(fù)正常飲食。

2.3 血糖管理 本例患兒入科第6 天繼發(fā)糖尿病，予靜脈注射胰島素降血糖治療。在胰島素給藥過(guò)程中均雙人核對(duì)用藥，密切監(jiān)測(cè)胰島素藥物余量及血糖變化，根據(jù)末梢血糖水平、鼻飼奶入量及時(shí)調(diào)整胰島素用量。當(dāng)EN 達(dá)目標(biāo)量且在胰島素控制血糖在6～10 mmol/L 的目標(biāo)范圍內(nèi)后，予減少血糖監(jiān)測(cè)頻率。在EN 及胰島素治療期間，尤其是EN 意外中斷時(shí)須高度警惕低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)生嚴(yán)重或反復(fù)的低血糖，可予10%葡萄糖注射液2 mL/kg 靜脈注射，增加血糖監(jiān)測(cè)頻率（每15 min 記錄1 次），將血糖校正至4 mmol/L 以上，同時(shí)重新評(píng)估胰島素治療方案。

2.4 心理護(hù)理 由于本例患兒起病急、病情重、病程長(zhǎng)、繼發(fā)糖尿病等，患兒及家屬出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒。護(hù)理人員積極與患兒及家屬進(jìn)行溝通，主動(dòng)告知疾病相關(guān)知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)鼻腸管護(hù)理及奶液配置。此外，及時(shí)告知檢查結(jié)果，將本例患兒與同類型病情較輕的患兒安排在同一病房，增加患兒及家屬對(duì)抗疾病的信心。