季 華,胡曉梅,吳吉林,姜 偉

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,1.婦科,3.婦產(chǎn)科,上海,200032;上海龍華醫(yī)院金山分院,2.婦科,4.藥劑科,上海,201501;5.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科,上海,200082)

產(chǎn)后腹直肌分離(DRA)是指腹直肌肌腹在腹白線(xiàn)處發(fā)生分離,是孕晚期及產(chǎn)后婦女常見(jiàn)病[1]。研究[2]顯示,中國(guó)育齡期孕婦中,經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后DRA發(fā)生率高于初產(chǎn)婦,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦高于順產(chǎn)產(chǎn)婦。輕度DRA患者常無(wú)自覺(jué)癥狀,但隨著時(shí)間延長(zhǎng)、病情進(jìn)展,患者可發(fā)生腹壁肌肉功能失衡、脊柱-盆腔穩(wěn)定性降低,隨之出現(xiàn)腹部包塊、背痛、腰痛、盆腔痛、盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁等一系列癥狀,病情嚴(yán)重者可影響膈肌功能,導(dǎo)致呼吸困難而需實(shí)施手術(shù)治療[3]。因此在DRA早期開(kāi)展積極有效的非手術(shù)康復(fù)治療具有重要意義。神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)療法是DRA的常用治療方法[4],通過(guò)低頻脈沖電流刺激引發(fā)肌肉收縮,達(dá)到修復(fù)目的,但其治療效果受電流脈寬及頻率的影響,且在增強(qiáng)核心肌群力量及厚度方面效果有限。而Flexi-bar運(yùn)動(dòng)是提升核心肌群力量和穩(wěn)定性的常用訓(xùn)練方式,可增加核心肌群肌肉厚度、強(qiáng)化核心肌群肌肉力量,在非特異性腰痛等疾病的康復(fù)治療中效果顯著[5]。本研究將NMES與Flexi-bar運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相結(jié)合用于DRA患者的治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月—2022年1月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門(mén)診就診的DRA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):① 單胎足月妊娠者; ② 年齡18～40歲者; ③ 經(jīng)觸診結(jié)合軟尺測(cè)量或經(jīng)腹部超聲檢查腹直肌分離距離(臍水平線(xiàn)兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣間距)>2 cm,DRA診斷明確者; ④ 產(chǎn)后6周～6個(gè)月者; ⑤ 盆底肌群肌力≥3級(jí)者; ⑥ 開(kāi)展研究前未曾接受DRA康復(fù)治療者; ⑦ 對(duì)本次研究方案知情并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):① 存在除剖宮產(chǎn)外的腹部及盆腔手術(shù)史者; ② 先天性腹壁發(fā)育不良者; ③ 存在惡性腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、脊柱畸形等疾病者; ④ 存在電刺激治療者; ⑤ 存在內(nèi)科并發(fā)癥、妊娠并發(fā)癥者; ⑥ 精神異常等無(wú)法配合研究者。共納入120例DRA患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組,每組60例,對(duì)照組接受NMES治療,觀(guān)察組接受NMES聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療。2組基礎(chǔ)資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組:接受NMES治療,患者取仰臥位,將神經(jīng)肌肉刺激儀(PHENIX USB4型,法國(guó)杉山公司)的8個(gè)電極片分別貼于腹部雙側(cè)的腹橫肌、腹直肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌部位,為避免肌肉耐受,采用不同脈寬和頻率的低頻電刺激(① 200 μs脈寬,30 Hz頻率; ② 400 μs脈寬,75 Hz頻率; ③ 300 μs脈寬,4 Hz頻率; ④ 150 μs脈寬,3 Hz頻率)進(jìn)行交替治療。在NMES治療期間需注意下述事項(xiàng):① 電流由小至大,以患者感受到肌肉顯著收縮而無(wú)明顯疼痛感為宜; ② 每次治療前需排空小便; ③ 配合腹式呼吸,吸氣時(shí)肌肉放松,呼氣時(shí)肌肉收縮; ④ 治療期間避免胸廓上下移動(dòng)。治療時(shí)間30 min/次,1次/d,3次/周,連續(xù)治療6周。

1.2.2 觀(guān)察組:在接受NMES治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練?；颊唠p膝和單掌支撐于地面,單側(cè)手臂上舉Flexi-bar(長(zhǎng)152 cm,直徑0.9 cm,重0.719 kg; 英國(guó)FLEXI-SPORTS公司生產(chǎn)),上下振動(dòng)30 s,交換至對(duì)側(cè)手臂訓(xùn)練,共計(jì)10次。在訓(xùn)練期間指導(dǎo)患者保持正確訓(xùn)練姿勢(shì),1次/d,7次/周,連續(xù)治療6周。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

① 2組患者治療前后腹直肌間距比較。治療前后分別測(cè)量臍上4 cm、平臍、臍下4 cm位置腹直肌間距,均由同一名醫(yī)師測(cè)量。測(cè)量前,患者取仰臥位,屈髖、屈膝并以半仰臥起坐姿勢(shì)緩慢抬起至肩胛下角離開(kāi)床體。體格檢查時(shí),以示指和中指沿腹白線(xiàn)在兩側(cè)腹直肌邊緣觸診,觸及兩側(cè)腹肌有擠壓手指感覺(jué)后標(biāo)記此處為腹直肌邊緣,通過(guò)游標(biāo)卡尺測(cè)量并記錄兩側(cè)最大腹直肌間距,分別記錄腹白線(xiàn)平臍、臍上以及臍下4 cm腹直肌間距。② 2組患者治療前后腹圍比較?；颊哒玖⑽?在治療前后用卷尺測(cè)量患者上腹圍(臍上3 cm處腹圍)、中腹圍(經(jīng)臍腹圍)、下腹圍(臍下3 cm處腹圍)數(shù)據(jù)并進(jìn)行比較。③ 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較。在治療前后采用表面肌電儀(ME6000型,芬蘭Mega公司生產(chǎn))對(duì)患者腹直肌的最大自主等長(zhǎng)收縮振幅均方根(RMS)進(jìn)行檢測(cè),采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀對(duì)患者盆底Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力最大值、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力平均值進(jìn)行檢測(cè)。④ 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較。依據(jù)中文版SF-36量表[6],在治療前后對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由美國(guó)新英格蘭醫(yī)學(xué)中心研制,由8個(gè)維度、36個(gè)條目組成,內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′α系數(shù)為0.72～0.88,重測(cè)信度Pearson相關(guān)系數(shù)r為0.66～0.94,每個(gè)維度得分0～100分,生活質(zhì)量與得分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后腹直肌間距比較

治療前,2組患者臍上及臍下4 cm、平臍處腹直肌間距相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者臍上及臍下4 cm、平臍腹直肌間距均較治療前降低,且觀(guān)察組治療后臍上4 cm、平臍及臍下4 cm腹直肌間距均小于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后腹直肌間距比較 cm

2.2 2組患者治療前后腹圍比較

治療前,2組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍均較治療前降低,且觀(guān)察組患者上腹圍、中腹圍、下腹圍均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后腹圍比較 cm

2.3 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較

治療前,2組患者腹直肌最大自主等長(zhǎng)收縮振幅RMS、盆底Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力最大值、盆底Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力平均值組間相比,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者腹直肌RMS、盆底Ⅰ類(lèi)肌纖維肌力最大值、盆底Ⅱ類(lèi)肌纖維肌力平均值均較治療前增加,且觀(guān)察組均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后腹直肌和盆底肌肌力比較 μV

2.4 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較

治療前,2組患者SF-36各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后,2組患者SF-36各維度評(píng)分均較治療前升高,且觀(guān)察組患者SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后生活質(zhì)量比較 分

3 討 論

腹直肌位于腹壁正中線(xiàn)兩側(cè),以恥骨聯(lián)合為起點(diǎn),止于胸骨劍突和第5～7肋骨,是腹部核心肌群的主要構(gòu)成成分,對(duì)于維持盆腔和脊柱的活動(dòng)度及穩(wěn)定性具有重要意義,并且參與維持腹內(nèi)壓、保護(hù)腹腔臟器、協(xié)助呼吸、排便、分娩、嘔吐等多種生理功能。DRA多見(jiàn)于孕產(chǎn)婦及肥胖人群,患者主要表現(xiàn)為腰背痛、盆腔功能障礙等癥狀,其中超過(guò)30%的DRA患者無(wú)法自愈[7],導(dǎo)致腹部核心肌群力量降低,病情嚴(yán)重者可發(fā)生疝氣、器官移位等并發(fā)癥,需實(shí)施手術(shù)修補(bǔ)。因此在DRA早期開(kāi)展積極有效的康復(fù)治療具有重要意義。

在臨床工作中,DRA的康復(fù)治療措施有NMES、運(yùn)動(dòng)治療、手法治療、針灸治療等多種[8],均可有效改善DRA癥狀,促進(jìn)DRA恢復(fù)。NMES是DRA的臨床常用康復(fù)治療方法,能夠在相對(duì)較低強(qiáng)度的電刺激下募集Ⅰ型神經(jīng)纖維、激活Ⅱ型神經(jīng)纖維、提高運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,從而增強(qiáng)腹部肌群運(yùn)動(dòng)能力、促進(jìn)肌纖維收縮、增強(qiáng)肌肉力量。呂愛(ài)明等[9]對(duì)84例產(chǎn)后DRA患者開(kāi)展研究發(fā)現(xiàn),NMES治療能夠顯著降低DRA患者DRA距離、改善患者臨床癥狀。牛蕾蕾等[10]研究結(jié)果顯示,產(chǎn)后早期NMES治療能夠促進(jìn)DRA恢復(fù),并且對(duì)盆腔器官無(wú)不良影響。但作為低頻脈沖電流干預(yù)措施,NMES受電流脈寬及頻率影響較大,且在增強(qiáng)肌肉力量方面效果有限。Flexi-bar是近年來(lái)新興起的訓(xùn)練儀器,通過(guò)在肌肉訓(xùn)練中運(yùn)用振動(dòng)訓(xùn)練方法,有助于增強(qiáng)機(jī)體核心肌群的協(xié)調(diào)性和肌力,不僅適用于運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域,還在疾病康復(fù)治療方面發(fā)揮重要作用。任偉等[11]對(duì)慢性非特異性腰痛患者開(kāi)展研究發(fā)現(xiàn),相對(duì)于常規(guī)腰椎穩(wěn)定性訓(xùn)練,Flexi-bar訓(xùn)練能夠更有效地降低患者腰痛評(píng)分、增強(qiáng)腰腹肌群力量、改善腰背功能障礙、恢復(fù)腰椎功能。張倩等[12]研究發(fā)現(xiàn),針對(duì)腦卒中恢復(fù)期偏癱患者開(kāi)展Flexi-bar訓(xùn)練,可顯著提高患者平衡功能和姿勢(shì)控制能力,增強(qiáng)患者軀干核心肌群運(yùn)動(dòng)功能。

腹直肌肌肉收縮水平是評(píng)估DRA治療效果的重要指標(biāo),腹直肌最大自主等長(zhǎng)收縮振幅RMS是肌電信號(hào)時(shí)域分析指標(biāo),能夠反映腹直肌在一定時(shí)間內(nèi)的平均肌肉收縮水平,是判斷腹直肌肌肉活動(dòng)興奮性的標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估腹直肌肌力大小及腹直肌功能狀態(tài)的重要指標(biāo)[13]。此外,研究[14]顯示盆底肌與腹直肌在肌肉收縮方面具有高度相關(guān)性,盆底肌肌肉力量和腹直肌肌肉力量呈正相關(guān),因此本研究在治療前后采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀對(duì)2組患者盆底Ⅰ類(lèi)肌纖維、Ⅱ類(lèi)肌纖維肌電值進(jìn)行檢測(cè),表明NMES聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療可顯著改善DRA患者腹直肌和盆底肌群肌力。

本研究結(jié)果可證實(shí)NMES聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)后DRA的效果更優(yōu),分析原因:① Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療中產(chǎn)生的振動(dòng)可引發(fā)強(qiáng)直性振動(dòng)反射,興奮α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,激活肌梭以及多突觸通路,增強(qiáng)肌肉運(yùn)動(dòng)能力; ② 與單一NMES治療相比較,NMES聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療可通過(guò)振動(dòng)訓(xùn)練更有效地募集深層穩(wěn)定肌肌纖維的數(shù)量[15],改善肌肉功能,增強(qiáng)核心肌群穩(wěn)定性; ③ Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療能夠激活核心肌肉自主反應(yīng),觸發(fā)深層肌肉被動(dòng)反應(yīng),增加腹直肌厚度,縮短DRA距離。本研究仍存在不足之處,如研究樣本量偏少,因Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療而無(wú)法實(shí)施盲法,Flexi-bar訓(xùn)練姿勢(shì)單一,干預(yù)時(shí)間相對(duì)較短,未比較治療后復(fù)發(fā)情況等,仍有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,NMES聯(lián)合Flexi-bar運(yùn)動(dòng)治療產(chǎn)后DRA的效果顯著,有助于增強(qiáng)患者腹部肌肉力量,提高患者生活質(zhì)量。