樊姝寧,陳聰愛,徐文秀,胡一帆,歐陽歡,王雪茜,程發(fā)峰,王慶國

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

糖尿病是目前臨床常見代謝疾病之一。隨著我國人民生活水平不斷提高,工作壓力增大以及飲食結(jié)構(gòu)改變,我國糖尿病發(fā)病率在過去30年中增長了10倍。目前我國糖尿病患者超過1億,成為全球糖尿病患者最多的國家[1]。糖尿病在我國已成為嚴(yán)重的公共健康問題。中醫(yī)在糖尿病的治療中發(fā)揮著巨大作用。

糖尿病是以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)的疾病,中醫(yī)將其歸于消渴的范疇?！墩f文解字》曰:“消,盡也”,《廣雅·釋詁》言:“消,減也?！毙稳荽祟惢颊叨嗌硇蜗?肌肉枯槁。《說文解字》曰:“渴,盡也,渴竭古今字,古水竭字多用渴?！本C合字義可知,“消渴”一病癥見口渴欲飲,形體消瘦。中醫(yī)認(rèn)為,消渴乃陰虛燥熱、本虛標(biāo)實(shí)之證,治療以養(yǎng)陰生津,清熱潤燥為基本大法,組方多用甘寒之品。但仍有部分醫(yī)家對消渴的病機(jī)、治法提出了新的認(rèn)知,在組方用藥中重視對辛味藥的應(yīng)用。劉完素在《黃帝素問宣明論方》中指出:“消渴之疾,三焦受病[2]?！闭J(rèn)為其病機(jī)為“三焦燥熱怫郁而氣衰”,在用藥時除苦寒、甘寒之品外,應(yīng)重視辛味藥物使用。本文基于三焦學(xué)說,試分析辛味藥在消渴中的獨(dú)特應(yīng)用。

1 消渴為病,累及三焦

1.1 三焦理論淺探三焦乃六腑之一,《素問·金匱真言論》曰:“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦,六腑皆為陽?！标P(guān)于其部位,《靈樞·營衛(wèi)生會》言:“上焦出于胃上口,并咽以上貫膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,別回腸,注于膀胱,而滲入焉?！奔措跻陨蠟樯辖?包括心、肺;膈至臍為中焦,包括脾、胃等;臍以下為下焦,包括腎、大腸、小腸、膀胱等。三焦作為六腑之一,乃天氣所生,受五臟濁氣而傳化,具有泄而不藏、實(shí)而不滿、以通為用的生理特點(diǎn)。

三焦功能與水谷代謝、氣液運(yùn)行密切相關(guān)?！峨y經(jīng)》中寫道:“三焦者,水谷之道路,氣之所終始也?！憋嬍秤煽谌胗谥薪?胃將其腐熟后上輸于脾,在中焦脾氣“散精”和下焦腎氣蒸騰作用下,將水谷精微中輕清之氣上輸至上焦心肺,肺將輕清之氣宣發(fā)、布散至周身各處,水谷中重濁者則由下焦腸腑、膀胱排出體外,故而對三焦功能的描述有“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”之言。三焦亦主水液運(yùn)行,《素問·蘭靈秘典論》曰:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”決者,通也;瀆者,水道也,三焦主宰津液運(yùn)行與代謝。生理情況下,津液在肺、脾、腎的協(xié)同下通過氣液運(yùn)行通道之三焦,完成水液的輸布與排泄,正如陳修園所言:“三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利,故曰決瀆之官[3]?！背酥?三焦也是人體水火之通道,上焦心火下降于腎,使腎水不獨(dú)寒于下,而下焦腎陰亦上濟(jì)于心,以防心火上炎。三焦功能正常則諸氣化生有源、往來暢達(dá),津液四布,水火既濟(jì),正如《中藏經(jīng)》所言:“三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此也[4]?！比梭w所產(chǎn)生的痰飲等病理產(chǎn)代謝物亦以三焦為通路排出體外[5]。由此可見,三焦功能環(huán)環(huán)相扣,整體調(diào)控人體精氣、津液的化生、輸布、調(diào)節(jié)及代謝產(chǎn)物排出的各個階段。

1.2 消渴與三焦燥郁消渴發(fā)病主責(zé)三焦燥、郁。當(dāng)情志不暢、飲食不節(jié)等致病因素作用于人體時,三焦氣化功能受阻,導(dǎo)致氣機(jī)不暢、津液代謝失常。三焦氣郁,燥熱內(nèi)生,發(fā)為消渴。

中焦功能障礙是消渴發(fā)病的關(guān)鍵。中焦是水谷運(yùn)化之所,也是氣機(jī)升降之樞紐。且中焦居于上、下二焦之間,中焦暢達(dá)則上焦宣發(fā)有源,下焦通利無阻。若飲食不節(jié),導(dǎo)致中焦受損,使得脾胃運(yùn)化遲滯,氣機(jī)升降失司,精微物質(zhì)不得輸布,而代謝產(chǎn)物亦不能排出,郁阻于中焦,久則化熱,甚至耗傷陰津,則見口渴欲飲;胃火熾盛,則見易饑多食;中焦熱郁,胃中津液不足而脾病不能滋養(yǎng),故見多食易饑而消瘦,發(fā)為消渴。正如《素問·奇病論》中所言:“此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！备尉又薪?主疏泄,乃三焦氣機(jī)運(yùn)行的一大動力。若情志不遂,肝郁內(nèi)結(jié),引發(fā)氣郁化火,傷津耗液,亦發(fā)為消渴,《臨證指南醫(yī)案·三消》言:“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消癥大病[6]?！碑?dāng)諸病因影響上焦或中焦,不能升達(dá)水谷精微于上焦時,導(dǎo)致氣化不利,肺宣發(fā)肅降受阻,水液代謝異常,津不能上承于舌,故口干欲飲,津液不制于下而多溲,如《成方切用》所載:“肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下[7]?！鄙辖构δ馨l(fā)揮依賴心陽的溫煦,心陽不足則肺氣不宣,津液下而無所制約,亦可導(dǎo)致小便頻繁,故《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心移寒于肺,肺消,肺消者飲一溲二”之言。另外,肺金本燥,若心火亢盛,熱移于肺,或中焦脾胃郁熱,肝氣不疏,其火刑金,導(dǎo)致上焦郁熱灼傷肺陰,肺之宣發(fā)、肅降功能異常,則見口渴欲飲[8-9]。下焦乃腎之居,消渴下焦病變以腎陽虧虛為主。若腎陽不足,則下焦虛寒,膀胱氣化不利,津液下滲,故見小便頻數(shù);或腎陽不足,下焦津液氣化無力,無法滋養(yǎng)周身,加之代謝產(chǎn)物郁積日久,化熱傷陰,導(dǎo)致陰陽兩虛,則見口渴等癥。

綜上所述,三焦燥郁乃消渴的關(guān)鍵病機(jī)。三焦氣化失常,氣機(jī)郁滯、津液不布,津聚則化痰生瘀,津虧則傷陰耗血。除此之外,消渴三焦不利日久,一則耗氣傷津加重病情,二則痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)脈,導(dǎo)致心腦血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變等變證發(fā)生。

2 辛味藥調(diào)暢三焦治療消渴

辛乃五味之一,其作用獨(dú)特,應(yīng)用范圍廣泛?！端貑枴づK氣法時論》言“辛散”,即辛味藥可行氣,具有條暢氣機(jī)之功。張?jiān)匮?“辛能散結(jié)潤燥”,言辛味藥可布達(dá)津液,有潤燥之功。辛味藥在消渴治療中的應(yīng)用在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中可窺一二,《素問·奇病論》言:“(消渴)治之以蘭,除陳氣也?！敝T醫(yī)家普遍認(rèn)為此處“蘭”為佩蘭。佩蘭辛散理氣,有化濁醒脾之功,可除中焦所蘊(yùn)結(jié)之陳腐之氣[10]。本文分別從“辛散”“辛潤”兩方面分析辛味藥在消渴病中的應(yīng)用。

2.1 辛者行氣,調(diào)暢三焦氣機(jī)消渴發(fā)病多因過食肥甘厚味,導(dǎo)致中焦脾胃受損,三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利而成,故疏通三焦氣機(jī)為消渴治療的基本大法[11]。辛乃陽味,具有升陽、發(fā)散的特性。中焦脾升胃降,二者調(diào)節(jié)人體上下氣機(jī),肝主疏泄而調(diào)節(jié)周身氣機(jī),故中焦運(yùn)轉(zhuǎn)如常則三焦運(yùn)行暢達(dá)。辛味藥以其發(fā)散之性,可鼓舞脾氣助其散精,并可助肝氣條達(dá),疏肝解郁,使得氣血與水谷精微暢達(dá)三焦,水精四布、五經(jīng)并行,機(jī)體得養(yǎng),肌肉豐滿,筋骨壯碩,消渴消瘦之癥可減。脾氣既升、氣機(jī)既暢,一則脾氣可輸送津液于胃,消除胃中燥熱,故消谷善饑之癥可緩,二則無精微、津液下注之虞,而小便頻數(shù)、小便如膏之癥可消。李杲在《蘭室秘藏》中記載治療消渴所用的方劑中,多用升麻、柴胡。劉完素基于消渴三焦玄府郁結(jié)的病機(jī),提出治療上應(yīng)“使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血利而不澀”,主張以辛味藥開通郁結(jié)、疏通三焦。劉完素治療中消的人參白術(shù)散乃應(yīng)用辛味藥治療消渴病的典型方劑,方中木香、藿香、肉桂味辛性溫,具有走竄之性。其中木香可入三焦經(jīng),行氣之力尤強(qiáng),《本草求真》言其乃三焦氣分要藥;藿香化濕行氣,具調(diào)和中焦之功,《本草綱目》言藿香為“升降諸氣,脾胃吐逆為要藥”;肉桂溫壯下焦腎陽,開達(dá)三焦,暢通水火之路,調(diào)暢周身陰陽。三藥相配,共奏調(diào)暢三焦、宣發(fā)郁滯之功。治療消渴時使用辛味藥亦有“火郁發(fā)之”之意,使氣機(jī)條達(dá),郁火宣發(fā),三焦熱邪得除。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中言,治上消當(dāng)“辛以潤之。開腠理,致津液,肺氣下流,故火氣降而燥衰矣。有食韭苗而渴愈者,亦辛潤之意也”[12]。國醫(yī)大師呂仁和擅長使用枳殼、枳實(shí)藥對調(diào)暢中焦氣機(jī),治療消渴胃腸自主神經(jīng)病變及胃腸動力障礙性疾病[13]。除此之外,辛可行氣,而氣為血之帥,故辛味藥可通過行氣而發(fā)揮行血化瘀之功,改善消渴后期氣滯血瘀狀態(tài),治療消渴的諸多并發(fā)癥。如消渴兼周圍神經(jīng)病變,其病機(jī)多為脈絡(luò)瘀阻,可以辛溫之黃芪桂枝五物湯治之[14],意在益氣活血、溫通血脈。

2.2 辛以潤之,除祛三焦燥邪“辛以潤之”的思想起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴づK氣法時論》曰:“腎苦燥,急食辛以潤之,開腠理,致津液,通氣也?！毙廖端帩櫾餀C(jī)制有二:一者,辛味藥可疏通三焦水液運(yùn)行通道,以利津液輸布,在行氣的同時可開腠理,使氣液得通,津液暢達(dá),而有潤燥之功。劉完素亦在治療消渴時使用蜜煎生姜湯,方中配伍辛味藥生姜溫中焦脾胃,助其化生津液,又可宣發(fā)上焦之氣,助津液輸布以緩解口渴之癥。劉完素曰:“辛以潤之,開腠理,致津液,通氣。則肺氣下流,故氣下火降而燥衰矣,其渴乃止[15]?！倍?辛味藥有溫陽之功,既可溫壯臟腑,使津液化生有源;亦可溫補(bǔ)陽氣,助水液蒸騰,使水津四布,以除燥邪。下焦腎主水液,且腎之元陽統(tǒng)帥一身陽氣,若腎陽虧虛則下焦氣化、蒸騰無力,津液下注而無力上達(dá)濡潤周身,而見口干、肌膚干燥、小便頻數(shù),此時尤應(yīng)重視以辛味藥溫腎中陽氣,助化氣以潤燥,正如孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中所言:“若下有暖氣,蒸則氣潤,若下冷極,則陽不能升,故肺干而渴,譬如釜中有水,以火暖之,又以板復(fù)之,則暖氣上騰,故板能潤,若無火力,則水氣不能上升,此板終不得潤。火力者,腰腎強(qiáng)盛也,常須暖補(bǔ)腎氣,飲食得火力,則潤上而易消,亦免干渴之患[16]?！睕r且陰陽互根、互生,在滋陰潤燥藥中加入辛溫之品,此乃陽中求陰之法,使陰得陽助而化生有源,再者滋陰之藥性多黏滯,宜佐以走而不守之辛味藥,以防滋膩。劉完素八味丸中肉桂、附子二藥的應(yīng)用即是此意。陳新宇認(rèn)為,消渴患者燥熱之癥多因陽虛不運(yùn)所致,故臨床多用細(xì)辛、桂枝、法半夏等以通達(dá)陽氣,溫化水液[17]。

3 辛味與他味的配伍應(yīng)用

消渴累及三焦,根據(jù)三焦功能特性以及三消病機(jī)特點(diǎn)不同,辛味藥在三焦中的應(yīng)用也各有特點(diǎn)。

3.1 辛寒相配,清解上焦郁熱消渴燥郁日久,多易化熱,火熱之邪其性上炎,易侵犯上焦?！兜は姆āは省费?“熱氣上騰,心虛受之,心火散漫,不能收斂,胸中煩燥,舌赤唇紅,此渴引飲,常多,小便數(shù)而少,病屬上焦,謂之消渴[18]?！鄙舷C(jī)關(guān)鍵在于心肺火熱熾盛,當(dāng)以清熱止渴為治療大法,宜以辛涼之品宣散上焦郁熱。如被后世言稱為“辛涼重劑”的白虎加人參湯為臨床治療消渴常用方?！夺t(yī)學(xué)心悟》言:“治上消者,宜潤其肺,兼清其胃?！卑谆⒓尤藚允酁榫?借其辛寒之性,宣發(fā)上焦與胃中郁熱,正如《雷公炮制藥性解》中所言:“石膏辛走肺,甘走胃,所以主發(fā)散?！敝笧槌?《本草經(jīng)集注》謂之:“主治消渴,熱中,除煩氣?！倍幭嗪?清瀉上焦熱邪之力增強(qiáng),再配以粳米、人參、甘草,共奏辛涼清熱、益氣生津之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明,白虎加人參湯可調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝,改善胰島功能[19]。

3.2 辛開苦降,調(diào)暢中焦氣機(jī)中焦脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,且燥濕相濟(jì),消渴發(fā)生后最易阻滯中焦氣機(jī),導(dǎo)致痰濕內(nèi)生,故中焦用藥應(yīng)重視理氣燥濕,以辛苦藥為宜。辛藥既可走散行氣,又可運(yùn)脾化濕、消痞散結(jié),而苦藥則可清泄中焦郁熱,二味相合,辛開苦降,陰陽并調(diào),共奏調(diào)暢氣機(jī)、宣發(fā)郁熱、燥濕利水之功。針對濕熱阻滯中焦的消渴,可使用葛根芩連湯治之。方中葛根為君,其味辛甘而性涼,既可清熱生津,又可入脾胃二經(jīng)升脾之清陽,《神農(nóng)本草經(jīng)》言葛根可“治消渴”;黃芩、黃連味苦性寒為臣,可清燥腸胃濕熱。諸藥相合,共奏清熱燥濕生津之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,葛根芩連湯可通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞功能、提高組織胰島素敏感性等途徑調(diào)節(jié)血糖[20]。仝小林多以辛開苦降之半夏瀉心湯治療此類消渴,方中以半夏為君,其味辛性溫,可消痞散結(jié);干姜辛溫,溫中之余亦有辛散之功;黃芩、黃連皆苦寒,意在清熱降逆。四藥相伍,使氣機(jī)得運(yùn)、寒熱調(diào)和、以平為期[21]。

3.3 辛溫并用,溫助下焦氣化下焦乃腎之居,久病多傷及先天之本,引起腎氣虧虛,導(dǎo)致下焦陽氣虧虛、氣化不利。故下焦多用辛溫之品,一可為三焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)提供動力,二可主三焦氣化,使津液布達(dá)。此類消渴可用金匱腎氣丸治之。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！狈街懈阶?、桂枝均為辛溫之品,二藥相合,溫振下焦腎陽而助氣化,使下滲之津液輸布濡養(yǎng)全身,改善多飲多尿的癥狀。再加入重劑量的地黃以補(bǔ)陰,制約附子、肉桂之燥熱,平衡陰陽。李用粹言:“蓋五臟之津液,皆本乎腎……腎冷則氣不升而肺枯,故腎氣丸為消渴之良方[22]。”喻昌亦認(rèn)為,金匱腎氣丸可蒸動腎水,為治消渴之圣藥[23]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,金匱腎氣丸可通過升高α-甘露糖苷酶活性,減輕胰島病理損害而達(dá)到治療糖尿病的目的[24]。

4 結(jié)語

消渴病機(jī)雖以陰虛內(nèi)熱為主,但仍應(yīng)重視三焦功能在疾病發(fā)展中的作用。三焦燥郁,氣機(jī)不行、津液不布,甚至化痰生瘀、津虧耗血,則病情加重,變癥叢生。臨證時應(yīng)重視辛味藥的使用,以其“辛以行氣”“辛以潤之”的功效調(diào)暢三焦,以助氣機(jī)暢達(dá)、津液輸布。故可在諸養(yǎng)陰潤燥藥中加入辛味藥,一可防止諸養(yǎng)陰之品滋膩,二可疏通三焦、振奮氣機(jī)、促進(jìn)氣化,以除三焦郁滯,并應(yīng)根據(jù)三焦病位的不同而選取辛寒、辛苦、辛溫等配伍方法增強(qiáng)藥效。然而,用藥之時也需注意,辛味藥用量不宜過大,旨在發(fā)散三焦郁滯,疏通氣機(jī)、宣散郁熱、布達(dá)津液,且用藥時間不宜過久,中病即止,以防耗傷正氣。