許輝,周運峰,時明偉,王崢,周航,李婉玉,郭娟

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種退行性關(guān)節(jié)疾病,好發(fā)于手、膝、髖等關(guān)節(jié)。膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)作為OA的最常見類型,會引起患者膝關(guān)節(jié)疼痛[1-3]、功能受限[4-6]、心理障礙[7]等。疼痛是KOA主要癥狀,也是促使患者就診的重要原因。KOA疼痛發(fā)病機制復(fù)雜,不僅涉及炎性病變過程,還和社會心理、疼痛神經(jīng)生理學(xué)等特定因素相關(guān)[8]。

“關(guān)節(jié)-腦”相互作用使得骨骼系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相互影響、調(diào)節(jié),因此KOA與中樞神經(jīng)系統(tǒng)之間密切關(guān)聯(lián)。本研究團隊發(fā)現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性變化在KOA疼痛發(fā)生及進展過程中有重要作用[9]。其中,中樞敏化(central sensitization,CS)是KOA患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑的關(guān)鍵,其在引起膝關(guān)節(jié)疼痛加重、功能受限加劇的同時,還會導(dǎo)致異常疼痛、痛覺過敏、焦慮、抑郁、認知障礙等[10-12]。Wood等[13]發(fā)現(xiàn),伴有CS的KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度更為嚴重,且焦慮水平更高。KOA患者CS的出現(xiàn)是“關(guān)節(jié)-腦”相互作用,進而發(fā)生“形神同病”的集中體現(xiàn)。本研究團隊前已證實,推拿不僅可以改善膝關(guān)節(jié)局部癥狀,同時還能通過調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解KOA疼痛,具有多層級、多靶點鎮(zhèn)痛特點[14-15]。推拿通過手法和傳統(tǒng)功法,能夠“形神同調(diào)”,有利于改善膝關(guān)節(jié)功能,調(diào)節(jié)不良心理狀態(tài),提高整體生活質(zhì)量,完全契合現(xiàn)今防治KOA患者CS的理念。

1 KOA患者CS的形成機制

KOA患者廣泛存在CS。一旦KOA患者CS形成,即使膝關(guān)節(jié)局部炎性病變好轉(zhuǎn),KOA疼痛仍可持續(xù)存在。CS的主要特征是痛覺敏化(傷害性刺激的疼痛反應(yīng)增強)、痛覺異常(如正常組織觸摸后也會感覺疼痛)[16],其具體生理病理機制和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛信號異常加工、處理密切相關(guān)[17-19]。在KOA終末期,患者經(jīng)常表現(xiàn)出不限于關(guān)節(jié)的、廣泛的疼痛,或輕微按壓即會引起強烈疼痛,即提示形成了CS。CS致痛機制主要是由于Aβ、Aδ、C類神經(jīng)纖維將KOA膝關(guān)節(jié)外周傷害性刺激沿著傳入神經(jīng)進入脊髓背角上行投射系統(tǒng),經(jīng)過丘腦再傳遞至大腦皮質(zhì)區(qū)域,當刺激中樞神經(jīng)元以后,可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮閾值下降,從而導(dǎo)致KOA疼痛持久不愈。

2 KOA患者CS的病因病機

形和神相合統(tǒng)一,形神之間會互相影響。CS的出現(xiàn)表明KOA患者“形體”和“神氣”俱病。KOA屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇,其發(fā)病基本病機為腎虛髓減,筋骨失養(yǎng),風(fēng)寒濕邪乘虛而入,阻滯筋脈?！吨胁亟?jīng)》記載:“骨痹者,乃嗜欲不節(jié),傷于腎也,腎氣內(nèi)消……而精氣日衰,精氣日衰則邪氣妄入。”《證治準繩》曰:“痹病有風(fēng)、有濕、有寒、有熱……皆標也,腎虛其本也?！盞OA作為一種退行性疾病,初始表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等局部癥狀。但由于其基本病理改變無法逆轉(zhuǎn),久則“形病”會導(dǎo)致“神病”。在KOA發(fā)展進程中,患者腎虛髓減更甚,則腦神失養(yǎng),腦主神明功能異常,繼而發(fā)生CS。CS誘發(fā)的痛覺異常、情緒障礙、認知障礙等,實際是腎虛髓減導(dǎo)致KOA患者腦對于感覺、運動等精神活動的異常調(diào)控。人體感覺、運動、思維和記憶等精神活動正常,均是腦主神明生理功能體現(xiàn)[20]?！额愖C治裁》記載:“腦為元神之府,精髓之海,實記憶所憑也?！?/p>

3 推拿防治KOA患者CS的應(yīng)用

3.1 推拿“調(diào)形”治療KOA患者CS圍繞膝關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)進行手法治療,有利于減少外周疼痛信號傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng),從而緩解KOA患者CS,達到推拿“調(diào)形”的目的。2019年《膝、髖及多關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療的臨床實踐指南》明確指出,推薦非藥物療法用以緩解KOA疼痛[21]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》記載:“痛生筋脈皮膚之間,為痹不仁,故以按摩醪醴?！笔址ㄗ饔糜贙OA患者膝關(guān)節(jié)周圍,能夠緩解局部肌肉痙攣,促進血液循環(huán),通利關(guān)節(jié),理筋整復(fù),減少膝關(guān)節(jié)局部炎癥因子釋放、延緩膝關(guān)節(jié)軟骨退變、糾正膝關(guān)節(jié)生物力學(xué),從而有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。在《中醫(yī)康復(fù)臨床實踐指南·膝骨關(guān)節(jié)炎》(2020年版)中,手法因鎮(zhèn)痛及改善關(guān)節(jié)功能效果顯著,已被作為KOA治療的一線干預(yù)措施[22]。團隊近期研究表明,手法在整體觀念和辨證論治指導(dǎo)下,緩解KOA疼痛時可增加膝關(guān)節(jié)局部和遠端組織的壓痛閾值,改善痛覺異常和負面情緒,這說明隨著手法的使用,KOA患者所伴隨的CS癥狀也到了改善[23]。

3.2 推拿“調(diào)神”治療KOA患者CS對于伴有CS的KOA患者,通過八段錦、易筋經(jīng)等傳統(tǒng)功法練習(xí),調(diào)整呼吸、集中意念,可內(nèi)外兼修、身心并練,直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),鎮(zhèn)靜安神,調(diào)神定志,平衡大腦皮層的興奮抑制狀態(tài),達到推拿“調(diào)神”的目的。傳統(tǒng)功法作為推拿的重要治療手段,練習(xí)時要求精神、意識保持平靜,所謂“乘物以游心”。通過將功法動作以及呼吸運動相結(jié)合,以神御氣,激發(fā)臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣,增強機體正氣,抵御病邪,意到則氣到,氣到則血行,血行則病自除?！兑捉罱?jīng)》提出“洗髓”概念,旨在通過該方法“調(diào)神”,能夠針對性地改善KOA患者疼痛,緩解情緒障礙[24]。牛曉敏[25]通過觀察易筋經(jīng)治療KOA受試者,發(fā)現(xiàn)其能夠明顯緩解疼痛,增強靜息態(tài)下疼痛、情緒相關(guān)腦區(qū)的激活程度,證實激活默認網(wǎng)絡(luò)相關(guān)腦區(qū)是其主要機制之一。

4 結(jié)語

CS在KOA患者中廣泛存在,是維持KOA疼痛的核心機制之一。當CS發(fā)生后,神經(jīng)系統(tǒng)被“激惹”,進入持續(xù)的高反應(yīng)狀態(tài),使疼痛閾值降低,并在外界刺激消失后繼續(xù)維持疼痛,因此CS對KOA患者疼痛感知和管理造成極大負面影響。目前,單純依靠KOA疼痛程度及病程,很難診斷患者是否伴隨CS。流行病學(xué)調(diào)查顯示,KOA疼痛達到中度至重度水平的患者更容易伴有CS[26-27],中樞敏化量表(central sensitization inventory,CSI)有助于臨床醫(yī)生識別KOA患者CS是否存在[28-29]。

中醫(yī)學(xué)“形神合一”理論認為,“形體”“神氣”應(yīng)在結(jié)構(gòu)上保持高度協(xié)調(diào)。KOA患者CS的發(fā)生是患者“形神同病”的集中體現(xiàn)。推拿可通過借助手法“調(diào)形”和傳統(tǒng)功法“調(diào)神”,達到“形神同調(diào)”的良好效果,從而改善KOA患者CS帶來的一系列臨床不適癥狀。目前,推拿治療KOA患者CS缺乏標準化、規(guī)范化指南,加深對CS認識和研究,有利于充分發(fā)揮推拿的中醫(yī)學(xué)特色,可以提高患者依從性,有助于疼痛緩解,使患者關(guān)節(jié)功能障礙得到改善,推動和完善KOA患者CS的診療。

綜上,推拿能夠針對性地解決KOA患者CS這一“形神同病”臨床難題,充分發(fā)揮“形神同調(diào)”功效,使患者疼痛、情緒和生活質(zhì)量得到明顯改善,創(chuàng)新性地為KOA患者CS提供了一項中醫(yī)藥防治方案。