謝 瑩 吳靈芝

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230061）

腦性癱瘓（Cerebral palsy）簡稱腦癱，是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限綜合征，這種綜合征是由發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。根據(jù)國內(nèi)外報(bào)道［2-4］，目前腦癱的患病率為1.4‰～3.2‰，我國1～6 歲兒童腦癱患病率為2.46‰，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙，伴有或不伴有感知覺和智力缺陷等。足內(nèi)翻是一種復(fù)雜的足踝部畸形，在腦癱患兒中常見；會(huì)造成患兒步態(tài)異常、行走困難，長期下來，會(huì)對足底關(guān)節(jié)及足踝部軟組織造成損傷。治療足內(nèi)翻對于恢復(fù)腦癱患兒的下肢功能有著重要作用［5］。目前對于腦癱足內(nèi)翻，除部分需要手術(shù)治療外，臨床主要還是給予康復(fù)治療［6］。而在患兒長期的康復(fù)治療過程中，中醫(yī)學(xué)發(fā)揮了不可忽視的作用。導(dǎo)師吳靈芝教授在長期的兒科康復(fù)工作中，總結(jié)出腦癱足內(nèi)翻康復(fù)治療的寶貴經(jīng)驗(yàn)，作者有幸蒙吳教授教導(dǎo)，現(xiàn)摘部分經(jīng)驗(yàn)以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)一般將腦癱歸屬為“五遲”“五軟”“五硬”“痿證”的范疇。眾多醫(yī)家認(rèn)為本病病位在腦，主要病機(jī)為先天稟賦不足和后天養(yǎng)護(hù)失當(dāng)，導(dǎo)致五臟失養(yǎng)，陰陽失調(diào)，脾、腎、心不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；久病痰瘀阻絡(luò)，變證叢生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腦癱分為痙攣型四肢癱、痙攣型雙癱、痙攣型偏癱、不隨意運(yùn)動(dòng)型、共濟(jì)失調(diào)型、Worster-Drought 綜合征、混合型7 種類型［1］。腦癱足內(nèi)翻據(jù)癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)“偏枯”“偏萎”等范疇；一般認(rèn)為，筋脈閉阻、陰急陽緩是其基本病機(jī)。吳靈芝教授認(rèn)為，腦癱足內(nèi)翻是由先天不足、后天失養(yǎng)、陰陽失調(diào)而導(dǎo)致的。

中醫(yī)辨證中小兒腦癱主要有5 種常見證型：肝腎不足證、心脾兩虛證、痰瘀阻滯證、脾虛肝旺證、脾腎虛弱證［7］。足內(nèi)翻作為腦癱的常見癥狀，其治療原則不能脫離腦癱的證型。在長期的臨床工作中，吳靈芝教授發(fā)現(xiàn)，足內(nèi)翻多見于痙攣型腦癱，在脾虛肝旺證中多見；認(rèn)為腦癱脾虛肝亢證下的足內(nèi)翻病機(jī)為脾虛生痰、血少筋強(qiáng)、陰急陽緩。從臟腑病機(jī)來看，首先，脾胃為后天之本，氣血生化之源；氣血生化不足，則肌肉失養(yǎng)，痿軟乏力。再者，脾運(yùn)不健，則氣血生化乏源，肝血補(bǔ)充不足，進(jìn)而筋失濡養(yǎng)、拘束不利。病程日久，脾虛生痰、痰阻經(jīng)絡(luò)，會(huì)加重踝部關(guān)節(jié)的凝滯。從經(jīng)絡(luò)病機(jī)來看，踝部內(nèi)側(cè)為陰、外側(cè)為陽，足內(nèi)翻為踝部內(nèi)側(cè)肌張力高于外側(cè)肌張力［8］，是為陰急陽緩。

2 治法治則

吳靈芝教授針對腦癱脾虛肝亢證下的足內(nèi)翻患兒，提出健脾化痰、養(yǎng)血柔筋、平衡陰陽的治則。在臨床治療中針?biāo)幉⒂茫⑤o以肌內(nèi)效貼加強(qiáng)效果。

2.1 常用方藥參苓白術(shù)散合四逆散加減，多選用黨參、麩炒白術(shù)、炙甘草、山藥、茯苓、薏苡仁以健脾益氣、除濕化痰；用白芍、當(dāng)歸養(yǎng)肝血以補(bǔ)肝柔筋；用柴胡、枳實(shí)以疏肝理氣，以適肝用。全方共奏健脾化痰、養(yǎng)血疏肝柔筋之功。

用藥方法：水煎服，每日1 劑，早晚飯后30 min 分服；14劑為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息1周，再進(jìn)行下1個(gè)療程。

2.2 針刺 頭針結(jié)合體針

2.2.1 選穴頭針：選擇患肢對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5 處（運(yùn)動(dòng)區(qū)）；體針：足三里、豐隆、申脈、丘墟、解溪、血海、陰陵泉、照海、上八風(fēng)（八風(fēng)上1寸）、矯正穴（經(jīng)外奇穴；脛骨前旁開1橫指，踝橫紋上3寸）。

2.2.2 操作方法運(yùn)動(dòng)區(qū)，平刺一針，針尖朝下，刺入12.5～20.0 mm；足三里、豐隆、血海、陰陵泉直刺12.5～20.0 mm；申脈、丘墟、解溪、照海、上八風(fēng)直刺7.5～12.5 mm；矯正穴朝向腳尖方向平刺12.5～20.0 mm。得氣之后，除申脈、丘墟、解溪、照海，余穴都進(jìn)行均勻提插捻轉(zhuǎn)；隨后留針30 min，期間每10 min行針1次，并予患兒紅外線燈照射患側(cè)足踝部。每天1次，每周6次，2周為1個(gè)療程；1個(gè)療程結(jié)束后，休息1周，再進(jìn)行下1個(gè)療程。

2.2.3 選穴依據(jù)（1）焦氏頭針以大腦皮層機(jī)能定位為理論依據(jù)，選取運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5，主治對側(cè)下肢癱瘓，臨床中應(yīng)用廣泛，效果顯著。李衛(wèi)鋒等［9］采用焦氏頭針取穴治療小兒腦性癱瘓，結(jié)果顯示患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能得到有效改善。（2）選取下肢胃經(jīng)、脾經(jīng)穴位以補(bǔ)益脾胃、養(yǎng)血化痰。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣的作用。豐隆出自《靈樞·根結(jié)》，為足陽明胃經(jīng)穴位，是足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣向下所歸之處，為治痰要穴［10］。解溪屬于足陽明胃經(jīng)的經(jīng)穴，陽經(jīng)五行屬火，與土為母子穴；亦有學(xué)者［11］研究表明，圍刺解溪聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練有利于提高腦卒中后足內(nèi)翻的療效，患者行走以及足內(nèi)翻角度得到較好的改善。血海為脾經(jīng)之血匯聚之處，浩浩如海，有研究［12］顯示該穴在氣血調(diào)節(jié)方面有著重要作用，氣血得以調(diào)節(jié)，則肌肉得養(yǎng)、肝血得充。陰陵泉，為足太陰脾經(jīng)合穴，陰經(jīng)合穴五行屬水，正如《針灸大成·通玄指要賦》所言：“陰陵開通于水道（陰陵泉，真水也，滋濟(jì)萬物）”［13］，故針刺陰陵泉可調(diào)和氣血、除濕散寒、疏經(jīng)通絡(luò)，并且針刺陰陵泉穴對于脾經(jīng)循行路線之腦卒中后遺癥有顯著治療效果［14］，而腦癱引起的足內(nèi)翻亦在脾經(jīng)循行路線上，所以在治療中選用陰陵泉穴。（3）選取踝關(guān)節(jié)周圍穴位。照海最早見于《針灸甲乙經(jīng)》“照海，陰蹺脈所生”［15］，說明該穴通陰蹺脈。申脈，《針灸大成》中記載其為“陽蹺脈所生”。《太平圣惠方·辨奇經(jīng)八脈法》言：“夫蹺者，捷疾也”，蹺脈具有調(diào)節(jié)肢體肌肉運(yùn)動(dòng)的作用，維持下肢運(yùn)動(dòng)靈活敏捷。照海、申脈相輔相成，調(diào)節(jié)陰蹺、陽蹺之氣，促進(jìn)踝內(nèi)外側(cè)陰陽平衡的恢復(fù)。丘墟，足少陽膽經(jīng)原穴，小兒“少陽之體”，針刺丘墟可激發(fā)少陽之氣，調(diào)理少陽，從而促進(jìn)腦癱患兒的生長發(fā)育［16］。（4）經(jīng)驗(yàn)取穴。上八風(fēng)位于八風(fēng)上1寸，兩腳各4 穴。矯正穴位于脛骨前旁開1 橫指，踝橫紋上3 寸。吳靈芝教授在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，針刺此類穴位對于糾正患兒足內(nèi)翻角度有顯著效果。

2.3 肌內(nèi)效貼針刺結(jié)束后，予患兒6 寸“Ⅰ”形肌內(nèi)效貼布治療（南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號：YZB/蘇0043-2011，型號：H611 N）。操作方法：參照拉斐爾肌內(nèi)效貼布使用說明為患兒進(jìn)行粘貼?；純貉雠P，踩足中立位。先用“Ⅰ”形貼布“錨”在內(nèi)踝上方固定，然后“尾”向下沿經(jīng)內(nèi)踝向足底延伸直至足外側(cè)，根據(jù)情況可加大拉力，繞行至外踝上方。每天1次，單次貼扎維持24 h 左右；2 周為1 個(gè)療程［17］，1 個(gè)療程結(jié)束后休息1周，再進(jìn)行下1個(gè)療程。

肌內(nèi)效貼在足內(nèi)翻的治療中起到重要的輔助作用，它通過對踝部長時(shí)間的刺激達(dá)到持續(xù)給予踝關(guān)節(jié)周圍軟組織誘發(fā)動(dòng)作信息的效果，從而調(diào)整肌筋膜，促進(jìn)局部肌肉正?；?。

3 醫(yī)案舉隅

患兒，女，3 歲。因“左側(cè)肢體活動(dòng)不利2 年”于2022年7月5日初診。現(xiàn)病史：患兒于2年前學(xué)步時(shí)被發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左腳邁步不穩(wěn)，類似跛行；左上肢完成精細(xì)動(dòng)作稍差，抓握功能較差；未見智力及精神狀況異常。家屬攜患兒就診于南京市兒童醫(yī)院，遵醫(yī)囑繼續(xù)醫(yī)學(xué)觀察，患兒癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂再次于該院就診。顱腦磁共振示：右側(cè)額頂葉異常信號，軟化灶可能，右側(cè)腦室、基底節(jié)、半卵圓中心多發(fā)異常信號，考慮膠質(zhì)增生。入院予康復(fù)治療，仍遺留有左側(cè)肢體活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步康復(fù)治療于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科門診初診?？滔掳Y：左側(cè)肢體活動(dòng)不利，左足內(nèi)翻，行走不穩(wěn)，類似跛行，左上肢精細(xì)動(dòng)作、抓握功能稍差，納食欠佳，寐一般，二便調(diào)。既往史：出生時(shí)有新生兒輕度窒息病史，新生兒（Apgar）評分低，1 min Apgar評分為7分。?？撇轶w：神志清楚，精神可，反應(yīng)可，言語發(fā)育可，理解認(rèn)知能力可，頭顱無畸形，頭項(xiàng)無抵抗，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，左上肢肌張力稍高，可獨(dú)坐，可獨(dú)行，左手握力稍差，精細(xì)動(dòng)作稍差，左下肢遠(yuǎn)端肌張力稍高，左側(cè)足內(nèi)翻角度15.48°，獨(dú)行時(shí)左下肢跛行，舌淡暗、苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：腦癱，痙攣型偏癱。中醫(yī)診斷：行遲，脾虛肝亢證。治則：健脾化痰、養(yǎng)血柔筋、調(diào)和陰陽。治療：（1）予患兒中藥湯劑口服，組方：薏苡仁30 g，黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，炙甘草6 g，山藥10 g，茯苓10 g，白芍9 g，當(dāng)歸9 g，柴胡9 g，枳實(shí)9 g。每日1 劑，水煎取汁200 mL，早晚飯后0.5 h 分服，每次服100 mL。14劑為1個(gè)療程。（2）針刺治療：頭針取穴：選擇患肢對側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)上1/5 處（運(yùn)動(dòng)區(qū)）。體針取穴：左下肢穴位：足三里、豐隆、申脈、丘墟、解溪、血海、陰陵泉、照海、上八風(fēng)、矯正穴；左上肢穴位：曲池、合谷、外關(guān)、八邪（刺法：直刺12.5 mm）。（3）肌內(nèi)效貼。

近4 個(gè)療程時(shí)（2 周為1 個(gè)療程），患兒查體左下肢肌張力明顯降低，接近正常。

8 個(gè)療程后，患兒足內(nèi)翻角度明顯好轉(zhuǎn)，行走類似常人，跑跳仍有不足，左手握力及精細(xì)動(dòng)作均較前有顯著改善。后堅(jiān)持于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科治療。

按語：患兒有顯著的“行遲”表現(xiàn)，曾有新生兒輕度窒息病史，影像學(xué)提示曾有非進(jìn)行的腦部損傷，可確診為腦癱?；純旱哪X癱癥狀主要表現(xiàn)為肢體活動(dòng)障礙，且為單側(cè)，伴肌張力增高，所以進(jìn)一步診斷為痙攣型偏癱。患兒脾土虧虛，運(yùn)化失司，故見納食不佳；脾胃虧虛，氣血生化不足，肝血難以充盈，濡養(yǎng)宗筋不及，故見筋脈拘急，陰急陽緩，終致足內(nèi)翻。雖未見脾虛肝亢證中的抽動(dòng)等典型癥狀，但據(jù)舌脈可知患兒有脾虛肝強(qiáng)之象，所以在臨床治療中，仍從肝脾的角度進(jìn)行治療。該患兒除了有足內(nèi)翻的表現(xiàn)，也有上肢的活動(dòng)不利，所以在治療中亦重視對上肢穴位的應(yīng)用，以助氣血運(yùn)行，恢復(fù)肢體功能。

4 結(jié)語

作為腦癱的常見表現(xiàn)，足內(nèi)翻的治療不能脫離腦癱治療的整體原則。但足內(nèi)翻的形成又有其本身的特殊性，所以既要針對患兒的腦癱證型辨證施治，也要兼顧足內(nèi)翻治療的規(guī)律。

腦癱足內(nèi)翻的形成是因?yàn)樘夯驄胗變喊l(fā)育中的錐體系和（或）椎體外系受到損傷，破壞了患兒內(nèi)、外側(cè)肌群肌張力的平衡，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)肌肉肌張力高于外側(cè)肌肉肌張力［8］。所以減輕肌肉痙攣、誘發(fā)足背屈外翻動(dòng)作，是治療的要點(diǎn)［18］。吳靈芝教授在治療脾虛肝亢型腦癱足內(nèi)翻時(shí)，一方面辨證施治以健脾化痰、養(yǎng)血柔筋、調(diào)和陰陽，另一方面注重踝部周圍穴位和經(jīng)驗(yàn)效穴的選取以及肌內(nèi)效貼的應(yīng)用。踝部周圍穴位在足內(nèi)翻的治療中起到重要作用，例如廖燕錟等［19］證實(shí)，經(jīng)丘墟穴縮小足背外側(cè)刺激區(qū)能夠有效誘發(fā)腦卒中患者踝背屈，較常規(guī)叩擊該區(qū)的方法效果更顯著。經(jīng)驗(yàn)效穴是“上八風(fēng)”和“矯正穴”，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，它們對降低踝部內(nèi)側(cè)肌張力頗有療效。肌內(nèi)效貼的使用在足內(nèi)翻中也逐漸被重視，例如黃宇濤等［20］在治療腦卒中后足內(nèi)翻中，設(shè)定單純針灸組為對照組，針灸聯(lián)合肌內(nèi)效貼貼扎組為觀察組；結(jié)果顯示治療后觀察組Barthel 指數(shù)（BI）、Fugl-Meyer 量表（FMA）評分顯著高于對照組，Ashworth 量表（MAS）、Clonus 評分顯著低于對照組，證明了肌內(nèi)效貼在治療足內(nèi)翻中的作用。吳靈芝教授追源求本，博采眾長，在應(yīng)用中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上又使用新技術(shù)，方法簡便，容易被患兒及家長接受。