李 攀, 程國(guó)杰, 田苗苗, 孫越紅, 李彥卓

(大興區(qū)人民醫(yī)院1急診科, 2心內(nèi)科, 3檢驗(yàn)科, 北京 102600; 4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院檢驗(yàn)科, 北京 100070)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrom,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,病理基礎(chǔ)主要為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂或者糜爛致使不完全或完全閉塞性血栓形成[1]。隨著人們飲食、生活習(xí)慣發(fā)生改變,ACS發(fā)病率逐年上升,死亡率亦隨之增加。據(jù)報(bào)道,ACS患者1年后死亡率約為15%,5年累積死亡率可達(dá)20%[2]。PCI手術(shù)通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)將狹窄或閉塞的冠狀動(dòng)脈疏通,改善ACS患者心肌血流灌注,已成為治療ACS的重要手段,但仍有部分患者術(shù)后仍存在支架內(nèi)再狹窄或者再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致其預(yù)后不良[3]。早期評(píng)估ACS病情及預(yù)后有重要的臨床意義。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(Angiotensin converting enzyme 2,ACE2)為一種1型跨膜蛋白,主要分布于心臟和腎臟,胃腸道、肺、腦、肝等臟器中也相繼發(fā)現(xiàn)ACE2。有研究發(fā)現(xiàn),ACE2在小鼠心肌梗死邊緣以及梗死后存活心肌中的水平明顯上調(diào)[4],合并心肌損傷的新冠肺炎患者外周血液中ACE2呈高表達(dá)[5]。可溶性尿激酶型纖溶酶原激活物受體(Soluble urokinase type plasminogen activator receptor,suPAR)是尿激酶型纖溶酶原激活物受體的可溶形式,與炎癥反應(yīng)以及心力衰竭、冠心病、高血壓、心房顫動(dòng)等心血管疾病發(fā)病、進(jìn)展等關(guān)系密切[6]。氧化應(yīng)激是ACS發(fā)生和發(fā)展中的重要環(huán)節(jié),ACS預(yù)后欠佳患者體內(nèi)氧化應(yīng)激更為嚴(yán)重[7]。目前對(duì)ACS發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)有限,ACS診治和預(yù)后評(píng)估方面的標(biāo)志物還較少,且ACE2、suPAR與ACS氧化應(yīng)激、術(shù)后心血管不良事件等的關(guān)系尚未有定論?；诖?本研究選擇ACS患者為研究對(duì)象,探討ACS患者血清ACE2、suPAR水平與氧化應(yīng)激損傷、不良預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月-2022年9月大興區(qū)人民醫(yī)院收治的125例ACS患者作為ACS組,并選取與之性別、年齡相匹配的50例冠脈造影結(jié)果完全正常者作為對(duì)照組。ACS組:年齡22～79歲,平均年齡(65.52±5.17)歲;男性86例;吸煙史40例;飲酒史44例;高血壓史69例;2型糖尿病史33例;高脂血癥史74例;發(fā)病至就診時(shí)間(13.56±0.82)h;Gensini評(píng)分(40.24±8.56)分。對(duì)照組:年齡21～77歲,平均(64.94±5.23)歲;男性35例;吸煙史18例;飲酒史20例。兩組性別、年齡和飲酒史無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[8];擬行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention,PCI);年齡20～80歲;病歷資料完整;簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、精神疾病以及心、肝、腎功能不全;近4周內(nèi)存在急慢性嚴(yán)重感染;妊娠期或哺乳期女性;有嚴(yán)重心臟瓣膜病、先天性心臟病、重度心律失常等其他心臟疾病;依從性差;入組前已進(jìn)行介入治療;隨訪失訪者。本研究經(jīng)大興區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(批號(hào):2018XL025-1)。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標(biāo)及冠脈病變程度評(píng)估 觀察指標(biāo)包括性別、煙酒史、發(fā)病至就診時(shí)間、高血壓史、2型糖尿病史、高脂血癥史、左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction,LVEF)、冠脈病變程度、ACS類型、心功能Killip分級(jí)、住院時(shí)間、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。冠脈病變程度評(píng)估[9]采用Gensini評(píng)分:3～25分為輕度病變;26～47分為中度病變;48～69分為重度病變。

1.2.2 外周血指標(biāo)測(cè)定 (1)血液樣本采集:受試者入院后3 h內(nèi)采集其空腹肘靜脈血5 mL,以3 000 r/min、5 min離心,分離血清。(2)血清ACE2、suPAR水平測(cè)定:ELISA法測(cè)定血清ACE2、suPAR水平,試劑盒購(gòu)于上海西唐生物科技有限公司、武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。(3)氧化應(yīng)激指標(biāo)測(cè)定:硫代巴比妥酸法測(cè)定丙二醛(Malondialdehyde,MDA)水平,改良巴木式直接法檢測(cè)過(guò)氧化脂質(zhì)(Lipid peroxide,LPO)水平,黃嘌呤氧化法測(cè)定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase,SOD)水平,試劑盒分別購(gòu)自南京萬(wàn)木春生物科技有限公司、上海瓦蘭生物科技有限公司、深圳海思安生物技術(shù)有限公司。

1.2.3 隨訪與預(yù)后評(píng)價(jià) 通過(guò)門診復(fù)查或者電話方式對(duì)ACS患者隨訪6個(gè)月,每月1次,將發(fā)生心衰、再發(fā)心肌梗死、再次血運(yùn)重建、全因死亡等主要不良心血管事件(Major adverse cardiac events,MACE)者納入預(yù)后不良患者,反之納入預(yù)后良好患者。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清ACE2、suPAR及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較與對(duì)照組比較,ACS組血清ACE2、suPAR、MDA、LPO水平顯著升高(P<0.05),血清SOD水平顯著下降(P<0.05),見表1。

表1 兩組血清ACE2、suPAR及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.2 不同病變程度ACS患者血清ACE2、suPAR水平比較輕度病變、中度病變、重度病變患者的血清ACE2、suPAR水平及Gensini評(píng)分依次上升,組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、圖1。

注:與輕度病變比較, *P<0.05; 與中度病變比較, #P<0.05。

表2 不同病變程度ACS患者血清ACE2、suPAR水平比較

2.3 ACS患者血清ACE2、suPAR水平與氧化應(yīng)激及Gensini評(píng)分的相關(guān)性Pearson檢驗(yàn)顯示,ACS患者血清ACE2、suPAR與MDA、LPO、Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05),與血清SOD呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3、圖2。

圖2 ACS患者血清ACE2、suPAR水平與MDA、LPO、SOD及Gensini評(píng)分的相關(guān)性

表3 ACS患者血清ACE2、suPAR水平與氧化應(yīng)激及Gensini評(píng)分的相關(guān)性

2.4 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者臨床資料及各指標(biāo)水平125例ACS患者中預(yù)后不良45例,發(fā)生率為36.00%。兩組性別、煙酒史、高血壓史、2型糖尿病史、高脂血癥史、ACS類型、心功能Killip分級(jí)≥3級(jí)占比、住院時(shí)間≥7 d占比、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與預(yù)后良好患者比較,預(yù)后不良患者年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、Gensini評(píng)分、ACE2、suPAR、MDA、LPO顯著升高(P<0.05),LVEF、SOD顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者臨床資料及各指標(biāo)水平

2.5Logistic回歸模型分析ACS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素以預(yù)后不良為因變量,將表4中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,賦值情況見表5,建立Logistic回歸模型結(jié)果顯示,年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、Gensini評(píng)分、ACE2、suPAR、MDA、LPO是ACS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),LVEF、SOD為其保護(hù)因素(P<0.05),見表6。

表5 ACS患者預(yù)后不良的變量賦值

表6 ACS患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素

2.6ROC曲線分析血清ACE2、suPAR對(duì)ACS預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn),血清ACE2預(yù)測(cè)ACS預(yù)后不良的曲線下面積(Area under curve,AUC)、靈敏度、特異度依次為0.712、85.61、54.03,血清suPAR預(yù)測(cè)ACS預(yù)后不良的AUC、靈敏度、特異度依次為0.748、81.60、64.02。兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)ACS預(yù)后不良的AUC、靈敏度、特異度依次為0.894、88.00、84.01,顯著優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)(P<0.05)。見表7和圖3。

圖3 血清ACE2、suPAR預(yù)測(cè)ACS預(yù)后不良的ROC曲線

表7 血清ACE2、suPAR對(duì)ACS預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

ACS發(fā)病和進(jìn)展機(jī)制復(fù)雜,氧化應(yīng)激與ACS關(guān)系密切[10]。ACS發(fā)生時(shí),心肌組織處于缺血缺氧狀態(tài),氧自由基生成增多、清除減少,氧化與抗氧化系統(tǒng)失衡,造成心肌組織損傷,表現(xiàn)為外周血液中MDA、LPO水平上調(diào),SOD水平下調(diào)[11-12]。本研究中,ACS患者血清MDA、LPO水平明顯升高、SOD水平明顯降低,這3項(xiàng)指標(biāo)是反映機(jī)體氧化應(yīng)激水平的常用指標(biāo),此結(jié)果提示ACS患者體內(nèi)存在嚴(yán)重的氧化應(yīng)激損傷。

ACE是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(Renin angiotensin aldosterone system,RAAS)的限速酶,可催化血管緊張素I(Angiotensin I,AngI)轉(zhuǎn)化為AngII。ACE2為ACE的同系羧肽酶,全長(zhǎng)805個(gè)氨基酸,定位在極化細(xì)胞頂端膜上。ACE2與ACE的催化位點(diǎn)相同,但ACE2可將ACE介導(dǎo)合成的AngII代謝成Ang1-7,并且能與下游Mas受體結(jié)合,而發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、抑制炎癥、抗細(xì)胞增殖、抗心肌纖維化等作用,同時(shí)還可通過(guò)提高舒緩激肽活性,誘導(dǎo)內(nèi)皮超極化因子(Endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDHF)、前列腺素、一氧化氮釋放,而起到舒張血管效果。ACE2與ACE被認(rèn)為是心血管保護(hù)因子之一[13]。有研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死后外周血內(nèi)ACE2活性明顯增強(qiáng),并與左心室功能、梗死面積、心室不良重構(gòu)有關(guān);血清ACE2在糖尿病心肌病中顯著升高,且其水平隨心功能惡化而上升,說(shuō)明ACE2可參與糖尿病心肌病發(fā)病和病情進(jìn)展過(guò)程[14-15]。本研究結(jié)果顯示,ACS患者血清中ACE2呈高表達(dá)并與Gensini評(píng)分呈正相關(guān),提示ACE2可能參與了ACS發(fā)病與進(jìn)展過(guò)程。ACS發(fā)生后,患者心臟內(nèi)過(guò)表達(dá)ACE2,以對(duì)抗ACE-Ang II-AT1軸對(duì)心臟造成的不利影響,保護(hù)殘存心功能,此類心肌缺血后心臟內(nèi)ACE2水平上升現(xiàn)象同時(shí)也可表現(xiàn)在外周血液層面,故血清ACE2升高可能是ACS患者機(jī)體的代償性保護(hù)作用[16]。本研究結(jié)果顯示,ACS患者血清ACE2表達(dá)水平與MDA、LPO呈正相關(guān),而與血清SOD呈負(fù)相關(guān)。ACE2具有抗氧化應(yīng)激損傷的作用,故推測(cè)ACS發(fā)病和進(jìn)展過(guò)程中血清ACE2水平上調(diào)可能與患者體內(nèi)氧化應(yīng)激過(guò)度激活有關(guān)。此外,Masson等[17]通過(guò)建立心肌ACE2過(guò)表達(dá)模型,觀察到ACE2持續(xù)過(guò)表達(dá)對(duì)大鼠的心臟結(jié)構(gòu)和功能有不良影響,如心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化等;Donoghue 等[18]發(fā)現(xiàn)心臟內(nèi)持續(xù)高表達(dá)ACE2可引起大鼠惡性心律失常及高度房室傳導(dǎo)阻滯(Advanced atrioventricular block,AVB),并增加猝死發(fā)生率,ACS患者中ACE2水平越高者冠脈病變程度越重、預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)越大。

多項(xiàng)研究顯示,ACS發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中炎癥反應(yīng)發(fā)揮重要作用,慢性炎癥反應(yīng)可引起左室收縮功能障礙以及心室重塑,促使心功能惡化,加劇心肌損傷[19-20]。suPAR為新型炎癥標(biāo)志物之一,在炎癥刺激下,體內(nèi)suPAR可從細(xì)胞表面裂解,裂解后釋放至血液中,進(jìn)而引起外周血內(nèi)suPAR含量增多。近年有研究顯示[21-22],冠心病患者中suPAR呈異常高表達(dá)且其水平與冠脈狹窄程度有關(guān);老年慢性心衰患者中發(fā)生MACE者外周血suPAR水平較未發(fā)生MACE者明顯上升且有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究中,ACS組血清suPAR明顯高于對(duì)照組,而且患者血清suPAR水平與MDA、LPO、SOD相關(guān)。氧化應(yīng)激在ACS急性血栓形成中起重要作用[23],而suPAR可增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激,參與組織損傷機(jī)制[24],故推測(cè)suPAR可能通過(guò)氧化應(yīng)激途徑參與了ACS發(fā)病過(guò)程。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)suPAR在冠脈病變程度、預(yù)后狀況不同的ACS患者中存在明顯的水平差異,相較于輕中度冠脈病變以及預(yù)后良好患者,重度冠脈病變和預(yù)后不良患者suPAR水平均顯著上升,且suPAR水平升高為ACS預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,由此說(shuō)明suPAR與ACS病變進(jìn)展及不良預(yù)后有關(guān)。此外ACS患者本身存在明顯的炎癥反應(yīng),炎性環(huán)境下suPAR釋放會(huì)增多,而suPAR又會(huì)使更多的炎癥細(xì)胞聚集于內(nèi)膜下,促使炎癥因子大量分泌,形成正反饋,放大炎癥效應(yīng),加重冠脈病變程度,致其不良預(yù)后[25]。本研究結(jié)果顯示,除了年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、Gensini評(píng)分、LVEF等常見因素外,MDA、LPO、SOD也是影響ACS預(yù)后的相關(guān)因素;這與以往研究相符[26-27]。發(fā)生ACS后,患者體內(nèi)氧化應(yīng)激明顯激活,導(dǎo)致心肌微循環(huán)障礙,加重血管內(nèi)皮損傷,促使血液高凝狀態(tài),導(dǎo)致病情加重,預(yù)后不良[28]。本研究ROC曲線顯示,血清ACE2聯(lián)合suPAR預(yù)測(cè)ACS預(yù)后不良的AUC值可達(dá)0.894,提示其預(yù)測(cè)效能優(yōu),兩者有望成為評(píng)估ACS臨床預(yù)后的新型標(biāo)志物。ACS入院后及時(shí)檢測(cè)血清ACE2、suPAR水平,并結(jié)合年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、Gensini評(píng)分、LVEF等危險(xiǎn)因素,有助于盡早篩查預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)患者,進(jìn)而實(shí)施干預(yù)措施,以改善患者預(yù)后。

綜上所述,ACS患者外周血中ACE2、suPAR呈高水平,其水平與患者氧化應(yīng)激損傷及不良預(yù)后關(guān)系密切,ACE2聯(lián)合suPAR對(duì)于患者短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。本研究也存在局限性:樣本量較小,存在一定混雜、偏移因素;研究時(shí)長(zhǎng)較短,缺乏長(zhǎng)期隨訪;僅觀察了ACS發(fā)病24 h內(nèi)的血清ACE2、suPAR水平,未進(jìn)行多時(shí)間點(diǎn)對(duì)比研究,故仍有待后續(xù)補(bǔ)充完善。