吳 廣 楊俊紅 武紅莉 姜燕華 錢真真 朱 健 趙永烈 荊志偉△

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；4.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

偏頭痛是一種復(fù)雜的多因素神經(jīng)系統(tǒng)疾病，全球約10%的成年人受其影響，是第二大最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，也是50 歲以下人群致殘的第一大原因［1］，截至目前尚未清楚該病發(fā)作的確切機(jī)制。本病屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”等范疇［2］。偏頭痛首見(jiàn)于《蘭室秘藏·頭痛門》“如頭半邊痛者……此偏頭痛也”，中醫(yī)藥治療偏頭痛有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證治療、各種針?lè)芭浜现委?，療效顯著，在早期預(yù)防、急性期緩解癥狀、改善預(yù)后、加速康復(fù)等方面發(fā)揮重要作用?！吧訇?yáng)為樞”與人體氣機(jī)升降出入密切相關(guān)，是氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐［3］。頭位居清空，為氣機(jī)升降的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，臟腑及經(jīng)絡(luò)氣機(jī)紊亂乃頭痛核心病機(jī)［4］。《傷寒論》六經(jīng)辨證將“少陽(yáng)為樞”理論與實(shí)踐相結(jié)合，創(chuàng)立了用于治療少陽(yáng)樞機(jī)不利所致少陽(yáng)病及其合病的柴胡類方劑，故本文立足于樞機(jī)理論，從“少陽(yáng)為樞”角度探討偏頭痛的辨治思路，以期為偏頭痛的辨證論治提供新角度。

1 《傷寒論》柴胡劑方證解析

《傷寒論》是現(xiàn)存最早的中醫(yī)臨床經(jīng)典著作，藥簡(jiǎn)力專，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，作為“方書之主”，書中方劑被后世稱之為“祖方”或“經(jīng)方”。柴胡劑又稱為柴胡類方，是經(jīng)方的一類代表，主要以小柴胡湯為基礎(chǔ)，通過(guò)和不同藥物配伍，加減成方，具有調(diào)理陰陽(yáng)、和解少陽(yáng)樞機(jī)、清膽腑郁熱、疏肝解郁、調(diào)和肝脾胃腸及氣血功能等的一類方劑。徐靈胎所著《傷寒論類方》中論述柴胡劑包含6個(gè)方劑，分別為小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯［5］。

柴胡劑藥物組成中均有柴胡、黃芩。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《本草匯言》提及“清肌退熱，柴胡最佳，然無(wú)黃芩不能涼肌達(dá)表”，可知柴胡疏木，使半表之邪外宣，黃芩清火，使半里之邪內(nèi)徹，二藥相伍共疏少陽(yáng)半表半里之邪，構(gòu)成柴胡劑的基本配伍。小柴胡湯為和解表里、斡旋中焦氣機(jī)之代表方，于柴、芩基礎(chǔ)上配以生姜助柴胡氣化少陽(yáng)以左升，半夏散木火留滯之濁氣、通氣機(jī)環(huán)轉(zhuǎn)之徑，與黃芩相伍使?jié)釟庀陆刀窌硽馔ǎ瑓?、草、? 藥補(bǔ)中焦脾胃之氣助中焦斡旋。全方通經(jīng)調(diào)腑、和解樞轉(zhuǎn)表里內(nèi)外之樞機(jī)，為治療少陽(yáng)病之總方。胡希恕教授每每喜用小柴胡加石膏湯、小柴胡加吳茱萸湯治療少陽(yáng)樞機(jī)不利兼夾寒熱之頭痛。

大柴胡湯為小柴胡湯去補(bǔ)中之甘草、人參，加降濁之大黃、枳實(shí)清上沖之郁熱，輔以白芍柔膽疏肝、補(bǔ)木氣之陰?！端貑?wèn)·腹中論篇》指出“夫陽(yáng)入于陰，故病在頭與腹，乃月真脹而頭疼也”?！端貑?wèn)·五常政大論篇》曰“氣反者，病在上，取之下”。腦與腸腑密切相關(guān)，因陽(yáng)明經(jīng)通于腦絡(luò)，不通時(shí)易逆氣于上，上行于腦，引起腦部病變。氣郁日久化熱，勢(shì)必波及陽(yáng)明之里，故證屬少陽(yáng)郁熱兼陽(yáng)明腑實(shí)所致氣血升降失序所致頭痛，可用大柴胡湯以調(diào)節(jié)腸胃、推陳致新。劉向花等人用大柴胡湯化裁治療病機(jī)總屬氣盛于上、陰虛于下之頭痛，有是證、用是方［6］。陳萌等基于“腦腸軸”理論認(rèn)為大柴胡湯可調(diào)節(jié)胃腸、推陳致新，具有保護(hù)心腦血管的作用［7］。

柴胡桂枝干姜湯主證為“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，往來(lái)寒熱，頭汗，心煩”。方中于清少陽(yáng)郁熱基礎(chǔ)輔以桂枝、干姜，溫壯脾胃之陽(yáng)以行化氣機(jī)；栝樓根生津以復(fù)津損、牡蠣軟堅(jiān)散心下之結(jié)，對(duì)于少陽(yáng)病兼太陰脾之虛寒頭痛卓有成效。由于抗生素、涼茶的廣泛使用，實(shí)熱證較少，引起的以少陽(yáng)郁火上擾、相火不降頭痛多伴有太陰虛寒。馬潔德設(shè)計(jì)臨床對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝干姜湯治療肝郁脾虛證之偏頭痛有效率遠(yuǎn)大于西比林對(duì)照組［8］。柴胡桂枝湯為太陽(yáng)、少陽(yáng)并病所設(shè)，由小柴胡湯、桂枝湯藥量各取一半而成，應(yīng)用范圍甚廣?？虑僭破洹盀殡p解兩陽(yáng)之輕劑”。王慶國(guó)教授提出“通平致和”理論，認(rèn)為柴胡桂枝湯為通平二法之代表方劑，作用于人體樞機(jī)，外祛兩陽(yáng)之邪、內(nèi)固肝脾之本、中調(diào)膽胃之氣，用于治療神經(jīng)性頭痛等復(fù)雜病證取得滿意療效［9］。

柴胡加芒硝湯乃取小柴胡湯藥量之三分之一，加芒硝二兩而成，見(jiàn)于《傷寒論》104 條“傷寒十三日不解，胸脅滿而嘔……先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”，用治少陽(yáng)火郁兼見(jiàn)陽(yáng)明燥熱內(nèi)結(jié)，因用下法不當(dāng)致少陽(yáng)未解而里實(shí)未去之下利，先以和解少陽(yáng)后取調(diào)胃承氣之輕泄腑熱之意。柴胡加龍骨牡蠣湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上去甘草，加龍骨、牡蠣、大黃、茯苓、桂枝、鉛丹而成，方中蘊(yùn)含大柴胡湯、桂甘龍牡湯、桂枝湯、半夏秫米湯方義，取小柴胡和解少陽(yáng)、調(diào)暢三焦，大柴胡湯清邪郁之熱，桂甘龍牡湯寧心安神、半夏秫米湯調(diào)陰陽(yáng)以及桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)之意［10］。柴胡加龍骨牡蠣湯作為腦病專方［11］，臨證時(shí)需注意多應(yīng)用于舌質(zhì)紅，苔白膩或黃厚，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者寒熱、虛實(shí)情況調(diào)整各藥劑量。

2 少陽(yáng)樞機(jī)不利是偏頭痛發(fā)作的重要病機(jī)

“少陽(yáng)為樞”理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其云“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞”?！墩f(shuō)文解字》云“樞者，戶所以轉(zhuǎn)動(dòng)開閉之樞機(jī)也”，最初為門軸之意，乃開合之機(jī)關(guān)?！秴问洗呵铩酚涊d“流水不腐，戶樞不蠹，動(dòng)也”，可見(jiàn)“樞”的運(yùn)動(dòng)屬性。樞為氣機(jī)交接樞轉(zhuǎn)之地，既能溝通開闔，又似門扉之動(dòng)，是陽(yáng)氣得開、陰氣得闔的關(guān)鍵所在。醫(yī)家對(duì)“少陽(yáng)為樞”認(rèn)識(shí)各有不同，如有認(rèn)為少陽(yáng)為陰陽(yáng)、表里之樞［12］，脾胃升降之樞［13］，上下氣機(jī)升降之樞［14］。少陽(yáng)樞機(jī)不利，易致氣血津液運(yùn)行失司、瘀滯腦竅，是偏頭痛發(fā)作的重要病機(jī)之一，而少陽(yáng)作為推陳致新的樞機(jī)［15］，可起到調(diào)和氣血運(yùn)行、改善臟腑功能的作用，祛邪以推陳，調(diào)理氣血而致新。

2.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利則氣機(jī)升降失常 《素問(wèn)·經(jīng)絡(luò)別論》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，可見(jiàn)氣機(jī)升降貫穿生命始終?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，可知人體氣機(jī)升降出入失司、氣機(jī)平衡失調(diào)則百病化生，甚至威脅生命。少陽(yáng)三焦分布人體腹腔及胸腔，是津液、氣血運(yùn)行至五臟六腑的通道［16］，少陽(yáng)樞機(jī)通暢，五臟六腑方可發(fā)揮其生理功能。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦乃津液運(yùn)行之通路、又為水谷運(yùn)化布散之地，主決瀆、通調(diào)水道，滋潤(rùn)臟腑官竅?！峨y經(jīng)》曰“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，則氣機(jī)郁滯而阻滯腦竅，津液代謝失常而內(nèi)生水濕、聚成痰飲則壅滯脈道，清陽(yáng)之氣失其宣發(fā)則升降出入無(wú)力而陽(yáng)氣郁滯，氣血失和、腦絡(luò)不通而為頭痛。

2.2 少陽(yáng)樞機(jī)不利則太陰不升，陽(yáng)明不降 《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，為腦竅疾病從脾胃論治提供了理論基礎(chǔ)。李東垣于《脾胃論》中提到“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，提出若脾胃功能受損，則諸病由生，頭痛亦然?！秱摗吩弧皞辶铡孛{苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……小柴胡湯主之”，指出少陽(yáng)因邪氣郁，則胸脅苦滿，樞機(jī)不利，脾胃氣機(jī)升降失常，胃失受納而作嘔，小柴胡湯作為和解少陽(yáng)之代表方，解郁利樞而使脾胃升降之機(jī)得順。黃穗平教授認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)掌司脾胃運(yùn)化，少陽(yáng)安則脾胃安，濕濁邪毒則無(wú)從生［17］?！夺t(yī)圣心源》指出“脾升則肝腎亦升……胃降則心肺亦降……以中氣之善運(yùn)也”，少陽(yáng)樞機(jī)不利則中焦痞塞，不能升清降濁，氣機(jī)壅塞，清陽(yáng)不升而致頭痛。

2.3 少陽(yáng)樞機(jī)不利則推陳致新失常 《神農(nóng)本草經(jīng)》記載柴胡“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”。“陳”乃陳腐、陳舊之意，泛指體內(nèi)的痰飲、瘀血等［18］，積聚體內(nèi)之痰飲、瘀血不除，氣血津精則難以生化。劉渡舟提出柴胡之推陳致新，實(shí)則以氣機(jī)升降出入為基來(lái)調(diào)節(jié)推動(dòng)人體新陳代謝，疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，以致和平。姜濤等自擬柴胡生血方，基于“少陽(yáng)主骨”“肝生血?dú)狻钡壤碚?，?jīng)試驗(yàn)證實(shí)該方法確能促進(jìn)氣血化生［19］。徐薇等通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)柴胡劑能夠有效改善骨髓抑制小鼠造血功能恢復(fù)的作用［20］。王雄文等認(rèn)為柴胡正因具推陳致新之效方能宣通表里、透達(dá)氣血［21］，《傷寒論》和解少陽(yáng)均為柴胡劑，而少陽(yáng)本就是推陳致新之樞機(jī)。若少陽(yáng)樞機(jī)不利，推陳失常更無(wú)以致新，體內(nèi)代謝產(chǎn)物積聚，停滯臟腑經(jīng)絡(luò)而成瘀血、痰濁，則影響氣機(jī)升降氣化功能，血隨氣行，津隨氣化，血行不暢而致瘀、津聚不散而成痰，痰瘀互結(jié)，則腦絡(luò)受阻而發(fā)為頭痛。

3 基于“少陽(yáng)為樞”以柴胡劑論治偏頭痛

《傷寒論》柴胡劑均含柴胡、黃芩藥對(duì)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載柴胡質(zhì)輕味苦性平，黃芩質(zhì)重味苦性寒，兩藥相伍，升降相因，統(tǒng)率諸藥發(fā)揮和解少陽(yáng)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，調(diào)理三焦，通達(dá)上下，連接表里之功，使少陽(yáng)之邪分消于內(nèi)外，三焦通暢，肝膽調(diào)和，樞機(jī)升降有序。頭部?jī)蓚?cè)乃少陽(yáng)經(jīng)循行之地，故偏頭痛多以少陽(yáng)論治，臨證以少陽(yáng)為主，兼顧六經(jīng)，靈活權(quán)變。若偏頭痛連及項(xiàng)背或四肢痙攣，可考慮太陽(yáng)經(jīng)氣不利，以太陽(yáng)少陽(yáng)同治，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和解樞機(jī)，以柴胡桂枝湯加減，隨證加入川芎、白芷、羌活等引經(jīng)藥；若偏頭痛累及顏面，兼有腹瀉、舌紅苔白厚，可考慮濕熱內(nèi)阻，侵犯少陽(yáng)、陽(yáng)明，當(dāng)兩經(jīng)同治，以小柴胡合葛根芩連湯加減，和解少陽(yáng)運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，同時(shí)清泄陽(yáng)明濕熱。因此，臨證治療偏頭痛，應(yīng)以少陽(yáng)為主，兼顧六經(jīng)，參考舌脈，合理選方。和解少陽(yáng)樞機(jī)，輔以清熱化痰、活血通絡(luò)、清泄陽(yáng)明等，隨邪之兼夾、病之輕重靈活加減，而非全方挪用、按部就班。

3.1 和解少陽(yáng)，疏利三焦，調(diào)暢氣機(jī) 《難經(jīng)》認(rèn)為三焦為水谷之道路、氣之所終始，主通行三氣，歷經(jīng)五臟六腑，因此三焦為氣和水液運(yùn)行之通道，若邪氣侵及少陽(yáng)，則郁滯三焦而水道不暢、氣化失職，病水濕痰飲之患，可見(jiàn)偏頭痛伴有眩暈、胸膈滿悶、嘔吐痰涎、苔白膩脈緩等癥，以小柴胡合澤瀉湯加味，和解少陽(yáng)以樞轉(zhuǎn)氣機(jī)、滌痰化飲以疏利三焦。王宗水認(rèn)為“脾為生痰之源，肺乃貯痰之器”，臨證治療頭痛，常重用薏苡仁，稱其為治療痰濕頭痛的首選藥物［22］。若偏頭痛兼頭部昏蒙、心神不寧、失眠多夢(mèng)，舌紅苔白膩，則可考慮痰濕內(nèi)盛，阻滯少陽(yáng)經(jīng)脈而膽腑不寧、樞機(jī)不利，當(dāng)用柴胡溫膽湯以和解少陽(yáng)，清熱滌痰。三焦壅滯亦影響肝氣條達(dá)，肝氣郁滯，氣機(jī)失于條達(dá)，可見(jiàn)焦慮、抑郁等情志類疾病，輕則郁、重則滯、久則結(jié)，結(jié)而清陽(yáng)不升，發(fā)為偏頭痛等癥。因此，治病當(dāng)求其本，基于偏頭痛“少陽(yáng)為樞”之病機(jī)，可以柴胡龍骨牡蠣湯加減，疏肝解郁、和解少陽(yáng)。符為民教授還常加延胡索、合歡皮、當(dāng)歸等平肝、疏肝之品，增強(qiáng)療效［23］。

3.2 調(diào)達(dá)上下，脾升胃降，運(yùn)化中土 少陽(yáng)樞機(jī)乃膽氣升發(fā)、調(diào)和陰陽(yáng)氣機(jī)、助脾胃疏散精微的關(guān)鍵樞紐［24］，脾胃乃后天之本、氣血生化之源，少陽(yáng)樞機(jī)不利可致膽汁排泄不暢，影響吸收，久之損脾而至脾虛或氣血虧虛。脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，痰涎壅盛，上下不通，阻滯氣血津液運(yùn)行，腦脈不通而為頭痛。若偏頭痛伴有惡寒、便溏、舌苔薄白或淡胖等癥，可考慮樞機(jī)不利，脾胃失調(diào)而致寒飲內(nèi)停，當(dāng)以柴胡桂枝干姜湯和解兼以溫化，方中干姜、桂枝溫經(jīng)散寒，通脈止痛，增柴胡通郁之力，全方共奏解郁疏肝、和胃健脾之效，若久病體虛，便溏較重，梅國(guó)強(qiáng)教授常配伍木香、砂仁、黃芪、紅景天等藥［25］。脾乃生痰之源，土壅木郁則夾痰夾濕上干清陽(yáng)而作頭痛，若伴惡心嘔吐還可合用小半夏加茯苓湯、頭暈甚至天旋地轉(zhuǎn)可合用澤瀉湯加味，取葉天士“治痰需健中，熄風(fēng)可緩暈”之意。若偏頭痛伴有頭重腳輕、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅苔少、脈象細(xì)數(shù)，則考慮上下不通，乃陽(yáng)亢于上、陰虛于下，以小柴胡合黃連阿膠湯調(diào)達(dá)上下，滋水以涵木，還可配伍鱉甲、龜板等血肉有情之品，滋陰潛陽(yáng)。

3.3 通陽(yáng)化氣，升清降濁，推陳致新 少陽(yáng)為陽(yáng)氣運(yùn)行之樞紐，正如張景岳所說(shuō)“少陽(yáng)為樞，謂陽(yáng)氣在表里之間，可出可入，如樞機(jī)也”。少陽(yáng)樞機(jī)不利易致陽(yáng)氣郁滯于內(nèi)而不得升發(fā)、布散，從而導(dǎo)致陰寒內(nèi)生，凝滯脈絡(luò)，或清陽(yáng)不升，腦髓失養(yǎng)而頭痛。故臨床常見(jiàn)許多偏頭痛患者伴有畏寒惡風(fēng)等癥狀，仲景選藥喜用辛溫之品，梅國(guó)強(qiáng)教授發(fā)皇古意，融匯新知，臨證治療偏頭痛，不遠(yuǎn)辛溫，多以小柴胡配伍吳茱萸湯，和解少陽(yáng)、暖肝泄?jié)幔?6］。若兼見(jiàn)心悸，神疲氣短者，常配伍桂枝、川芎等溫通經(jīng)脈。脾胃為氣血生化之源，津、血賴于脾胃運(yùn)化之水谷精微，脾失健運(yùn)則清陽(yáng)不升，濁陰不降，津液輸布失常，滋生痰濁，其性黏膩，阻滯脈絡(luò)，久則內(nèi)生瘀血以致痰瘀交結(jié)。若偏頭痛伴有心悸胸悶，失眠，苔厚膩者，可考慮痰瘀阻滯少陽(yáng)，內(nèi)陷于心，當(dāng)以柴胡陷胸湯和解少陽(yáng)，滌痰寬胸散結(jié)。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰飲水濕泛濫出現(xiàn)偏頭痛伴有水腫等癥，正如《血證論》所云“痰水之為壅……瘀血使然……血積既久，亦能化為痰水”，當(dāng)以小柴胡合苓桂術(shù)甘湯或真武湯加減以和解樞機(jī)，活血利水，取《湯液醪醴論》“鬼門，潔凈府……去菀陳莝”之意。因此，臨證應(yīng)方證結(jié)合，有是證，用是方，以求“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平”之效。

4 結(jié) 語(yǔ)

偏頭痛是臨床中較為頑固的疾病，其反復(fù)發(fā)作且不易緩解，病位在少陽(yáng)，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯、脾胃升降失常、陽(yáng)氣失于布散、推陳致新失常均可導(dǎo)致腦絡(luò)不通而為偏頭痛。因此，臨證治療偏頭痛，首當(dāng)和解少陽(yáng)，使樞機(jī)得利，再結(jié)合舌脈，明辨病邪性質(zhì)，合理選方，重在少陽(yáng)，又非僅限于少陽(yáng)，可將柴胡劑與其他經(jīng)方聯(lián)合使用，和解少陽(yáng)的同時(shí)兼以活血通絡(luò)、清熱化痰、清泄陽(yáng)明等，隨邪之兼夾、病之輕重靈活加減。柴胡劑治療偏頭痛是值得研究的中醫(yī)理論問(wèn)題，臨床經(jīng)驗(yàn)仍需不斷完善，筆者拋磚引玉，若有不妥之處，敬請(qǐng)不吝賜教。