張勇

慢性心力衰竭(CHF)是一種難以治愈的心臟疾病,在全球范圍內(nèi)有超過(guò)2600 萬(wàn)人患病, 并且發(fā)病率逐年上升［1,2］。目前, 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)是CHF 治療的基礎(chǔ)藥物,結(jié)合β受體阻斷劑和醛固酮受體拮抗劑(MRAs)可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn), 形成所謂的“心力衰竭治療金三角”［3］。然而, CHF 的5 年生存率仍然很低。沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為一種新型藥物, 具有雙重作用機(jī)制, 已被證實(shí)能顯著降低心力衰竭患者的心血管病死率、總病死率和心力衰竭住院率。然而, 沙庫(kù)巴曲纈沙坦可能會(huì)影響他汀類藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP1B1 和OATP1B3, 這對(duì)于那些需要同時(shí)接受他汀類藥物用于冠心病二級(jí)預(yù)防的CHF 患者來(lái)說(shuō), 可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［4,5］。目前,對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦和他汀類藥物聯(lián)合使用的有效性和安全性的研究較為有限, 并且現(xiàn)有研究往往周期較短,無(wú)法完全反映真實(shí)臨床治療情況［6,7］。因此進(jìn)行了一項(xiàng)觀察研究, 收集了2020 年5 月～2021 年5 月在鄒城人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受治療的冠心病合并心力衰竭患者的數(shù)據(jù), 比較了沙庫(kù)巴曲纈沙坦和阿托伐他汀的治療效果和安全性, 旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入鄒城人民醫(yī)院心血管內(nèi)科120 例冠心病合并心力衰竭患者, 時(shí)間跨度為2020 年5 月～2021 年5 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②確診冠心病患者伴有心力衰竭；③已經(jīng)服用ACEI≥36 h；④具有簽署知情同意書的能力。納入標(biāo)準(zhǔn)明確界定了研究樣本的范圍, 使得研究結(jié)果更具可靠性和代表性。僅選擇已被確診冠心病并伴有心力衰竭的患者, 可以幫助排除其他潛在原因引起的心力衰竭導(dǎo)致的干擾；而選取已經(jīng)服用ACEI≥36 h 的患者, 則可以確?；颊叻€(wěn)定地接受治療, 從而可靠地評(píng)估新藥物組合的效果?；颊呔哂泻炇鹬橥鈺哪芰? 保證了研究的倫理合規(guī)性。同時(shí), 研究也需要對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明和解釋, 以便他們充分了解試驗(yàn)的目的、過(guò)程和可能的風(fēng)險(xiǎn)［8］。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組, 每組60 例。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)可以有效地消除可能存在的干擾因素, 以及降低結(jié)果偏差。本研究在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 患者簽署知情同意書后, 開始實(shí)施。

1.2 方法 觀察組接受沙庫(kù)巴曲纈沙坦和阿托伐他汀聯(lián)合治療。沙庫(kù)巴曲纈沙坦口服, 50 mg/次, 1 次/d；阿托伐他汀口服, 20 mg/次, 1 次/d。注意事項(xiàng)：①確定藥物的初始劑量。在治療開始前, 仔細(xì)評(píng)估患者的情況并確定沙庫(kù)巴曲纈沙坦和阿托伐他汀的初始劑量。一般來(lái)說(shuō), 沙庫(kù)巴曲纈沙坦的推薦起始劑量為50 mg/d,阿托伐他汀的推薦起始劑量為10 mg/d。然而, 具體劑量應(yīng)根據(jù)患者的病情、年齡、肝腎功能等因素進(jìn)行調(diào)整。還需要確定劑量逐漸增加的速度和限制, 以避免不必要的不良反應(yīng)。這需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行定制化的治療方案。②為了避免藥物相互作用引起的不良反應(yīng), 需要對(duì)患者的藥物濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。由于沙庫(kù)巴曲纈沙坦和阿托伐他汀都是通過(guò)肝臟代謝, 因此需要對(duì)患者的肝功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。此外, 還需要檢查血清肌酐、血鉀等指標(biāo), 以評(píng)估腎功能和電解質(zhì)平衡情況。監(jiān)測(cè)藥物濃度可以幫助調(diào)整藥物劑量和治療方案,以確?；颊攉@得最大的療效同時(shí)最小化不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn), 也可以幫助確定最佳的藥物組合方案。③為了確保安全性評(píng)估的準(zhǔn)確性, 需要確定隨訪時(shí)間和頻率, 并對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行及時(shí)記錄和報(bào)告, 根據(jù)不良反應(yīng), 調(diào)整用藥劑量。

對(duì)照組接受馬來(lái)酸依那普利和阿托伐他汀聯(lián)合治療。馬來(lái)酸依那普利口服, 10 mg/次, 1 次/d；阿托伐他汀口服, 20 mg/次, 1 次/d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 在治療期間, 兩組患者需要定期進(jìn)行體檢、心電圖、生化指標(biāo)等檢查, 以評(píng)估治療的療效和安全性。一般來(lái)說(shuō), 建議每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1 次隨訪, 在治療后3、6 個(gè)月進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估和隨訪。比較兩組治療后心功能分級(jí)改善情況、治療效果, 治療前后SBP 和DBP, 不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)采用醫(yī)療記錄、患者自述和體檢等方式進(jìn)行：①醫(yī)療記錄可以幫助醫(yī)生詳細(xì)記錄患者的癥狀和治療情況, 以及不良反應(yīng)的發(fā)生和治療情況［9］；②患者自述可以更好地了解患者的感受和反饋, 以及不良反應(yīng)的影響和程度；③體檢可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者的身體狀況和治療效果, 并及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)［10］。如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng), 應(yīng)積極采取措施以減輕其影響。對(duì)于嚴(yán)重的不良反應(yīng), 如過(guò)敏反應(yīng)、肝損傷等, 需要立即停藥并給予適當(dāng)?shù)闹委煟?0,11］。見表1。

表1 觀察指標(biāo)與說(shuō)明

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后心功能分級(jí)比較 觀察組治療后心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療后心功能分級(jí)比較［n(%)］

2.2 兩組治療效果比較 觀察組總有效率76.67%明顯高于對(duì)照組56.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療效果比較［n(%)］

2.3 兩組治療前后SBP、DBP 水平比較 治療后, 觀察組SBP、DBP 水平明顯低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后SBP、DBP 水平比較( ±s, mm Hg)

表4 兩組治療前后SBP、DBP 水平比較( ±s, mm Hg)

注：與對(duì)照組治療后比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) SBP DBP治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 136.25±23.63 116.25±16.35a 92.48±12.36 79.58±8.36a對(duì)照組 60 137.25±21.31 125.36±15.36 92.55±16.36 86.63±8.25 t 0.243 3.142 0.026 4.649 P 0.808 0.002 0.979 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型藥物, 被證實(shí)能夠在心力衰竭患者中降低心血管疾病死亡率、總體死亡率和心力衰竭住院率, 它具有雙重作用機(jī)制, 通過(guò)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)和增強(qiáng)內(nèi)源性心肌保護(hù)機(jī)制來(lái)發(fā)揮治療作用［12-15］。然而, 沙庫(kù)巴曲纈沙坦可能會(huì)對(duì)他汀類藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP1B1 和OATP1B3 產(chǎn)生影響。轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白OATP1B1 和OATP1B3 在他汀類藥物的肝臟攝取和排泄過(guò)程中起到關(guān)鍵作用［16-18］。因此, 沙庫(kù)巴曲纈沙坦與阿托伐他汀等他汀類藥物聯(lián)合使用時(shí), 可能會(huì)干擾他汀類藥物的代謝和清除, 增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

本文研究結(jié)果表明：觀察組治療后心功能分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組總有效率76.67%明顯高于對(duì)照組56.67%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組SBP 和DBP 分別為(116.25±16.35)、(79.58±8.36)mm Hg, 明顯低于對(duì)照組的(125.36±15.36)、(86.63±8.25)mm Hg, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。且本研究符合醫(yī)學(xué)倫理要求, 所有參與者在簽署知情同意書后方可納入研究, 并保證其個(gè)人隱私和權(quán)益的保護(hù)。醫(yī)生需要充分向患者介紹研究目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)和利益, 確?；颊呙鞔_地了解研究?jī)?nèi)容, 并自愿參與研究。同時(shí), 醫(yī)生需要嚴(yán)格保護(hù)患者的個(gè)人隱私和權(quán)益, 確保研究過(guò)程中不會(huì)泄漏患者的個(gè)人信息［12］。根據(jù)不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度, 評(píng)估該聯(lián)合治療方案在心力衰竭患者中的風(fēng)險(xiǎn)［11］。這可以幫助醫(yī)生更好地了解藥物組合的安全性, 并及時(shí)采取措施減少患者的風(fēng)險(xiǎn)。

冠心病合并心力衰竭患者采用阿托伐他汀聯(lián)合沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療較阿托伐他汀聯(lián)合依那普利治療, 更容易出現(xiàn)癥狀性低血壓以及非嚴(yán)重血管性水腫,但患者的腎損害、高鉀血癥以及咳嗽的比例相對(duì)偏低［19,20］。沙庫(kù)巴曲纈沙坦具有雙重抑制作用, 可保護(hù)心腎功能并具有較強(qiáng)的血管舒張作用, 因此在臨床治療中應(yīng)特別關(guān)注其引發(fā)的癥狀性低血壓。在用藥期間,要注重關(guān)注其藥物與他汀類藥物可能出現(xiàn)的相互作用,避免出現(xiàn)藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

目前, 對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦和他汀類藥物聯(lián)合治療冠心病合并心力衰竭患者的研究還相對(duì)有限。現(xiàn)有研究主要集中在短期小規(guī)模的試驗(yàn)或觀察研究, 無(wú)法全面評(píng)估聯(lián)合應(yīng)用的臨床效果和安全性。由于沙庫(kù)巴曲纈沙坦可能影響他汀類藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白, 聯(lián)合使用可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)［21-23］。因此, 更大規(guī)模、長(zhǎng)期的臨床研究是必要的, 以評(píng)估沙庫(kù)巴曲纈沙坦與阿托伐他汀聯(lián)合治療冠心病合并心力衰竭患者的有效性和安全性。如果條件允許, 可以考慮開展多中心研究, 以增加樣本量和數(shù)據(jù)可信度。多中心研究能夠更好地反映不同地區(qū)和人群的情況, 有助于提高治療方案的可靠性和普適性［24-26］。在多中心研究中, 考慮不同劑量和使用方案, 需要保持標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)收集、處理和分析過(guò)程, 以確保最佳的聯(lián)合治療策略的可比性和可靠性。同時(shí)也可探究不同因素與不良反應(yīng)之間的關(guān)系,例如年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等因素對(duì)不良反應(yīng)的影響。

綜上所述, 沙庫(kù)巴曲纈沙坦與他汀類藥物聯(lián)合治療冠心病合并心力衰竭患者的臨床效果良好, 安全性較高, 可以為醫(yī)生提供更準(zhǔn)確的指導(dǎo), 助其做出適當(dāng)?shù)闹委熯x擇。