戴藝榮 葉小惠

精神分裂癥是一種病因尚未完全闡明的常見(jiàn)精神疾病, 患者常有知覺(jué)、思維、情感和行為等方面障礙,一般無(wú)意識(shí)及智能障礙, 可分為偏執(zhí)型、緊張型、青春型、單純型以及未定型或未分化型等不同類(lèi)型［1］。藥物治療是保障精神分裂癥患者療效的關(guān)鍵, 但仍有部分患者在經(jīng)抗精神病藥物及其他治療方案后仍無(wú)明顯的癥狀緩解效果, 成為難治性精神分裂癥。相關(guān)研究顯示［2］：難治性精神分裂癥約占所有精神分裂癥患者的34%左右。對(duì)此類(lèi)患者, 必須選擇更加合理的治療策略才能提高其治療效果。臨床研究證實(shí)［3］：阿立哌唑在難治性精神分裂癥的治療中可改善其精神癥狀并緩解病情, 不良反應(yīng)發(fā)生較少。而無(wú)抽搐電休克治療則屬于物理治療方案, 研究證實(shí)該項(xiàng)方案聯(lián)合抗精神病藥物治療精神分裂癥患者效果較好, 能顯著減輕藥物導(dǎo)致的認(rèn)知功能損傷, 提高用藥安全性及患者依從性［4］。亦有研究證實(shí)［5］：阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克治療精神分裂癥患者可顯著改善其精神癥狀, 提高智力水平。因此本次研究將兩者聯(lián)合用于難治性精神分裂癥患者的治療中并對(duì)其效果行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 設(shè)研究起始至終結(jié)時(shí)間為2020 年1 月～2023 年1 月, 將院內(nèi)86 例難治性精神分裂癥以隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組及對(duì)照組, 每組43 例。對(duì)照組中男29 例、女14 例；年齡24～60 歲, 平均年齡(42.78±8.26)歲；平均病程(116.83±82.51)個(gè)月；平均受教育時(shí)間(11.51±2.06)年。試驗(yàn)組中男25 例、女18 例；年齡22～62 歲, 平均年齡(42.65±8.99)歲；平均病程(118.91±86.34) 個(gè)月；平均受教育時(shí)間(11.68±2.37)年。兩組患者一般資料比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 可比。本次研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批, 得患者與家屬同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)：ICD-10》［6］中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn), 同時(shí)患者行抗精神病藥物(≥2 種)足量治療但無(wú)癥狀明顯緩解, 判定為難治性精神分裂癥；②患者治護(hù)依從性良好, 可配合完成治療及護(hù)理要求；③患者此前3 個(gè)月內(nèi)無(wú)其他抗精神病藥物、抗抑郁癥藥物、抗癲癇藥物治療史, 6 個(gè)月內(nèi)無(wú)電休克治療史；④患者無(wú)煙酒依賴(lài)、藥物依賴(lài)癥狀。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有《改良電休克治療專(zhuān)家共識(shí)(2019 版)》［7］中禁忌證患者；②對(duì)本次用藥有過(guò)敏反應(yīng)及存在過(guò)敏體質(zhì)患者；③合并其他精神疾病、惡性腫瘤疾病、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器官功能障礙、糖脂代謝異?；颊撸虎芴幱诓溉?、妊娠等特殊時(shí)期患者。

1.2 方法 對(duì)照組患者僅行阿立哌唑治療方案, 試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行無(wú)抽搐電休克治療方案, 于無(wú)抽搐電休克治療后觀察3 h, 確認(rèn)患者無(wú)異常即可服用阿立哌唑。

1.2.1 無(wú)抽搐電休克治療方案 院內(nèi)儀器為T(mén)hymatron System Ⅳ型醒脈通電休克治療系統(tǒng)(美國(guó)英特公司生產(chǎn))。要求醫(yī)護(hù)人員根據(jù)《改良電休克治療專(zhuān)家共識(shí)(2019 版)》［7］中要求做好操作準(zhǔn)備, 于患者禁食禁水4～6 h 后行無(wú)抽搐電休克治療。治療中患者持仰臥位, 開(kāi)放靜脈并行心電監(jiān)護(hù)和吸氧, 治療前1～2 min以1.25～2.00 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液完成麻醉, 以0.5～1.0 mg/kg 氯化琥珀膽堿注射液+0.5～1.0 mg/kg 阿托品注射液完成肌松。醫(yī)護(hù)人員于電休克治療系統(tǒng)電極上涂抹導(dǎo)電膠, 將電極(2個(gè))置于患者雙顳部頭皮位置,設(shè)系統(tǒng)最大電荷量為500 mC、頻率為10～70 Hz、電流為0.9 A、脈沖為0.5 ms、最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間為8 s, 觀察患者出現(xiàn)強(qiáng)直-陣攣運(yùn)動(dòng)活動(dòng)且持續(xù)時(shí)間≥30 s, 且腦電圖顯示有癲癇發(fā)作為治療完成。無(wú)抽搐電休克治療中,前6 周為2 次/周, 而后1 次/周, 持續(xù)8 周。

1.2.2 阿立哌唑治療方案 醫(yī)護(hù)人員要求患者口服阿立哌唑5 mg/d, 根據(jù)患者耐受情況調(diào)整至10～30 mg/d,持續(xù)8 周。注意治療期間不得服用其他抗精神病藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 治療效果 參考相關(guān)研究結(jié)果［8］, 以陽(yáng)性與陰性癥狀量表(positiveand and negative syndrome scale,PANSS)結(jié)果作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn), 治療后PANSS 評(píng)分降低幅度≥50%為治療效果優(yōu)秀、25%～49%為良好、＜25%為較差, 優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 癥狀評(píng)分 對(duì)兩組治療前后PANSS 評(píng)分進(jìn)行評(píng)估, 根據(jù)量表中陽(yáng)性癥狀(滿(mǎn)分7～49 分)、陰性癥狀(滿(mǎn)分7～49 分)和一般精神病理(滿(mǎn)分16～112 分)3 個(gè)維度的評(píng)分評(píng)估患者臨床癥狀, 得分越高提示患者當(dāng)前維度的癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3 血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子 選取血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor, BDNF)、神經(jīng)生長(zhǎng)因子(nerve growth factor, NGF)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子-3(neurotrophin-3, NT-3)為兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子觀察指標(biāo), 均于治療前后行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)獲得。

1.3.4 血清炎癥因子 選取白細(xì)胞介素-4(interleukin 4,IL-4)、白細(xì)胞介素-6(interleukin 6, IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(interleukin 1β, IL-1β)為兩組血清炎癥因子觀察指標(biāo), 均于治療前后行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)獲得。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率, 包括錐外體系反應(yīng)、頭暈頭痛、口干便秘、睡眠障礙、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS22.0 軟件行數(shù)據(jù)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較 試驗(yàn)組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組癥狀評(píng)分比較 治療前, 兩組的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及總分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般精神病理評(píng)分及總分低于治療前, 且試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組癥狀評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組癥狀評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 陽(yáng)性癥狀 陰性癥狀 一般精神病理 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 28.63±5.62 15.51±2.64ab 25.44±4.98 13.62±2.88ab 40.75±10.09 22.53±5.82ab 94.82±16.89 51.66±6.78ab對(duì)照組 43 27.91±5.24 20.21±5.47a 25.36±5.64 18.69±4.75a 40.91±10.98 27.66±7.82a 94.18±18.65 66.56±9.24a t 0.614 5.074 0.070 5.985 0.070 3.451 0.167 8.525 P 0.541 0.000 0.945 0.000 0.944 0.001 0.868 0.000

2.3 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較 治療前, 兩組的BDNF、NGF、NT-3 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組的BDNF、NGF、NT-3 水平高于治療前, 且試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較( ±s)

表3 兩組血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) BDNF(μg/L) NFG(μg/L) NT-3(pg/ml)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 9.02±1.24 14.05±2.56ab 32.55±8.06 46.77±9.21ab 128.65±33.86 170.82±22.61ab對(duì)照組 43 9.08±1.31 11.18±1.97a 32.16±8.25 38.69±8.41a 126.76±32.94 151.63±20.74a t 0.218 5.826 0.222 4.248 0.262 4.101 P 0.828 0.000 0.825 0.000 0.794 0.000

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 治療前, 兩組的IL-4、IL-6、IL-1β 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后, 兩組的IL-4 水平高于治療前, IL-6、IL-1β 水平低于治療前, 且試驗(yàn)組的IL-4 水平高于對(duì)照組, IL-6、IL-1β 水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較( ±s, pg/ml)

表4 兩組血清炎癥因子水平比較( ±s, pg/ml)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) IL-4 IL-6 IL-1β治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 8.24±2.21 11.35±3.58ab 56.35±10.21 30.31±3.64ab 49.61±5.66 26.85±3.62ab對(duì)照組 43 8.37±2.16 9.52±2.64a 55.28±10.65 41.49±5.73a 48.97±5.92 35.85±4.86a t 0.276 2.698 0.476 10.800 0.512 9.739 P 0.783 0.008 0.636 0.000 0.610 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

基于當(dāng)前臨床有關(guān)精神分裂癥發(fā)病原因和機(jī)制未能闡明的原因, 臨床在精神分裂癥的治療中雖然仍然以藥物為主, 但難免存在藥物治療無(wú)效導(dǎo)致患者發(fā)展成為難治性精神分裂癥的問(wèn)題。相較于常規(guī)精神分裂癥而言, 難治性精神分裂癥在實(shí)踐治療中也仍然以藥物治療方案為主, 主要措施為根據(jù)患者此前所用抗精神病藥物進(jìn)行合理更換, 不斷嘗試能否取得一定的治療效果, 由此達(dá)到緩解患者病情癥狀的目的。阿立哌唑是新一代的非典型性抗精神病藥物, 對(duì)急性和慢性精神分裂癥均有一定的治療效果。而在難治性精神分裂癥的治療中, 亦有研究證實(shí)阿立哌唑能有效改善難治性精神分裂癥患者的精神癥狀且對(duì)其血脂影響較?。?］；能有效降低藥物所致的糖脂代謝異常等不良反應(yīng), 可能與胰島素抵抗的改善有關(guān)［10］。然而需要注意的是,單純的藥物治療在難治性精神分裂癥患者的治療中有其不足之處, 同時(shí)也面臨失敗的可能。而無(wú)抽搐電休克治療作為一種物理治療方案, 可將其補(bǔ)充至難治性精神分裂癥患者的治療中以進(jìn)一步保障患者的治療效果?！陡牧茧娦菘酥委煂?zhuān)家共識(shí)(2019 版)》［7］中即指出：藥物治療無(wú)效、效果不理想或不能耐受藥物不良反應(yīng)的精神障礙, 如精神分裂癥和情感性精神障礙、部分器質(zhì)性精神障礙等, 均可選擇行無(wú)抽搐電休克治療方案。臨床研究亦顯示［11］：無(wú)抽搐電休克治療可能是對(duì)難治性精神分裂癥患者安全的增效治療手段, 對(duì)提高患者治療效果有積極作用, 且對(duì)患者血常規(guī)、血脂、空腹血糖、肝腎功能均不會(huì)造成不良影響。因此本次研究即將阿立哌唑與無(wú)抽搐電休克聯(lián)合用于難治性精神分裂癥患者的治療中, 對(duì)其效果進(jìn)行簡(jiǎn)單分析。

首先本次研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說(shuō)明阿立哌唑與無(wú)抽搐電休克的聯(lián)合治療用于難治性精神分裂癥患者中, 相較于單獨(dú)的阿立哌唑治療確實(shí)提高了患者的治療效果, 也并未對(duì)患者的安全性造成不利影響。這一點(diǎn)與其他研究中阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克治療女性難治性精神分裂癥的療效確切, 安全性令人滿(mǎn)意的結(jié)果［12］相近。其次在對(duì)兩組治療前后PANSS評(píng)分的評(píng)估和觀察中發(fā)現(xiàn), 治療后試驗(yàn)組的各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果從量表評(píng)估方面證實(shí)了阿立哌唑與無(wú)抽搐電休克聯(lián)合治療難治性精神分裂癥的良好效果, 試驗(yàn)組無(wú)論陽(yáng)性、陰性還是一般精神病理癥狀均獲得明顯的改善, 充分說(shuō)明了無(wú)抽搐電休克治療對(duì)難治性精神分裂癥臨床癥狀的積極改善作用。亦有研究證實(shí)［13］：無(wú)抽搐電休克聯(lián)合抗精神藥物治療復(fù)發(fā)性精神分裂癥患者時(shí), 患者治療后PANSS 評(píng)分相較治療前明顯改善。同時(shí)在血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平方面, 治療后試驗(yàn)組的BDNF、NGF、NT-3 水平高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。BDNF 在增加時(shí)可以作為精神分裂癥患者炎性損傷的代償機(jī)制, BDNF 本身與免疫反應(yīng)的相互作用也可能參與到精神分裂癥患者認(rèn)知功能障礙機(jī)制中［14］。同時(shí)NGF 為神經(jīng)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育中不可或缺的一項(xiàng)重要營(yíng)養(yǎng)因子, 精神分裂癥患者的血清NGF 水平不僅與PANSS 評(píng)分有負(fù)相關(guān)性的關(guān)系, 還被視為是該類(lèi)患者預(yù)后效果評(píng)價(jià)的一項(xiàng)重要指標(biāo)［15］。NT-3 亦屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子序列。因此試驗(yàn)組BDNF、NFG、NT-3水平的高幅度增加, 說(shuō)明阿立哌唑與無(wú)抽搐電休克的聯(lián)合治療能更加高效地提升難治性精神分裂癥患者神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平, 為難治性精神障礙患者炎癥反應(yīng)調(diào)控、認(rèn)知功能改善提供完善的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)。這一點(diǎn)在常規(guī)精神分裂癥患者中亦有體現(xiàn), 臨床研究即證實(shí)阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克治療可提高患者血清神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子水平, 改善認(rèn)知功能［16］。

此外, 在血清炎癥因子方面, 治療后試驗(yàn)組的IL-4 水平高于對(duì)照組, IL-6、IL-1β 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究證實(shí)難治性精神分裂癥患者的IL-6 水平明顯升高, 與其PANSS 總分低度正相關(guān)的同時(shí)與陰性癥狀、認(rèn)知癥狀呈高度正相關(guān)［17］。IL-1β 在人體中的表達(dá)被視作是一種有上游地位的炎癥細(xì)胞因子, 是人體先天免疫功能、適應(yīng)免疫反應(yīng)、調(diào)控炎癥平衡不可或缺的一項(xiàng)重要因子, 與人體免疫功能有重要聯(lián)系, 可反映人體炎癥環(huán)境的發(fā)展程度［18］。IL-4 同樣是人體中介導(dǎo)免疫反應(yīng)發(fā)生的一項(xiàng)調(diào)節(jié)因子,在人體炎癥反應(yīng)發(fā)生時(shí)可對(duì)其認(rèn)知功能發(fā)揮良好的保護(hù)作用。因此結(jié)果可以說(shuō)明阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克治療難治性精神分裂癥患者時(shí)能對(duì)其體內(nèi)炎性因子指標(biāo)進(jìn)行調(diào)控, 減輕炎癥損傷的同時(shí)保障患者治療效果。需要注意的是, 本次研究存在未能長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和研究規(guī)模較小的局限性, 后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模并開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪(fǎng), 以期進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克聯(lián)合治療對(duì)難治性精神分裂癥的長(zhǎng)期療效。

綜上所述, 阿立哌唑聯(lián)合無(wú)抽搐電休克治療難治性精神分裂癥可顯著提高患者治療效果, 在積極減輕癥狀的同時(shí)對(duì)調(diào)整炎癥平衡、增強(qiáng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)亦有良好作用, 具有較好的安全性, 值得研究推廣。