馮文德

痔瘡是臨床上常見的肛門疾病, 其本質(zhì)是會(huì)伴隨疼痛感的一個(gè)團(tuán)塊, 發(fā)病機(jī)理與肛門周邊的血管從血流淤滯和肛門墊肥大且下移有關(guān), 為多種因素共同作用的結(jié)果, 按照痔瘡發(fā)病部位的不同, 可分為內(nèi)外痔和混合痔, 混合痔屬于痔瘡中較為嚴(yán)重的一種痔瘡類型, 處于痔瘡的晚期階段［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國混合痔的發(fā)病率高達(dá)52%, 且隨著人們不良生活習(xí)慣的出現(xiàn), 呈逐年遞增的趨勢?；旌现讨虏∫蛩胤倍? 主要是由直腸黏膜下段的靜脈曲張導(dǎo)致的肛墊發(fā)生病理性肥大,臨床癥狀主要有墜脹感和不同程度的瘙癢, 嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生活方式。對于混合痔的治療, 臨床上分保守治療和手術(shù)治療。保守治療是指內(nèi)服藥物和外用痔瘡膏, 可迅速緩解患者的癥狀, 但是容易反復(fù)發(fā)作, 無法徹底治好；手術(shù)治療指征為內(nèi)痔脫落下垂且流血嚴(yán)重(Ⅲ～Ⅳ度內(nèi)痔)或保守治療癥狀仍得不到緩解時(shí)?；旌现虒儆谥摊徶休^為嚴(yán)重的一種痔瘡類型, 處于痔瘡的晚期階段。目前, 臨床上針對混合痔主要以手術(shù)治療為主, 如選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)(tissue-selecting therapy stapler, TST)、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)、混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)和RPH 等。而TST 有選擇性地切除了部分直腸黏膜, 較好保護(hù)了直腸部分功能,且降低了術(shù)后尿潴留、肛門墜脹、術(shù)后疼痛、吻合口狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生率, 很大程度上減輕了患者痛苦, 該手術(shù)在混合痔患者中具有良好的臨床療效, 雖然TST 切除的痔核組織往往較多, 但很多外痔并不能因?yàn)檠┑淖钄喽? 因此在處理混合痔的外痔部分上均存在一定的局限性, 且對患者的肛周具有一定的創(chuàng)傷性, 術(shù)后會(huì)產(chǎn)生肛周疼痛、水腫等問題,影響患者術(shù)后切口的愈合。而外痔切除術(shù)能夠有效彌補(bǔ)TST手術(shù)的不足之處, 其操作簡便、術(shù)后基本無疼痛、療效佳［4-7］。因此, 本研究選取2019 年9 月～2023 年1 月在本院診治的152 例混合痔患者為研究對象, 旨在觀察TST 聯(lián)合外痔切除術(shù)治療混合痔患者的臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在建甌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診治的152 例混合痔患者為研究對象, 選取年限為2019 年9 月～2023 年1 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國痔病治療指南(2020 版)》中混合痔的診療標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡＞18 歲；③符合TST 聯(lián)合外痔切除術(shù)的手術(shù)指征；④臨床資料完整, 且依從性良好；⑤患者對本研究內(nèi)容知情同意, 并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他肛門類或腸道類疾??；②合并心臟、腎臟等嚴(yán)重器官缺陷類疾?。虎酆喜?yán)重精神疾病或病史；④處于妊娠期或哺乳期的女性患者；⑤無法正常溝通或無法配合本研究；⑥近期接受過其他相關(guān)治療的患者。

采用簡單化隨機(jī)法將患者分為對照組和觀察組,每組76 例。其中對照組男性39 例, 女性37 例；年齡18～60 歲, 平均年齡(36.67±8.51)歲；病程1～10 年,平均病程(5.32±1.64)年；臨床分期：Ⅲ度痔51 例,Ⅳ度痔25 例。觀察組男性41 例, 女性35 例；年齡20～59 歲, 平均年齡(36.85±8.59)歲；病程1～10 年,平均病程(5.45±1.71)年；臨床分期：Ⅲ度痔48 例,Ⅳ度痔28 例。兩組患者一般資料比較無差異(P＞0.05),數(shù)據(jù)有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁水4 h,做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備, 并采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 對照組 患者實(shí)施RPH 治療, 操作如下。使用自動(dòng)彈力線痔瘡套扎吻合器, 觀察患者痔核的位置和大小, 經(jīng)肛門鏡明確套扎的部位；將儀器槍管的槍口置于齒狀線上4 cm 處的3 點(diǎn)位, 環(huán)繞腸壁套扎4 個(gè)點(diǎn), 將負(fù)壓吸引參數(shù)設(shè)置為0.08～0.09 kPa, 使槍口對準(zhǔn)痔核基底部, 來回抽動(dòng)槍管, 持續(xù)吸引；待負(fù)壓表指針停止, 且超過-0.08 MPa, 轉(zhuǎn)動(dòng)繞線輪1 周, 待紅點(diǎn)達(dá)到原位, 可打開負(fù)壓釋放開關(guān), 直至負(fù)壓表指針為0, 釋放推線管, 并持續(xù)對抗?fàn)坷? 使環(huán)套緊縮, 以完成4 個(gè)點(diǎn)的套扎；對上皮及齒狀線位置進(jìn)行探查移行, 套扎痔塊基底, 緊貼移行上皮, 于齒狀線上1 cm；患者在手術(shù)當(dāng)晚進(jìn)流質(zhì)飲食, 囑患者不可食用生冷、辛辣等刺激性食物。

1.2.2 觀察組 患者實(shí)施TST 聯(lián)合外痔切除術(shù), 術(shù)前準(zhǔn)備同對照組。四指擴(kuò)肛暴露痔核, 觀察痔核的位置、大小及數(shù)量, 根據(jù)痔瘡嚴(yán)重程度選擇切口區(qū)域, 置入肛門鏡, 將需切除的痔上黏膜置于開環(huán)式窗口內(nèi), 用支撐套肛塞套擴(kuò)肛, 距齒線約3～4 cm 處, 用配套絲線作直腸黏膜下雙荷包縫線, 將吻合器抵釘座伸入荷包線上,收緊荷包線并打結(jié), 經(jīng)側(cè)孔將縫線帶出, 向外適當(dāng)牽引縫線, 同時(shí)收緊吻合器, 完成擊發(fā)。旋轉(zhuǎn)吻合器并退出,檢查吻合口, 若有出血行“8”字形雙重縫扎, 外痔部分行外痔切除術(shù)采用分段方法：沿肛管呈V 形切口對皮下曲張靜脈團(tuán)剝離, 剝離至齒狀線上緣0.5 cm 位置,并使用規(guī)格為7 號(hào)的縫合線結(jié)扎, 嚴(yán)格按外痔切除術(shù)的操作流程規(guī)范進(jìn)行手術(shù), 術(shù)后痔瘡栓納肛。

兩組患者術(shù)畢后均禁食6 h, 并采用抗生素常規(guī)抗感染治療36 h, 術(shù)后觀察2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的臨床療效、術(shù)后出血評(píng)分、術(shù)后肛門疼痛評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 臨床療效 術(shù)后隨訪2 個(gè)月, 患者的痔核未改善或更為嚴(yán)重為無效；痔核萎縮或基本消失, 臨床癥狀得到部分改善為有效；痔核基本消失, 臨床癥狀明顯改善為顯效；痔核完全消失或萎縮, 臨床癥狀完全消失為治愈。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

1.3.2 術(shù)后出血評(píng)分 采用李克特量表法評(píng)價(jià)術(shù)后3、5、10 d 出血評(píng)分, 未出血計(jì)1 分, 略微出血計(jì)2 分,中度出血計(jì)3 分, 明顯出血計(jì)4 分, 顯著出血計(jì)5 分。

1.3.3 肛門疼痛評(píng)分 采用VSA 進(jìn)行評(píng)分, 分別于術(shù)后3、5、10 d 進(jìn)行評(píng)分, 評(píng)分范圍0～10 分, 評(píng)分越低,說明患者的疼痛感越輕, 反之越重。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄患者術(shù)后肛門疼痛、肛門水腫、便中帶血、尿潴留、肛門會(huì)陰下墜脹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 實(shí)現(xiàn)本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05, P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 與對照組的88.2%比較, 觀察組患者的臨床總有效率98.7%明顯更高(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組術(shù)后出血評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后3 d 出血評(píng)分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組比較, 觀察組患者術(shù)后5、10 d 出血評(píng)分明顯更低(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后出血評(píng)分比較( ±s, 分)

表2 兩組患者術(shù)后出血評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后10 d觀察組 76 1.58±0.32 0.54±0.16a 0.15±0.03a對照組 76 1.66±0.35 1.05±0.27 0.77±0.18 t 1.471 14.166 29.619 P 0.143 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后肛門疼痛評(píng)分比較 與對照組比較, 觀察組患者術(shù)后3、5、10 d 肛門疼痛VAS 評(píng)分明顯更低(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛VSA 評(píng)分比較( ±s, 分)

表3 兩組患者術(shù)后肛門疼痛VSA 評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后10 d觀察組 76 2.98±1.32a 1.34±1.16a 1.10±1.02a對照組 76 5.16±2.25 3.88±1.47 2.63±1.23 t 7.285 11.825 8.347 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者出現(xiàn)3 例肛門水腫, 3 例尿潴留, 4 例肛門墜脹；觀察組患者出現(xiàn)1 例肛門水腫, 1 例尿潴留, 1 例肛門墜脹。與對照組的13.2%比較, 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.9%明顯更低(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

混合痔是肛腸外科常見的晚期痔瘡, 痔核范圍較大, 且發(fā)病機(jī)制尚未明確。混合痔包括內(nèi)痔和外痔, 內(nèi)外相連無明顯的分界線, 外痔主要表現(xiàn)為肛門不適感常伴隨瘙癢, 而血栓性外痔會(huì)伴隨肛門局部劇痛；內(nèi)痔主要表現(xiàn)為出血和脫出, 可劃分為不同程度的內(nèi)痔,發(fā)展至晚期的內(nèi)痔則形成混合痔［8］。環(huán)狀混合痔是指患者肛門周圍的痔核在3 個(gè)以上, 臨床表現(xiàn)主要為排便困難、便血、痔核嵌頓、痔核脫垂等不適癥狀［9］。進(jìn)展至混合痔的患者只有手術(shù)治療才能保護(hù)肛門功能,RPH 是近期發(fā)展起來的傳統(tǒng)中醫(yī)結(jié)扎療法, 通過利用自動(dòng)痔瘡套扎器將特制的膠圈在齒線1.5～3.0 cm 的位置處套在痔或痔上黏膜的基底部, 以阻斷痔瘡基底部的血流供應(yīng)或膠圈的緊縮減少靜脈的倒流, 從而降低痔瘡的血流淤滯或充血肥大, 最終導(dǎo)致痔發(fā)生血供不足出現(xiàn)萎縮, 并壞死脫落, 達(dá)到創(chuàng)面組織修復(fù)的目的,也是目前臨床上最有效的非手術(shù)治療方式之一［10-14］。套扎只適用于輕度的有痔核脫出內(nèi)痔, 所以重度痔瘡臨床效果欠佳。因此, 該手術(shù)在晚期的混合痔中具有一定的局限性。該術(shù)式在治療內(nèi)痔出血套扎時(shí), 線圈可能脫落、松弛, 從而導(dǎo)致痔核的復(fù)發(fā), 進(jìn)而再次出現(xiàn)出血。對于脫垂痔核, 可能壓力控制不好, 造成吸入套扎器組織不多, 使得痔核回納不全, 從而導(dǎo)致治療效果不是太理想。因此, 該手術(shù)在混合痔中具有一定的局限性。而TST 是在PPH 術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型技術(shù), 其手術(shù)器械有單開式、雙開式和三開式肛門鏡3 種, 可根據(jù)情況選擇性切除痔上黏膜［15-17］。它既糾正痔的病理生理性改變, 又非將肛墊全部切除, 該手術(shù)最大程度地保留了患者的正常黏膜橋和皮橋, 提高了其肛管直腸的順應(yīng)性, 保護(hù)了其肛門的精細(xì)感覺和收縮功能, 可縮短其治療的時(shí)間, 降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 術(shù)后切口小, 肛緣平整, 術(shù)后疼痛輕微, 更具有微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn)［18-20］。但TST 對外痔的切除也存在一定的局限性, 因此, TST 聯(lián)合外痔切除術(shù)可能會(huì)發(fā)揮有效的臨床效果。本研究選取152 例行混合痔手術(shù)的患者為研究對象, 觀察TST 聯(lián)合外痔切除術(shù)在混合痔患者中的治療效果, 旨在為聯(lián)合手術(shù)在混合痔的臨床治療中提供參考依據(jù)。

石榮等［19］通過觀察TST 結(jié)合外痔切除術(shù)在混合痔患者中的臨床效果發(fā)現(xiàn), 經(jīng)手術(shù)聯(lián)合治療后, 患者的肛門功能得到顯著改善, 疼痛程度明顯降低, 與RPH的手術(shù)相比, 聯(lián)合手術(shù)帶給患者的滿意度更高, 且術(shù)后并發(fā)癥減少。本研究結(jié)果顯示, 與對照組比較, 觀察組患者的臨床總有效率更高, 術(shù)后出血評(píng)分、術(shù)后肛門疼痛VSA 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)。與上述文獻(xiàn)研究報(bào)道的結(jié)果基本相符, 結(jié)果提示, TST聯(lián)合外痔切除術(shù)通過保留正常黏膜組織, 保證直腸肛管的結(jié)構(gòu)和功能不受手術(shù)的影響, 在降低術(shù)后繼發(fā)性大出血發(fā)生的同時(shí), 減少患者術(shù)后肛門的疼痛感。而外痔切除術(shù)很好的彌補(bǔ)TST 在外痔切除中的局限性,從而增強(qiáng)手術(shù)的作用范圍, 提高臨床療效。

綜上所述, TST 聯(lián)合外痔切除術(shù)在混合痔患者中的臨床療效顯著, 能有效減少患者術(shù)后出血, 降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及疼痛感, 恢復(fù)肛門功能, 值得推廣。