邢 源,陳 艷,徐曉軍

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒內(nèi)科,貴州 遵義 563003;2.浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 腫瘤血液內(nèi)科,浙江 杭州 310003)

噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥(hemophagocytic lymphohistiocytosis ,HLH)即稱噬血細(xì)胞綜合征,是一組患者有發(fā)熱、全血細(xì)胞減少、肝脾腫大和鐵蛋白升高等罕見、危及生命的臨床綜合征。根據(jù)疾病發(fā)作的病因分為兩大類,原發(fā)性噬血(primary hemophagocytic lymphohistiocytosis,pHLH)和繼發(fā)性噬血(secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis,sHLH),繼發(fā)性噬血以EB病毒感染最常見[1-2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)是一種常見的人類皰疹病毒,在自然界中廣泛存在,全世界約95%的人被EBV感染,呈隱性感染,形成EBV潛伏感染的狀態(tài)[3]。由徐曉軍教授牽頭發(fā)起的兒童HLH全國多中心回顧性調(diào)查顯示,74.4%的HLH患兒合并EBV的急性感染[4]。另外據(jù)日本文獻(xiàn)報(bào)道,超過50%的HLH患兒和EBV有關(guān),其病死率達(dá)41%[5]。噬血細(xì)胞綜合征的預(yù)后很差。1983年,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道長期生存率為4%,隨著國際治療合作的引入,HLH的生存率在很大程度上被提高[6-7]。

1 HLH的一線與挽救治療

1.1 一線治療 HLH病死率高,診斷后應(yīng)立即采用HLH-94/04方案[8]。HLH-94/04方案包括8周的初始治療,主要藥物包括依托泊苷(etoposide,VP-16)和地塞米松(dexamethasone,DXM),HLH-94和HLH-04方案5年生存率分別為54%和61%[6,9]。提示目前以DXM和VP16為基礎(chǔ)的HLH治療方案存在瓶頸,需納入新的治療手段方能提高療效。另有研究報(bào)道VP-16可以抗EBV,干擾EBV誘導(dǎo)的T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化,并抑制EBV核抗原的合成,清除EBV病毒,早期使用VP-16的HLH患者不僅能延緩病情進(jìn)展且可提高生存率[4]。兒童EBV-HLH的治療效果顯著優(yōu)于惡性腫瘤相關(guān)性HLH(malignancy-associated HLH,M-HLH)、家族性HLH(familial HLH,F-HLH)、X-連鎖淋巴組織增生性疾病(x-linked lymphoproliferative disease,XLP)等亞型的HLH,國內(nèi)外研究分別顯示其5年總體生存率可以達(dá)到80%左右[10-11]。目前HLH-94/HLH-04方案可以提高患者的生存率,但仍有部分患者治療反應(yīng)不佳,即至少接受為期2周HLH-94/04方案治療后效果不佳的患者是難治性HLH[12]。隨著靶向藥物被逐漸的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用,靶向藥物為HLH治療提供了更多的選擇[13-15]。

1.2 挽救治療 一線治療經(jīng)評估無效時(shí),需盡早進(jìn)行挽救治療。Wang等[16]將多柔比星脂質(zhì)體、依托泊苷和甲潑尼龍組合方案(doxorubicin-Etoposide-meprednisone,DEP)治療難治性HLH,顯示總體緩解率(overall response rate,ORR)76.2%。在此基礎(chǔ)上,他們又將培門冬酶加入到DEP方案中,即由脂質(zhì)體多柔比星、依托泊苷、甲潑尼龍聯(lián)合PEG-天冬氨酸酶(Peg-aspargase-Doxorubicin VP-16 meprednisone,L-DEP)治療方案,發(fā)現(xiàn)接受L-DEP方案的患者總體緩解率優(yōu)于接受DEP方案的患者(88.37% vs 65.38%),提示DEP/L-DEP是一種良好的挽救治療方法[17]。Zhao等[18]應(yīng)用L-DEP方案治療兒童難治性HLH,結(jié)果顯示26例患兒中19.2%(5/26)獲得完全緩解(complete response,CR),42.3%(11/26)獲得部分緩解(partial response,PR),總體緩解率61.5%。達(dá)到緩解的患者中有62.5%患者接受同種異體造血干細(xì)胞移植(allogeneic hematopoietic stem-cell transplanttion,allo-HSCT),在最終隨訪中,70%患者存活。L-DEP方案對于難治性EBV-HLH兒童而言也是一種有效而且相對安全的挽救治療方法,同時(shí)可以作為連接造血干細(xì)胞移植的橋梁。

2 HLH的靶向藥物治療

2.1 抑制劑(阻斷劑)類藥物

2.1.1 蘆可替尼(ruxolitinib) 它是一種酪氨酸激酶JAK1/2 抑制劑,可以抑制干擾素-γ(interferon-gamma,IFN-γ)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2、IL-6、IL-10等多種不同細(xì)胞因子的產(chǎn)生[19]。有研究報(bào)道,分別被淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)膜腦膜炎病毒(lymphocytic choriomeningitis virus,LCMV)、CpG DNA感染誘發(fā)的原發(fā)性HLH和繼發(fā)性HLH兩種小鼠模型,應(yīng)用蘆可替尼后可以限制小鼠模型CD8+T細(xì)胞擴(kuò)增、降低細(xì)胞因子并減少組織炎癥反應(yīng)、改善各臟器功能,顯著減輕HLH癥狀的表現(xiàn)[20]?；谔J可替尼能抑制炎癥反應(yīng),臨床上開始應(yīng)用蘆可替尼治療HLH。2017年,Sin等[21]首次報(bào)道蘆可替尼治療1例難治性EBV-HLH患者,血清鐵蛋白降低,各臟器功能改善。此后,國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了臨床研究報(bào)道蘆可替尼對復(fù)發(fā)難治性HLH有一定的療效,同時(shí)對于不適宜化療的患兒也可作為替代化療的治療方案。北京兒童醫(yī)院開展了應(yīng)用蘆可替尼治療兒童繼發(fā)性HLH的Ⅰ期和Ⅱ期兩項(xiàng)臨床研究(ChiCTR2000029977)和(ChiCTR2000031702)[22-23]。Ⅰ期臨床試驗(yàn)包括12例HLH患者,其中8例EBV-HLH患者?；颊叱掷m(xù)口服蘆可替尼28 d,總體緩解率83.3%,其中8例EBV-HLH患者接受蘆可替尼治療后均達(dá)到緩解,完全緩解率(CR)是75%,部分緩解率(PR)是25%。Ⅱ期臨床研究共納入52例患兒,包括24例EBV-HLH和10例慢性活動(dòng)性EBV感染相關(guān)HLH(chronic active EBV infection-associated HLH,CAEBV-HLH),11例全身性自身炎癥性疾病相關(guān)HLH(systemic autoinflammatory disorder-associated HLH,SAIDs-HLH)和7例病因不明的患兒。所有患兒均在3 d內(nèi)產(chǎn)生反應(yīng),整體反應(yīng)率為69.2%(36/52),尤其EBV-HLH患兒最敏感,總體緩解率87.5%。此外,國外的一項(xiàng)新診斷的成年HLH患者應(yīng)用蘆可替尼的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT02400463)正在進(jìn)行中,根據(jù)已公布前5例入組患者的當(dāng)前研究數(shù)據(jù),表明早期應(yīng)用蘆可替尼干預(yù)繼發(fā)性HLH是可行性高、耐受性良好及可能使患者受益的治療方案[24-25]。當(dāng)前法國針對于蘆可替尼作為HLH的一線治療開展了Ⅱ期臨床研究(NCT05762640),預(yù)計(jì)2026年完成?？傮w而言,目前國內(nèi)外已開展的臨床研究試驗(yàn)均說明了應(yīng)用蘆可替尼治療繼發(fā)性HLH是一種安全且有效、毒性低、比強(qiáng)化化療耐受性好的一種治療方案,因此蘆可替尼聯(lián)合其他化療藥物治療復(fù)發(fā)難治性HLH的策略也在探索中。Wei等[26]回顧性分析了16例接受RU-DEP+/-L治療HLH患兒的臨床資料。16例患兒(13例EBV-HLH),總體反應(yīng)率62.5%(10/16),46.7%(7/15)患兒血漿EBV-DNA轉(zhuǎn)陰,中位隨訪時(shí)間35.1個(gè)月,56.2%的患兒存活。研究結(jié)果提示RU-DEP+/-L是難治性EBV-HLH的一種安全、有效的挽救方案。

2.1.2 阿那白滯素(anakinra) 它是一種重組人IL-1受體阻斷劑,被推薦作為繼發(fā)性HLH(sHLH)的治療[27]。IL-1主要分布在人體免疫系統(tǒng)中的重要細(xì)胞類型上,IL-1與受體結(jié)合后,產(chǎn)生大量炎癥因子,在系統(tǒng)性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic juvenile idiopathic arthritis,sJIA)和EBV感染相關(guān)性HLH的發(fā)病中發(fā)揮重要作用[28-29]。Eloseily等[30]共納入44例sHLH/巨噬細(xì)胞活化綜合征(macrophage activation syndrome,MAS)患兒接受阿那白滯素治療,治療15 d內(nèi)血清鐵蛋白顯著下降,總體死亡率27%,結(jié)果表明阿那白滯素可以有效治療繼發(fā)性HLH/MAS患兒、降低死亡率。阿那白滯素也可以應(yīng)用于繼發(fā)性HLH的一線治療[31]。

2.2 單抗類藥物

2.2.1 依馬利尤單抗(emapalumab) 它是一種可以中和IFN-γ的單克隆抗體,控制炎癥,維持細(xì)胞免疫穩(wěn)態(tài),有效控制HLH[32]。2018年11月,依馬利尤單抗在美國獲得全球首批的細(xì)胞因子靶向治療HLH,用于治療難治、復(fù)發(fā)或者對常規(guī)化療不耐受的患者[33]。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT01818492)評估依馬利尤單抗治療34例原發(fā)性HLH患兒的安全性和有效性[34]。依馬利尤單抗的起始劑量每3天1 mg/kg靜脈輸注,根據(jù)臨床評估患者病情,調(diào)整藥物劑量,劑量可增加至3、6 mg/kg及最大劑量10 mg/kg。結(jié)果顯示炎癥因子顯著下降,噬血癥狀改善,隨訪1年后總生存率71%,復(fù)發(fā)難治組的總緩解率為63%,治療后70%的患者可橋接移植,移植后1年的總體生存率為89.5%。提示依馬利尤單抗是治療原發(fā)性HLH的一種低毒高效的藥物。但約53%的依馬利尤單抗接受者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),包括感染、胃腸道出血和多器官功能障礙,感染最常見(56%)。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT03985423)旨在評估依馬利尤單抗在成年HLH患者中的有效性[35]。此外,有文獻(xiàn)報(bào)道該藥物可以治療合并嚴(yán)重感染的難治性EBV-HLH患兒[36]。因此,應(yīng)用依馬利尤單抗治療繼發(fā)性HLH的方案也在臨床探索中。

2.2.2 細(xì)胞程序性死亡受體-1(programmed cell death 1,PD-1)單抗 細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(cytotoxic T lymphocytes,CTL)功能耗竭是繼發(fā)性HLH發(fā)病的重要特征,表現(xiàn)為PD-1明顯上調(diào)。利用PD-1單克隆抗體阻滯PD-1途徑,使CTL恢復(fù)其殺傷功能,從而清除炎癥因子和減緩繼發(fā)疾病發(fā)展進(jìn)程[37]。一項(xiàng)臨床研究顯示,PD-1抑制劑可以恢復(fù)抗EBV的活性并根除EBV。這項(xiàng)回顧性分析納入7例復(fù)發(fā)、難治性EBV-HLH患兒接受那武利尤單抗單藥治療[38]。誘導(dǎo)治療期間患者每3至4周經(jīng)靜脈注射100～200 mg,EBV-DNA轉(zhuǎn)陰后,患者繼續(xù)接受每3個(gè)月靜脈注射100 mg維持治療,時(shí)間為1年。71.4%患者實(shí)現(xiàn)了臨床CR,57.1%患者EBV-DNA被完全根除,數(shù)據(jù)表明,納武利尤單抗作為單一療法,為難治易復(fù)發(fā)EBV-HLH 提供了潛在的治愈方法。另有報(bào)道應(yīng)用PD-1抑制劑治療16例CAEBV患者,12例患者對PD-1抑制劑有反應(yīng),在治療期間,3例患者EBV-DNA拷貝數(shù)逐漸下降,PD-1抑制劑的安全性和耐受性均可以接受,未觀察到與藥物相關(guān)的嚴(yán)重副反應(yīng),故PD-1抑制劑治療CAEBV患者和根除EBV具有顯著效果[39]。Song等[40]使用PD-1抑制劑聯(lián)合來那度胺治療24例CAEBV患者,每2周的第1天開始給予靜脈注射PD-1抑制劑和持續(xù)2周患者每天均口服來那度胺5 mg(年齡<18歲)/10 mg(年齡≥18歲),持續(xù)2周?？傮w緩解率為 54.2%,EBV-DNA 拷貝數(shù)顯著下降,1年總生存率為91.3%。PD-1抑制劑是CAEBV患者的有效治療方法。與之不同的是,筆者所在課題組報(bào)告了1例EBV-HLH患兒,在接受PD-1抑制劑納武利尤單抗治療后,IL-10和IFN-γ炎癥因子升高,即出現(xiàn)暴發(fā)性細(xì)胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)[41]。在Liu等[38]的研究中那武利尤單抗治療HLH的研究結(jié)果與筆者所在課題組得出的結(jié)論不一致,考慮可能是由于不同EBV-HLH患者的病理生理學(xué)存在個(gè)體差異,個(gè)體差異會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果。值得注意的是,PD-1抑制劑治療過程中出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)即伴有并發(fā)癥CRS,需要進(jìn)一步探討如何在確保治療效果的情況下減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.2.3 利妥昔單抗(rituximab) 它是抗血細(xì)胞簇分化抗原20(cluster of differentiation 20,CD20)的單克隆抗體,通過迅速消耗循環(huán)床中的B淋巴細(xì)胞并減少B細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[42]。國外一臨床研究納入42例EBV-HLH患者接受含有利妥昔單抗的治療方案,通過降低病毒載量、減少炎癥反應(yīng),改善疾病癥狀,總生存率達(dá)61.9%(26/42)[43]。另一臨床研究也采用利妥昔單抗聯(lián)合常規(guī)化療方案治療15例EBV-HLH患者,10例僅B細(xì)胞受EBV感染的患者經(jīng)1次治療后EBV DNA轉(zhuǎn)陰,另外5例主要被T淋巴細(xì)胞和自然殺傷(natural killer,NK)細(xì)胞感染的患者經(jīng)治療前后顯示EBV-DNA無顯著下降趨勢,結(jié)果表明利妥昔單抗用于治療主要以B淋巴細(xì)胞被感染的EBV-HLH[44]。故利妥昔單抗在臨床上用于治療EBV-HLH 具有良好前景。

2.2.4 阿侖單抗(alemtuzumab) 它主要是一種抗血細(xì)胞簇分化抗原52(cluster of differentiation 52,CD52)的單克隆抗體,CD52抗原在淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞系統(tǒng)均有表達(dá),阿侖單抗可以導(dǎo)致淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞快速耗盡并從循環(huán)床中消除[45]。Marsh等[46]回顧性分析22例難治性HLH患者接受阿倫單抗聯(lián)合常規(guī)化療方案治療,63.6%的患者獲得部分緩解,5例患者的HLH癥狀或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)至少改善25%,后續(xù)77%患者存活后接受造血干細(xì)胞移植,表明阿倫單抗可能是難治性HLH的一種有效治療藥物,可作為造血干細(xì)胞移植治療HLH的橋梁。目前,阿侖單抗也是HLH造血干細(xì)胞移植非清髓預(yù)處理方案的核心藥物之一[47]。此外,阿侖單抗被作為HLH的一線治療方案也獲得了鼓舞人心的結(jié)果[48]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT02472054)針對于評估阿侖單抗聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作為原發(fā)性HLH的一線治療方法正在進(jìn)行中,期待提供進(jìn)一步的相關(guān)信息。目前HLH靶向治療相關(guān)的藥物具體見表1。

表1 與HLH靶向治療相關(guān)的藥物

3 HLH的其他治療方法

3.1 血液凈化 部分HLH患兒采用HLH-94/04等常規(guī)化療方案后療效不佳,尤其是早期合并多器官功能衰竭的HLH患者[49]。故早期快速改善多器官功能和降低細(xì)胞因子是改善HLH患兒預(yù)后的關(guān)鍵問題。血漿置換(plasma exchange,PE)和連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement,CRRT)是體外血液凈化技術(shù),主要是控制高細(xì)胞因子血癥,改善HLH患者臟器功能,目前已被廣泛應(yīng)用于過度炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)等疾病[50-51]。課題組前期納入8例重癥的EBV-HLH患者,接受PE+CRRT聯(lián)合常規(guī)化療免疫療法,白細(xì)胞介素2受體(soluble interleukin 2 receptor,SIL-2R)和細(xì)胞因子降低,還顯著降低了EBV DNA,療效顯著,未出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,87.5%(7/8)患兒獲得完全緩解[52]。同時(shí),筆者所在的陳艷教授團(tuán)隊(duì)陸續(xù)應(yīng)用PE+CRRT聯(lián)合常規(guī)免疫療法治療重癥HLH患者,結(jié)果顯示無論是兒童EBV-HLH還是非EBV-HLH均有較好的治療效果,此外,采用PE+CRRT聯(lián)合化學(xué)免疫療法較單純化免疫療法療效好,生存率高,同時(shí)可以降低血清鐵蛋白,多臟器功能被改善,短時(shí)間內(nèi)可以很好的控制體溫,使細(xì)胞因子降低,是治療重型HLH的好方法[53-56]。國內(nèi)一項(xiàng)多中心流行病學(xué)研究,共納入66例HLH患者,結(jié)果顯示PE組好轉(zhuǎn)率為62.1%,CRRT組好轉(zhuǎn)率55.9%,研究提示PE主要應(yīng)用肝功能異常HLH患兒,CRRT聯(lián)合PE應(yīng)用是以腎功能損傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒為主[57]。但應(yīng)注意的是,PE療法快速置換血漿引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,患者會(huì)出現(xiàn)低血壓、腦水腫等不良反應(yīng),CRRT作用持續(xù)且緩慢,可以協(xié)助改善循環(huán)功能[58]。

3.2 造血干細(xì)胞移植 造血干細(xì)胞移植是治愈復(fù)發(fā)難治性HLH的主要手段。在HLH-94和HLH-04的研究中,HLH患者接受HSCT后5年生存率均為66%,一方面提示對于復(fù)發(fā)難治性EBV-HLH患者盡快進(jìn)行HSCT能挽救生命;同時(shí)也顯示HLH的HSCT存在一定的瓶頸,需要優(yōu)化[6,9]。其中移植預(yù)處理和供者選擇是最主要的兩個(gè)方面。關(guān)于移植前預(yù)處理,國外多采用以CD52單抗為基礎(chǔ)的減低劑量的預(yù)處理方式,可顯著降低移植相關(guān)毒性,患兒的長期生存率可達(dá)到92%,明顯優(yōu)于清髓性預(yù)處理的方案。但移植后混合嵌合狀態(tài)是該預(yù)處理方式的主要問題,可發(fā)生于65%的患兒,需要通過撤減免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注等方式進(jìn)行應(yīng)對[59]。而國內(nèi)近期的研究提示,清髓性預(yù)處理方案對于EBV-HLH也能取得較好的療效。國內(nèi)各中心多采用以清髓性預(yù)處理(modified myeloablative conditioning,MAC)為基礎(chǔ)的造血干細(xì)胞移植(MAC-HSCT)治療EBV-HLH,其3年的總體生存率可達(dá)到63.3%～87.7%,結(jié)果說明MAC-HSCT是HLH的有效治療方案[60-61]。各移植中心可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇清髓或非清髓方案進(jìn)行造血干細(xì)胞移植。關(guān)于移植供者,早年日本的研究顯示臍帶血移植治療家族性HLH和EBV-HLH的10年生存率分別為(65.0±7.9)%和(85.7±9.4)%[62]。對于家族性HLH,非親緣供者移植死亡率高于親緣供者和臍帶血;而EBV-HLH以臍血移植為主,由于病例數(shù)量不多且生存率高,并未發(fā)現(xiàn)差別。隨著半相合移植技術(shù)的進(jìn)步,目前國內(nèi)應(yīng)用半相合移植治療EBV-HLH應(yīng)用較多,療效也非常不錯(cuò),移植后總體生存率60%以上[60,63]。

4 總結(jié)

目前,HLH進(jìn)入精準(zhǔn)治療的時(shí)代,基因測序技術(shù)的進(jìn)展、細(xì)胞因子等檢測的臨床普及,以及各類小分子藥物和靶向藥物的上市,為HLH的精準(zhǔn)診治提供了手段。EBV-HLH作為我國兒童最常見的HLH亞型,雖然大部分患者治療反應(yīng)良好,但仍有部分病人表現(xiàn)為復(fù)發(fā)難治,相信隨著這些技術(shù)和新藥的應(yīng)用,其治療必能突破HLH-94和HLH-2004的瓶頸,為更多的患兒帶來希望。