張興樹(shù),余明陽(yáng),程學(xué)超,羅 倩,龔 明,瞿文棟,宋永祥

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸外科,貴州 遵義 563000)

隨著近年貴州地區(qū)胸部結(jié)核等慢性傳染及感染性疾病發(fā)病率的回升,在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)中常常遇到肺門或縱隔區(qū)域的鈣化、固定淋巴結(jié)或瘢痕肺門,導(dǎo)致胸腔鏡手術(shù)不能順利進(jìn)行,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)比例居高不下,同時(shí)也增加手術(shù)操作難度以及圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本文總結(jié)了遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科2018年1月至2021年12月733例接受肺葉切除手術(shù)的患者資料。733例患者順利完成手術(shù),術(shù)后死亡3例。其中522例(71.21%)在胸腔鏡手術(shù)下完成了肺葉切除手術(shù),211例(28.79%)患者因“冰凍肺門”影響中轉(zhuǎn)開(kāi)胸后完成手術(shù)。在中轉(zhuǎn)開(kāi)胸患者的統(tǒng)計(jì)中,包括主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸157例(74.41%),被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸54例(25.59%)。現(xiàn)分析“冰凍肺門”導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的并發(fā)癥和處理經(jīng)驗(yàn),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析納入我院自2018年1月至2021年12月接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中全胸膜腔閉鎖、單肺通氣不能維持、腫瘤太大、切割縫合器械故障。共納入733例,其中男性366例,女性367例,年齡15～79歲,中位64歲。吸煙患者280例,非吸煙患者453例,既往肺結(jié)核或胸膜炎病史124例。惡性腫瘤512例,良性疾病221例。其中惡性腫瘤分期情況為:Ⅰ期347例,Ⅱ期79例,ⅢA期60例,ⅢB期14例,Ⅳ期4例(顱腦或者骨骼寡轉(zhuǎn)移2例;術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胸膜以及膈肌侵犯2例,病變位置較深,無(wú)法行姑息性切除遂行肺葉切除),轉(zhuǎn)移瘤5例,術(shù)后殘端復(fù)發(fā)1例,原位腺癌2例。良性疾病包括:肺囊腫15例、結(jié)核性肺膿腫8例、支氣管擴(kuò)張24例、炎性假瘤38例、結(jié)核球(瘤)39例、肺錯(cuò)構(gòu)瘤15例、肺隔離癥13例、中葉綜合征4例、硬化性肺血管瘤10例、肺曲菌球25例、動(dòng)靜脈瘺3例、IgG4相關(guān)性肺疾病1例、非典型腺瘤樣增生4例、巨型肺大泡1例、肺硅結(jié)節(jié)1例、機(jī)化性肺炎2例、結(jié)核性毀損肺11例、周圍神經(jīng)鞘膜瘤1例、肺子宮內(nèi)膜異位癥1例、淋巴瘤樣肉芽腫病1例、肺梭形細(xì)胞瘤4例。行左上肺葉切除術(shù)124例(16.92%),左下肺葉切除術(shù)148例(20.19%),右上肺葉切除術(shù)206例(28.10%),右中肺葉切除術(shù)70例(9.55%),右下肺葉切除術(shù)138例(18.83%),右上中肺葉切除術(shù)1例(0.14%),右中下肺葉切除術(shù)15例(2.04%),復(fù)合肺葉切除術(shù)(肺葉切除+楔形切除或肺段切除)15例(2.04%),全肺切除術(shù)10例(1.36%),袖式肺葉切除6例(0.82%)。本研究獲得遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KLL-2023-568)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用雙腔氣管插管復(fù)合麻醉方式,術(shù)中單肺通氣維持。手術(shù)主要以“兩孔法”完成,取腋中線第7肋間做一長(zhǎng)約1.0 cm切口作為腔鏡觀察孔,腋前線第4肋或第5肋間做一長(zhǎng)約3.0 cm切口為手術(shù)操作口。部分手術(shù)采用全程“單孔法”完成,其中單孔胸腔鏡切口取腋前線與腋中線第4肋或第5肋間長(zhǎng)3.0～4.0 cm切口作為操作口及觀察口。如鏡下操作遇到“冰凍肺門”、血管損傷出血等特殊或危急情況時(shí),延長(zhǎng)操作口約10 cm并在胸腔鏡下輔助小切口完成手術(shù)即為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。術(shù)后于觀察孔或者操作孔放置胸腔閉式引流管引流積液。

1.2.2 觀察指標(biāo) 根據(jù)是否因“冰凍肺門”而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸分為中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組與全胸腔鏡手術(shù)組,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組因術(shù)中是否出現(xiàn)因解剖肺門結(jié)構(gòu)出現(xiàn)血管損傷出血、支氣管撕裂等急迫或術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥,威脅患者生命,不得不放棄鏡下操作,分為主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組和被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組。記錄患者的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、圍術(shù)期死亡、是否非計(jì)劃再次手術(shù)等,并比較兩組患者肺部感染、切口感染、肺不張、皮下氣腫、心律失常、下肢靜脈血栓、乳糜胸、持續(xù)漏氣、支氣管胸膜瘺、重新置管、術(shù)后72 h內(nèi)痛覺(jué)評(píng)分以及輸血等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別差異、吸煙史、胸部結(jié)核或胸膜炎病史發(fā)生情況經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),因此,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組的男性比例明顯高于女性,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組患者吸煙情況、胸部結(jié)核或胸膜炎病史發(fā)生情況均大于全胸腔鏡組;兩組患者年齡經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較 兩組患者手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院天數(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù),結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組患者的手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)均高于全胸腔鏡手術(shù)組。另外,兩組患者發(fā)生圍術(shù)期死亡共3例(全胸腔鏡組1例、中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組2例),結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、重新置管、切口感染、肺部感染、肺不張、術(shù)中或術(shù)后輸血、持續(xù)漏氣、術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評(píng)分結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組的皮下氣腫、重新置管、切口感染、肺部感染、肺不張、術(shù)中或術(shù)后輸血、持續(xù)漏氣、術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評(píng)分發(fā)生率高于全胸腔鏡手術(shù)組。兩組患者心律失常、下肢靜脈血栓、乳糜胸、支氣管胸膜瘺發(fā)生情況結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2.4 主動(dòng)中轉(zhuǎn)與被動(dòng)中轉(zhuǎn)患者的手術(shù)資料和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,被動(dòng)中轉(zhuǎn)組的手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)均高于主動(dòng)中轉(zhuǎn)組。在術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)長(zhǎng)、非計(jì)劃再次手術(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組與被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較,結(jié)果顯示差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表5)。

表4 主動(dòng)中轉(zhuǎn)組與被動(dòng)中轉(zhuǎn)組患者手術(shù)資料比較

表5 主動(dòng)中轉(zhuǎn)組與被動(dòng)中轉(zhuǎn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展其優(yōu)點(diǎn)已得到充分證實(shí)[1],但胸腔鏡術(shù)中難免會(huì)出現(xiàn)胸膜腔粘連、巨大腫瘤、術(shù)中血管或支氣管損傷等導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。目前,已往文獻(xiàn)報(bào)道的全胸腔鏡手術(shù)平均中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率2%～23%[2-4],大多數(shù)研究者認(rèn)為術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸與患者年齡、腫瘤大小、鈣化淋巴結(jié)等有關(guān),單獨(dú)對(duì)困難肺門導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的研究尚少。丁超等[5]報(bào)道在肺結(jié)核微創(chuàng)胸腔鏡治療中肺門淋巴結(jié)粘連及胸腔粘連解剖困難是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的主要原因,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸率22.2%(14/63),因淋巴結(jié)因素導(dǎo)致中轉(zhuǎn)率為28.6%(4/14)。蘇鵬等[6]對(duì)接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)1 350例患者中對(duì)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸83例的中轉(zhuǎn)原因分析,結(jié)果顯示有21例(25.30%)因淋巴結(jié)嵌頓而中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

近年因肺部慢性感染性疾病發(fā)展呈上升趨勢(shì)[5, 7-8],特別是在貴州地區(qū),部分病人出現(xiàn)肺門及縱隔區(qū)域淋巴結(jié)鈣化、融合或肺門軟組織瘢痕形成等影響全胸腔鏡手術(shù)進(jìn)程,或因解剖肺門、游離困難淋巴結(jié)等情況出現(xiàn)肺血管撕裂出血等情況,威脅患者生命安全,不得不中止全胸腔鏡手術(shù),選擇在胸腔鏡輔助小切口完成手術(shù)。為了便于研究,將此類肺門情況定義為“冰凍肺門”,由于長(zhǎng)期慢性炎癥刺激,肺門組織水腫瘢痕化與肺血管、支氣管粘連致密或者困難淋巴結(jié),就如同李運(yùn)等[9]定義門釘淋巴結(jié)一樣,在解剖血管時(shí)無(wú)法打開(kāi)血管鞘,即使部分打開(kāi)也無(wú)法完全游離血管,特別是肺動(dòng)脈壁與支氣管融合在一起,即使用組織剪銳性分離法,就如同冰塊與冰柜壁一樣緊貼,無(wú)法輕易分離,甚至出現(xiàn)血管撕裂,此類肺門條件被形象地稱之為“冰凍肺門”。

在本研究中,排除了單純因胸膜腔粘連導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的患者資料,發(fā)現(xiàn)有733例患者中有211例(28.79%)患者因“冰凍肺門”干擾導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,高于既往研究報(bào)道。由于貴州地區(qū)呼吸道慢性感染性疾病如肺結(jié)核、胸膜炎等疾病發(fā)生率高,這部分患者中出現(xiàn)胸膜腔粘連、肺門鈣化、肺門瘢痕化等情況高于一般人群,同時(shí)也有研究者[6]認(rèn)為由于肺部或胸膜長(zhǎng)期慢性感染導(dǎo)致臟層胸膜與壁層胸膜緊密粘連或閉鎖、氣管及支氣管壁、血管壁與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不明,出現(xiàn)“門釘淋巴結(jié)”、“肺門瘢痕”等變化,因此,手術(shù)難度和中轉(zhuǎn)開(kāi)胸風(fēng)險(xiǎn)從而增加,這與本研究患者基線資料比較與手術(shù)中表現(xiàn)一致。

在手術(shù)方面,本研究結(jié)果顯示,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)組的手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中失血量、術(shù)后胸腔閉式引流管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)均高于全胸腔鏡手術(shù)組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其原因是肺門冰凍與肺血管、支氣管壁緊密粘連,操作空間狹小甚至無(wú)操作空間,導(dǎo)致分離解剖困難,進(jìn)而增加手術(shù)難度,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,此類情況通常是由于肺部或胸膜長(zhǎng)期慢性感染性疾病造成。因此,在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)211例“冰凍肺門”情況患者無(wú)法繼續(xù)腔鏡手術(shù),選擇中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,通過(guò)組織剪銳性和腔鏡吸引器頓性結(jié)合的方法緩慢剔除碳化淋巴結(jié),充分暴露肺動(dòng)脈,若出現(xiàn)累及血管鞘,可打開(kāi)血管鞘進(jìn)行操作;當(dāng)淋巴結(jié)無(wú)法充分分離,可穿過(guò)淋巴結(jié)縫合,然后結(jié)扎動(dòng)脈分支,結(jié)扎動(dòng)脈后,用剪刀將血管與淋巴結(jié)沿著從支氣管中分離出來(lái),盡可能地將困難淋巴結(jié)向遠(yuǎn)端游離,然后可將血管、支氣管一并離斷。在處理部分腫大或者鈣化淋巴結(jié)與肺動(dòng)脈呈環(huán)狀生長(zhǎng),特別是左肺基底干動(dòng)脈,可對(duì)肺動(dòng)脈主干做預(yù)處理,游離出同側(cè)肺動(dòng)脈主干,采用肺動(dòng)脈主干套帶技術(shù),操作完畢后松開(kāi)套帶[10-12]。當(dāng)然在面對(duì)嚴(yán)重的肺門瘢痕或冰凍,周圍組織水腫,界限不清,經(jīng)腔鏡下游離困難時(shí),無(wú)法找到更好的處理辦法;如果一旦強(qiáng)行分離,導(dǎo)致血管損傷,出血速度迅猛,很難精準(zhǔn)地在腔鏡下控制出血,形成被動(dòng)局面,往往會(huì)主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸進(jìn)行手術(shù),但也相應(yīng)增加了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn),延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,增加出血,甚至延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。本研究中被動(dòng)開(kāi)胸手術(shù)組在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和術(shù)中出血相比主動(dòng)中轉(zhuǎn)組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),主要原因是這54例中,因冰凍肺門干擾游離周圍組織結(jié)構(gòu)時(shí)腔鏡嘗試分離過(guò)程中不同程度撕裂肺血管導(dǎo)致出血,腔鏡下處理困難,導(dǎo)致術(shù)中失血,緊急被動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。可見(jiàn)冰凍肺門的影響是腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的重要因素,這與相關(guān)報(bào)道也是一致的[13-14]。

本研究進(jìn)一步分析了術(shù)后并發(fā)癥兩組發(fā)生情況,結(jié)果顯示,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組的皮下氣腫、重新置管、切口感染、肺部感染、肺不張、術(shù)中或術(shù)后輸血、持續(xù)漏氣、術(shù)后72 h內(nèi)疼痛評(píng)分發(fā)生率均高于全胸腔鏡組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中,皮下氣腫、肺部感染、肺不張發(fā)生率位列前三。分析認(rèn)為,皮下氣腫的發(fā)生與肺部持續(xù)漏氣、胸膜腔壓力增大、術(shù)后引流管不通暢、切口(特別是開(kāi)胸手術(shù)切口)或引流管處胸膜、肌肉縫合不緊等有關(guān),當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重皮下氣腫,導(dǎo)致患者呼吸功能受阻,排除支氣管胸膜瘺等情況后必要時(shí)可予以負(fù)壓抽吸或皮膚或皮下切開(kāi)排氣以改善呼吸和癥狀[15]。其中,肺部感染與肺不張是肺手術(shù)后主要并發(fā)癥,發(fā)生率高,分析認(rèn)為可能與既往長(zhǎng)期慢性肺部疾病、吸煙及術(shù)后疼痛導(dǎo)致咳嗽排痰能力差等有關(guān),尤其是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)患者,創(chuàng)傷大,肺功能恢復(fù)慢,更易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥,與相關(guān)報(bào)道一致[16-17]。需要特別注意的是,本研究中,中轉(zhuǎn)開(kāi)胸組和全胸腔鏡組均發(fā)生2例支氣管胸膜瘺,且該4名患者均為慢性感染性肺部病變?，F(xiàn)有研究者認(rèn)為,支氣管胸膜瘺是肺手術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,處理困難且病死率高[18-19]。本研究中2例患者經(jīng)保守治療無(wú)效后行支氣管胸膜瘺修補(bǔ)加帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋,1例患者行帶蒂心包脂肪墊覆蓋術(shù),術(shù)后恢復(fù)可,順利拔除引流管。1例經(jīng)保守治療有效,術(shù)后32 d拔除引流管。

“冰凍肺門”增加了肺葉切除術(shù)的難度,尤其是胸腔鏡手術(shù)的難度和并發(fā)癥發(fā)生率, 因此在遇到此類肺門情況的患者時(shí)應(yīng)充分做好術(shù)前準(zhǔn)備,詳細(xì)詢問(wèn)患者病史以及判讀術(shù)前影像學(xué)資料,綜合評(píng)估后再選擇合適術(shù)式,應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腔鏡微創(chuàng)手術(shù),減少不必要的中轉(zhuǎn)開(kāi)胸,增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí),術(shù)中遇到此類肺門條件時(shí)操作需輕柔,避免解剖過(guò)程中損傷肺血管。隨著術(shù)者對(duì)“冰凍肺門”的學(xué)習(xí)和總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn),部分“冰凍肺門”條件,如少數(shù)門釘淋巴結(jié)是可以完整切除的,當(dāng)然,在遇到難以分離的肺門致密粘連,術(shù)中充分評(píng)估后無(wú)法完整分離,繼續(xù)分離會(huì)導(dǎo)致血管損傷大出血,術(shù)者需果斷做出決定不應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)行分離,此外術(shù)中也可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整術(shù)式,比如做肺動(dòng)脈成形及袖式肺葉切除術(shù),并不會(huì)因分離“冰凍肺門”增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

因此,本研究認(rèn)為,在胸腔鏡肺葉切除手術(shù)過(guò)程中,出現(xiàn)“冰凍肺門”干擾情況是中轉(zhuǎn)開(kāi)胸的首要原因,延長(zhǎng)了手術(shù)操作時(shí)間、住院天數(shù),增加患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。若術(shù)前通過(guò)胸部薄層CT平掃或增強(qiáng),亦或者EBUS檢查來(lái)對(duì)“冰凍肺門”進(jìn)行評(píng)估,做好中轉(zhuǎn)開(kāi)胸預(yù)案,以保障患者圍手術(shù)期安全為前提進(jìn)行手術(shù)。