畢玉珍 周利民

作者簡(jiǎn)介：畢玉珍，在讀碩士研究生，研究方向：消化道疾病的診療。

通信作者：周利民，大學(xué)本科，主任醫(yī)師，研究方向：膽胰系統(tǒng)疾病的診療。

【摘要】目的 探討膽管末端良性病變并膽管炎經(jīng)內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考。方法 選取2020年1月至2022年3月淳安縣第一人民醫(yī)院收治的68例膽管末端良性病變并膽管炎患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析，所有患者均行ERCP治療，且術(shù)后隨訪1年。比較兩組患者臨床資料，分析膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 68例膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)12例（17.65%），未復(fù)發(fā)56例（82.35%）。膽管末端良性病變并膽管炎患者年齡、手術(shù)操作時(shí)間、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；膽管末端良性病變并膽管炎患者性別、病程、合并糖尿病、合并高脂血癥、合并高血壓、低蛋白血癥等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示：手術(shù)操作時(shí)間>45 min、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)操作時(shí)間>45min、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視。

【關(guān)鍵詞】膽管末端良性病變；膽管炎；內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因子

【中圖分類(lèi)號(hào)】R575.7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.05.0090.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.05.030

膽管末端良性病變包括膽總管結(jié)石、肝胰壺腹周?chē)?、十二指腸乳頭炎等，可致患者出現(xiàn)右上腹脹痛、肝功能異常、發(fā)熱等癥狀。膽管末端良性病變常并發(fā)膽管炎，患者死亡率高達(dá)10%～30%[1]。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopan-creatography，ERCP）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，常被應(yīng)用于膽胰病變治療，但治療后部分患者存在疾病復(fù)發(fā)情況，從而影響遠(yuǎn)期療效、降低生存質(zhì)量[2-3]?；诖耍狙芯糠治瞿懝苣┒肆夹圆∽儾⒛懝苎谆颊呓?jīng)ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年3月淳安縣第一人民醫(yī)院收治的68例膽管末端良性病變并膽管炎患者為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性分析。其中男性30例，女性38例；年齡24～88歲，平均年齡（62.06±3.14）歲；病變類(lèi)型：膽總管結(jié)石27例，肝胰壺腹周?chē)?5例，十二指腸乳頭炎16例；合并糖尿病7例、高血壓8例、高脂血癥10例、低蛋白血癥4例。依據(jù)病情復(fù)發(fā)情況分為復(fù)發(fā)組（12例）和未復(fù)發(fā)組（156例）。本研究經(jīng)淳安縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《內(nèi)科學(xué)（第9版）》[4]中膽管末端良性病變并膽管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查顯示膽管末端狹窄、膽總管擴(kuò)張；⑵臨床資料完整；⑶凝血功能正常；⑷經(jīng)ERCP治療，且手術(shù)成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并全身感染性疾病者；⑵近6個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史者；⑶合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；⑷合并精神類(lèi)疾病者；⑸合并惡性腫瘤者；⑹合并心、腦血管疾病者；⑺合并血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 治療方法 患者術(shù)前禁水、禁食8 h，肌內(nèi)注射10 mg地西泮注射液（西安利君制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H61022214，規(guī)格：2 mL∶10 mg）和50 mg鹽酸哌替啶注射液（青海制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H63020022，規(guī)格：1 mL∶50 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛；肌內(nèi)注射10 mg鹽酸消旋山莨菪堿注射液（江西東撫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053523，規(guī)格：1 mL∶10 mg）。協(xié)助患者取俯臥位，使用十二指腸鏡（奧林巴斯公司，國(guó)械注進(jìn)口201820622531，型號(hào)：TJF-260V）觀察十二指腸乳頭周?chē)袩o(wú)憩室及其大小、數(shù)量，結(jié)合影像學(xué)檢查，明確十二指腸乳頭形狀及其開(kāi)口情況。按照十二指腸乳頭開(kāi)口情況選擇切開(kāi)、擴(kuò)張或兩者結(jié)合方式進(jìn)行治療。必要時(shí)可使用胰管導(dǎo)絲占據(jù)插管法將導(dǎo)絲送入膽管，實(shí)施擴(kuò)張、清理，將鼻膽管置入，引流膽汁。患者術(shù)后禁水、禁食1 d，密切觀察其生命體征，常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染。

所有患者術(shù)后均隨訪1年，以電話、電子郵件、門(mén)診復(fù)查等方式隨訪，隨訪截止日期為2023年3月31日，統(tǒng)計(jì)患者膽管炎復(fù)發(fā)情況。膽管炎復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、肝功能異常、腹痛、黃疸等癥狀，且影像學(xué)檢查顯示膽總管擴(kuò)張且末端狹窄。注意須將膽總管結(jié)石、占位排除。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料，包含年齡、性別、手術(shù)操作時(shí)間、病程、是否合并憩室、是否合并膽囊結(jié)石、有無(wú)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)、是否合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、高脂血癥）、低蛋白血癥發(fā)生情況等，分析患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以 [例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析膽管末端良性病變并膽管炎經(jīng)ERCP術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后復(fù)發(fā)情況 68例膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)12例（17.65%），未復(fù)發(fā)56例（82.35%）。

2.2 膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的單因素分析 膽管末端良性病變并膽管炎患者年齡、手術(shù)操作時(shí)間、是否合并憩室、是否合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌有無(wú)切開(kāi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；膽管末端良性病變并膽管炎患者性別、病程、是否合并糖尿病、高脂血癥、高血壓、低蛋白血癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 影響膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的多因素分析 將膽管炎復(fù)發(fā)情況作為因變量進(jìn)行賦值（否=0；是=1），單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，分別量化賦值，見(jiàn)表2。多因素Logistic回歸分析顯示：手術(shù)操作時(shí)間>45 min、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

膽管末端良性病變主要表現(xiàn)為右上腹脹痛不適，部分患者伴有右背部不適，進(jìn)食后不適癥狀明顯，可伴有肝功能損害、膽道感染，該病由于缺乏特異性臨床癥狀，診斷及治療較為復(fù)雜[5-6]。臨床常通過(guò)改善黃疸、減輕腹痛、抗感染等對(duì)癥治療方法改善患者病情，但病情易復(fù)發(fā)。ERCP具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膽總管結(jié)石、膽道梗阻等胰膽管疾病的常用治療手段[7-8]。

ERCP經(jīng)自然腔道操作，無(wú)需穿刺肝組織，且無(wú)需放置引流管，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率。此外，ERCP利用內(nèi)鏡治療，不僅提高手術(shù)操作精確性、減少出血量，還能解除膽道末端梗阻，減輕黃疸，控制感染，進(jìn)而改善患者病情。但ERCP術(shù)后仍有部分患者會(huì)發(fā)生膽管炎復(fù)發(fā)，是臨床亟待解決的難題之一。

本研究結(jié)果顯示，68例患者術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)率為17.65%，手術(shù)操作時(shí)間>45 min、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋乓駿RCP操作時(shí)間延長(zhǎng)，內(nèi)鏡反復(fù)進(jìn)入膽管，會(huì)導(dǎo)致膽道系統(tǒng)屏障功能喪失，增加細(xì)菌侵入和膽胰管開(kāi)口處創(chuàng)傷發(fā)生的可能，進(jìn)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]。⑵憩室內(nèi)食糜淤積，易誘發(fā)細(xì)菌感染，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)十二指腸乳頭功能不全或（和）十二指腸乳頭炎，不利于膽結(jié)石或膽泥排出。同時(shí)，憩室易壓迫膽管末端，阻礙膽液排出，增加膽道感染發(fā)生的可能性，且憩室的牽拉作用會(huì)影響Oddis括約肌收縮功能，導(dǎo)致膽汁排泄不暢或反流，進(jìn)一步增加膽道感染概率，導(dǎo)致術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)。⑶膽囊結(jié)石嵌頓會(huì)誘發(fā)膽囊管梗阻，阻礙膽汁排出，易損傷膽囊黏膜，誘發(fā)細(xì)菌感染，且長(zhǎng)期處于慢性炎癥狀態(tài)可致患者的膽囊收縮功能降低或喪失。行ERCP治療時(shí)，會(huì)因無(wú)菌造影劑的影響造成膽囊內(nèi)膽汁反流或誘發(fā)腸道細(xì)菌移位感染，這均會(huì)增加患者術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)可能性[10-11]。⑷十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)會(huì)造成十二指腸乳頭括約肌松弛、痙攣、纖維化等，易引發(fā)十二指腸乳頭炎、反流性膽管炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)Oddis括約肌功能障礙，增加細(xì)菌進(jìn)入膽道可能性，增加術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，手術(shù)操作時(shí)間>45 min、合并憩室、合并膽囊結(jié)石、乳頭括約肌切開(kāi)是膽管末端良性病變并膽管炎患者ERCP術(shù)后膽管炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)予以重視。

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