王君君,朱寧寧

(1.蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤放療科,安徽 蚌埠 233004;2.蚌埠醫(yī)科大學(xué) 護理學(xué)院,安徽 蚌埠 233030)

頭頸部癌癥是全球癌癥負擔的重要組成部分,數(shù)據(jù)表明,全世界每年有超過90萬新發(fā)病例和超過40萬死亡病例[1],發(fā)病率居第七位[2]。在我國,其發(fā)病率位于惡性腫瘤的第六位[3]。由于頭頸癌特殊的解剖部位及生物學(xué)特性,同步放化療(concurrent chemoradiotherapy,CCRT)是其重要治療手段[2]。然而放化療具有嚴重的不良反應(yīng),加之疾病本身的影響,頭頸癌病人治療期間往往經(jīng)歷一系列復(fù)雜且嚴重的生理及心理癥狀,對功能狀態(tài)、生活質(zhì)量及預(yù)后造成不良影響,增加社會及經(jīng)濟負擔[4]。DODD等[5]于2001年首次在癌癥領(lǐng)域提出癥狀群的概念,隨后KIM等[6]進一步明確其概念為由2個及以上相互關(guān)聯(lián)且同時發(fā)生的癥狀組合,并強調(diào)癥狀群對病人健康結(jié)局的影響更具協(xié)同強化作用。目前關(guān)于頭頸癌病人癥狀群及生活質(zhì)量的研究較少,尤其是在CCRT期間。本文旨在通過橫斷面調(diào)查,初步調(diào)查頭頸癌病人在CCRT期間的癥狀群現(xiàn)狀,并分析癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性,以期為臨床醫(yī)護工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法,選取2021年7月至2022年7月安徽省某三甲醫(yī)院放療科收治住院的頭頸癌病人作為研究對象。納入標準:(1)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診的初次行調(diào)強放療的頭頸癌病人;(2)臨床分期Ⅱ～Ⅳ期,無遠處轉(zhuǎn)移;(3)已完成放療≥20次(累計放療劑量≥36 Gy),并至少完成1周期同步化療;(4)年齡≥18歲;(5)無認知及溝通障礙;(6)自愿參加并簽署知情同意書。排除標準:(1)合并其他部位腫瘤;(2)合并心、肝、肺等嚴重臟器功能障礙;(3)正在參與其他研究項目。樣本量計算:根據(jù)探索性因子分析方法要求,樣本量應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[7],本研究評估了22個癥狀條目,因此需要110～220例樣本,預(yù)計回收問卷有效率不低于90%,需至少納入樣本量121例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

最終納入134例病人,其中男104例,女30例;年齡31～79歲;文化程度:小學(xué)42例,初中61例,高中及中專15例,大專及以上16例;居住地城鎮(zhèn)70例,農(nóng)村64例;已婚116例,未婚、離異或喪偶18例;醫(yī)療費用支付方式:職工醫(yī)保27例,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保103例,自費4例;吸煙史94例;飲酒史89例;疾病部位:鼻咽/鼻腔73例,口咽/口腔23例,下咽/喉38例;病理類型:鱗癌114例,其他20例;臨床分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期52例,Ⅳ期58例;既往無腫瘤治療史8例,誘導(dǎo)化療史88例,根治性手術(shù)史38例。

1.2 調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表:根據(jù)文獻資料結(jié)果設(shè)計,包括一般人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、主要照顧者、婚姻狀況、居住地、疾病負擔、工作狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、吸煙史、飲酒史)和疾病相關(guān)資料(腫瘤部位、臨床分期、病理類型、既往史)。(2)安德森癥狀評估量表-頭頸部模塊(M.D.Anderson symptom inventory-head and neck module,MDASI-HN):由ROSENTHAL等[8]在MADSI基礎(chǔ)上開發(fā)而來,我國學(xué)者韓媛等[9]對其進行漢化。該量表包括兩個部分,第一部分調(diào)查過去24 h頭頸癌病人22個癥狀的嚴重程度;第二部分調(diào)查上述癥狀對6個日常生活方面的干擾程度。兩部分均采用Likert 11級評分法,從0分無癥狀/無干擾到10分癥狀最嚴重/完全干擾,信效度良好。根據(jù)BACORRO等[10]劃定的分界點,0分表示無癥狀,1～3分表示輕度癥狀,4～7分表示中度癥狀,8～10分表示重度癥狀。本研究中,第一部分和第二部分Cronbach′s α系數(shù)分別為0.901、0.824。(3)中文版頭頸癌生活質(zhì)量測定量表(the functional assessment of cancer therapy-head and neck,FACT-H&N):包括癌癥共性模塊和頭頸癌特異模塊兩個部分,共38個條目。其中共性模塊分為生理狀況、情感狀況、社會/家庭狀況和功能狀況4個領(lǐng)域,共27個條目;頭頸部附加模塊共11個條目。因調(diào)查過程中,病人普遍忌諱對性生活相關(guān)條目作答,因此本研究最終納入37個條目。各條目均采用5級評分法,逆向條目則反向計分,分數(shù)越高,代表生活質(zhì)量越好。該量表內(nèi)部一致性信度為0.898[11]。本研究中,其Cronbach′s α系數(shù)為0.837。

1.3 資料收集和質(zhì)量控制方法

征得研究對象同意后,由2名經(jīng)過培訓(xùn)合格的研究者對符合納入條件的住院病人進行一對一調(diào)查,采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向病人介紹本次調(diào)查的目的、意義及填寫方法,請病人自行填寫。對于填寫困難者,則根據(jù)病人的回答由調(diào)查者如實填寫。回收后現(xiàn)場及時查缺補漏。整個調(diào)查過程時長為20～30 min。本研究共發(fā)放140份問卷,有效回收134份,有效回收率為95.7%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用探索性因子分析、Pearson相關(guān)分析和線性回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 CCRT期間頭頸癌病人癥狀發(fā)生情況

本研究中病人平均存在(17.90±2.99)個癥狀,19項癥狀發(fā)生率在60%以上,總體癥狀嚴重程度處于中度水平,其中味覺異常、口腔/咽喉黏液、口干發(fā)生率及嚴重程度均位于前列(見表1)。癥狀對病人生活干擾平均評分(3.02±1.06)分,生活各方面干擾得分由高到低分別為工作(4.60±1.25)分、情緒(4.36±1.61)分、生活樂趣(3.45±1.58)分、一般活動(2.49±1.39)分、與他人關(guān)系(1.85±1.55)分、走路(1.36±1.26)分。

表1 CCRT期間頭頸癌病人癥狀發(fā)生率及嚴重程度(n=134)

2.2 CCRT期間頭頸癌病人癥狀群

適用性檢驗顯示,取樣適當性量數(shù)(KMO)=0.820,Barlett′s球形檢驗χ2=1 743.36(P<0.01),說明適宜行因子分析。基于癥狀嚴重程度得分進行因子分析,為控制干擾,對發(fā)生率<30%癥狀(氣短、健忘)不納入因子分析。采用主成分分析結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn),提取特征值>1,因子載荷>0.5的癥狀構(gòu)建癥狀群。因發(fā)音/講話困難在所有因子載荷上均<0.5,故予以排除。最終本研究納入19個癥狀,共提取5個癥狀群,依據(jù)其內(nèi)在組成結(jié)合臨床意義分別命名為頭頸放療特異性癥狀群、進食障礙癥狀群、病感行為癥狀群、心理情緒癥狀群、胃腸道癥狀群,累積方差貢獻率為72.21%,各個癥狀群平均得分分別為(5.14±1.36)(4.19±1.57)(3.50±1.16)(3.69±1.67)(2.38±1.72)分,癥狀群得分由其內(nèi)在構(gòu)成癥狀求均值而得(見表2)。

表2 CCRT期間病人癥狀的因子載荷(n=134)

2.3 CCRT期間頭頸癌病人的生活質(zhì)量

病人生活質(zhì)量總分為(82.95±9.01)分,與量表總分相比,生活質(zhì)量水平偏低(見表3)。

表3 頭頸癌病人生活質(zhì)量評分分)

2.4 CCRT期間頭頸癌病人癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性

將5個癥狀群得分與生活質(zhì)量進行Pearson相關(guān)分析,結(jié)果顯示,除社會/家庭狀況維度外,5個癥狀群與生活質(zhì)量及各維度得分均呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.05～P<0.01)(見表4)。以生活質(zhì)量總分為因變量,各癥狀群得分為自變量進行多元線性回歸分析,結(jié)果顯示,除胃腸道癥狀群外,其余4個癥狀群均為生活質(zhì)量的有效預(yù)測因子(P<0.05～P<0.01)(見表5)。

表4 CCRT期間頭頸癌病人癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)系數(shù)(r)

表5 CCRT期間頭頸癌病人癥狀群與生活質(zhì)量的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 CCRT期間頭頸癌病人癥狀體驗

本研究顯示,頭頸癌病人在CCRT期間遭受一系列癥狀困擾,病人同時存在(17.90±2.99)個癥狀,124例(92.5%)病人同時有≥15個癥狀,與既往研究[12]比較發(fā)現(xiàn),該比例高于頭頸癌術(shù)后病人。在癥狀對生活困擾方面,本研究發(fā)現(xiàn)其對工作(包括家務(wù)勞動)的影響最大,與李曉爽等[13]研究結(jié)果不同,分析原因主要是研究對象治療階段不同。本研究病人處在CCRT后期,且多數(shù)為40～50歲的中年男性,其承擔家庭責任重大,放療花費大,需要重返工作崗位來分擔家庭經(jīng)濟負擔。而頭頸癌病人放療療程多,住院時間長,后期不良反應(yīng)重,進而影響其工作狀態(tài)。因此,臨床護理人員應(yīng)重視頭頸癌CCRT病人治療進程中出現(xiàn)的多重共現(xiàn)癥狀及其為生活造成的困擾,及時進行有效評估及管理,提前給予針對性干預(yù),避免癥狀的進一步惡化。

3.2 CCRT期間頭頸癌病人癥狀群現(xiàn)狀

本研究結(jié)果表明,CCRT期間頭頸癌病人存在5個癥狀群,分別為頭頸放療特異性癥狀群、進食障礙癥狀群、病感行為癥狀群、心理情緒癥狀群、胃腸道癥狀群,與XIAO等[14]研究不完全一致。分析原因主要是采用的癥狀評估工具不同,XIAO等使用基于臨床醫(yī)生觀察的NCI通用毒性標準,且納入癥狀數(shù)量較少,而本研究使用多癥狀病人自評工具,納入癥狀更加全面。MOON等[15]研究顯示,臨床醫(yī)生會低估老年頭頸癌放療病人癥狀毒性的嚴重程度。一項大樣本研究[16]發(fā)現(xiàn),頭頸癌病人自我報告癥狀負擔可顯著預(yù)測急診就診和非計劃住院發(fā)生。因此,有必要從病人視角進行癥狀評估,以更真實準確了解病人的癥狀體驗。

3.2.1 頭頸放療特異性癥狀群 本研究中,頭頸放療特異性癥狀群包括口腔/咽喉黏液、味覺異常、口干、胃口差、牙齒牙齦問題、麻木針刺感,其嚴重程度得分最高。此類問題有共同的發(fā)病機制,不斷累積的放射線會損傷唾液腺、味覺細胞及牙結(jié)構(gòu),使其發(fā)生不同程度的功能障礙,導(dǎo)致唾液腺分泌漿液減少、唾液黏稠度增加、口干、味覺失常、牙齦紅腫疼痛、齲齒等[17-18],以上癥狀直接影響病人食欲,導(dǎo)致食欲下降。本研究顯示放療特異性癥狀發(fā)生率高,程度重,與相關(guān)研究[17,19]一致,提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)注重放療相關(guān)的一系列癥狀,當群內(nèi)一個癥狀出現(xiàn)時及時評估其他相關(guān)癥狀,將其作為一個整體,從藥物及非藥物兩方面給予針對性干預(yù)。

3.2.2 進食障礙癥狀群 本研究中,進食障礙癥狀群包括吞咽/咀嚼困難、噎塞或嗆咳、口腔/咽喉潰瘍、疼痛。與鄧維等[20]研究結(jié)果不完全一致,分析原因為研究對象差異,其研究對象囊括處在手術(shù)、放療、化療各個治療階段的病人,而本研究明確針對CCRT病人。放療導(dǎo)致吞咽相關(guān)肌肉纖維化,引起吞咽/咀嚼困難、噎塞嗆咳。放化療通過自由基生成、炎癥因子和促炎因子等途徑損傷口腔黏膜細胞,引起口腔、咽喉黏膜炎,黏膜炎引起的炎癥和潰瘍可導(dǎo)致嚴重疼痛[21]。同時水腫和黏膜炎相關(guān)疼痛反過來可再次限制病人的咀嚼和吞咽功能。這4種癥狀在病因和功能上具有一定的邏輯相關(guān)性,常相互伴隨,針對改善口腔黏膜功能狀況的干預(yù)措施,如加強口腔護理、使用利多卡因含漱液、口服谷氨酰胺等[22-23],有望緩解該群集內(nèi)癥狀。

3.2.3 病感行為癥狀群 本研究中,病感行為癥狀群包括困倦、睡眠不安、疲乏、皮膚疼痛/燒灼,與LI等[12]研究相似。本研究再次驗證了睡眠障礙、疲乏、疼痛三者之間的穩(wěn)定關(guān)系,其機制可能與促炎癥反應(yīng)細胞因子異常分泌有關(guān)[24]。疲乏和睡眠障礙呈正相關(guān),常引起困倦嗜睡等癥狀的出現(xiàn)[25]。由于放射性皮炎導(dǎo)致頸部皮膚出現(xiàn)瘙癢、燒灼,進一步影響睡眠質(zhì)量,而睡眠障礙對疲乏和疼痛又產(chǎn)生負性反饋。國外已有研究[26]證實,基于認知行為或運動鍛煉的干預(yù)策略可改善癌癥病人的疲乏-疼痛-睡眠障礙癥狀群,這對未來開展該類病人相關(guān)癥狀群管理提供了方向。

3.2.4 心理情緒癥狀群 本研究中,心理情緒癥狀群包括苦惱、悲傷難過,與鄧維等[20]研究結(jié)果相似。頭頸癌病人因為癌癥本身、治療相關(guān)不良反應(yīng)、經(jīng)濟壓力、預(yù)后不確定性等原因常面臨巨大的心理負擔。研究[27-28]顯示,心理癥狀群較其他癥狀群而言更能預(yù)示癌癥病人的生活質(zhì)量,且與生理癥狀之間存在協(xié)同關(guān)系。而臨床環(huán)境中,醫(yī)務(wù)人員更加注重治療效果及身體癥狀,容易忽視病人的心理困擾。臨床上應(yīng)同時關(guān)注病人心理癥狀的變化,實施針對性的心理護理,從積極心理學(xué)視角調(diào)動其主觀能動性,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,提高治療依從性。

3.2.5 胃腸道癥狀群 本研究中胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、便秘,與相關(guān)研究[25]結(jié)果一致,主要與同步化療藥物對胃腸道的刺激有關(guān)。本研究中同步化療方案以鉑類藥物為主,如順鉑,可通過神經(jīng)遞質(zhì)刺激與胃腸功能相關(guān)的神經(jīng)通路或直接影響神經(jīng)中樞,引起惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)。既往研究[25]表明,惡心、嘔吐是癌癥病人治療過程中常見的不良反應(yīng),且為固定組合。由于同步化療期間,化療藥物劑量較小,且胃腸道癥狀臨床易于控制,該癥狀群嚴重程度較輕。

3.3 癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性

本研究頭頸癌同步放化療病人總體生活質(zhì)量水平為(82.95±9.01)分,稍低于我國臺灣地區(qū)相關(guān)研究[29]調(diào)查結(jié)果。其中頭頸癌特異模塊條目均分最低,表明病人在CCRT期間遭受較嚴重的治療相關(guān)癥狀困擾,嚴重影響其生活質(zhì)量;社會/家庭維度條目均分最高,分析發(fā)現(xiàn)大部分病人得到了較多的家庭情感及支持,可見家庭社會的支持性照護對生活質(zhì)量的重要積極影響。相關(guān)分析表明,5個癥狀群均與總體生活質(zhì)量呈負相關(guān),即癥狀群越嚴重,生活質(zhì)量水平越低,這與國內(nèi)外其他癌癥病人研究[28,30]結(jié)果一致?；貧w分析進一步顯示,除胃腸道癥狀群外,其余4個癥狀群均是生活質(zhì)量的負向預(yù)測因素。最新的專家共識也表示,如果癌癥病人的癥狀群不能得到有效緩解,將對其生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生一系列負面影響,甚至可能導(dǎo)致治療延遲或終止[31]。因此,醫(yī)護人員需提高對癥狀集群的認識,充分了解癥狀集群的危害及對其進行針對性管理的必要。鑒于頭頸放療特異性癥狀群困擾程度最高,且對生活質(zhì)量影響較大,提示臨床護理工作者應(yīng)給予重點關(guān)注,同時兼顧其他癥狀群的評估,考慮癥狀之間的相關(guān)性,以癥狀群為單位制訂癥狀干預(yù)措施,協(xié)調(diào)多重共現(xiàn)癥狀治療,提高癥狀管理效率,從而緩解病人癥狀負擔,改善生活質(zhì)量。

綜上所述,頭頸癌病人在CCRT期間存在多種癥狀,眾多癥狀構(gòu)成癥狀群,且與生活質(zhì)量呈負相關(guān)關(guān)系。醫(yī)護人員應(yīng)及時評估頭頸癌CCRT病人嚴重影響生活質(zhì)量的癥狀群,當某一癥狀出現(xiàn)時,同時監(jiān)測群內(nèi)其他相關(guān)癥狀,從癥狀群角度對其進行整理護理。本研究采用橫斷面設(shè)計,未檢驗癥狀群的動態(tài)變化及與預(yù)后的關(guān)系,后續(xù)有待開展縱向前瞻性研究,追蹤癥狀群的發(fā)展變化并探討與預(yù)后的關(guān)系;而由于目前在頭頸癌病人中的癥狀群研究較少,未來有待擴大調(diào)查范圍,增加樣本量,進一步驗證研究結(jié)果的可靠性。