徐貴霞,李秀川,劉春芳,周 彤

(蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.護(hù)理部,2.腫瘤外科,3.心血管科,安徽 蚌埠 233004)

1975年,英國(guó)HARDEN等[1]提出醫(yī)生臨床技能評(píng)測(cè)的客觀結(jié)構(gòu)化考試(objective structure clinical examination,OSCE),OSCE是一種多元化考核方式,其具體包括筆試、口試、標(biāo)準(zhǔn)化病人(standardized patient,SP)[2]等若干個(gè)不同的循環(huán)考試站點(diǎn)。OSCE作為一種基于專業(yè)技能的評(píng)估工具,在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用,特別是在醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)評(píng)估和技能競(jìng)賽中[2-5]。經(jīng)過四十多年的發(fā)展,OSCE模式在國(guó)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用,并逐漸從醫(yī)學(xué)領(lǐng)域過渡到護(hù)理教育領(lǐng)域,以綜合評(píng)價(jià)護(hù)理人員護(hù)理綜合能力和水平,此后逐漸成為最有效且應(yīng)用最廣泛的護(hù)理人才臨床綜合能力評(píng)價(jià)工具之一[6]。20世紀(jì)90年代初,OSCE模式引入我國(guó),主要用于醫(yī)學(xué)生考核,取得了良好的效果[7],但在我國(guó)護(hù)理教育領(lǐng)域起步較晚,目前,在護(hù)理教育方面,我國(guó)大部分護(hù)理學(xué)校都借鑒該評(píng)估模型對(duì)臨床護(hù)理綜合能力進(jìn)行評(píng)估,認(rèn)為客觀結(jié)構(gòu)化的臨床考試在培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、臨床實(shí)踐能力等方面起到了很好的作用[8]。護(hù)理臨床思維能力是護(hù)理臨床思維與護(hù)理人員臨床實(shí)踐相結(jié)合的橋梁[9-10]。臨床實(shí)習(xí)是護(hù)生理論聯(lián)系實(shí)際,鞏固和提高所學(xué)知識(shí)的重要階段。它是培養(yǎng)專業(yè)素質(zhì)、提高技術(shù)水平、培養(yǎng)工作能力的一個(gè)綜合性教學(xué)環(huán)節(jié)。這是成為一名合格的護(hù)理工作者的唯一途徑[11]。根據(jù)歐美軍等[12]研究,新入職護(hù)士核心能力評(píng)價(jià)結(jié)果中,臨床思維能力得分最低。FLANDERS等[13]認(rèn)為,在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中,新入職護(hù)士很難做出最佳的護(hù)理決策,需從護(hù)生階段加強(qiáng)對(duì)護(hù)理臨床思維的培養(yǎng)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于見習(xí)護(hù)生、實(shí)習(xí)護(hù)生開展的OSCE培訓(xùn)報(bào)道較少,本研究期望通過提供一種有效的培訓(xùn)方法,進(jìn)而提高護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力,推進(jìn)護(hù)理學(xué)本科實(shí)踐課程改革。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象

通過方便抽樣的方法選取2019-2020年進(jìn)入本院實(shí)習(xí)的本科護(hù)生48名作為研究對(duì)象,其中2019年本科護(hù)生22名作為對(duì)照組,均為女生;2020年本科護(hù)士26名作為實(shí)驗(yàn)組,其中女生24名,男生2名,2組一般資料具有可比性(見表1)。實(shí)習(xí)期結(jié)束后進(jìn)行統(tǒng)一的理論考試和臨床案例分析形式的技能考試。

表1 2組護(hù)生一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)來我院實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理本科生;(2)實(shí)習(xí)周期為10個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)習(xí)周期不足10個(gè)月;(2)中途轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出實(shí)習(xí)者;(3)各種原因終止實(shí)習(xí)者。

1.3研究方法

1.3.1 對(duì)照組 為使學(xué)生更快適應(yīng)臨床,熟悉環(huán)境,實(shí)習(xí)開始前有2周的見習(xí)期,見習(xí)期結(jié)束后帶教老師采用臨床路徑方式帶教,學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行每周一次的理論授課和技能操作示范的帶教及技能練習(xí),按實(shí)習(xí)大綱完成相應(yīng)的實(shí)習(xí)任務(wù)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 2周見習(xí)期結(jié)束后采用OSCE模式進(jìn)行帶教,每批同學(xué)在一個(gè)科室輪轉(zhuǎn)期間,對(duì)其進(jìn)行一個(gè)案例OSCE的考核培訓(xùn),實(shí)習(xí)期內(nèi)每位同學(xué)共培訓(xùn)10個(gè)案例。OSCE帶教模式具體介紹如下。

1.3.2.1 制定護(hù)理專業(yè)學(xué)生OSCE的培訓(xùn)方案 組建OSCE院內(nèi)團(tuán)隊(duì),計(jì)劃和設(shè)計(jì)OSCE。挑選臨床科室中有代表性的病例編寫OSCE案例庫。抽調(diào)院內(nèi)職稱為副主任護(hù)師及以上的護(hù)理人員10人組成OSCE帶教及考核團(tuán)隊(duì),負(fù)責(zé)OSCE考核模式的培訓(xùn)工作,SP由每個(gè)科室的帶教老師擔(dān)任,前期已進(jìn)行每周一次,為期1個(gè)月的集中培訓(xùn),經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化的培訓(xùn),能夠準(zhǔn)確表達(dá)臨床病人的實(shí)際臨床問題。

1.3.2.2 OSCE模式帶教要點(diǎn) (1)護(hù)生進(jìn)入臨床科室后,該科帶教老師介紹病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度,熟悉病區(qū)的護(hù)理常規(guī)和工作職責(zé)。(2)每周進(jìn)行一次集中理論授課和操作培訓(xùn),使護(hù)生熟悉掌握實(shí)踐科室常見典型案例的知識(shí)點(diǎn)。(3)各實(shí)習(xí)科室組織教學(xué)查房,由護(hù)生報(bào)告病例,進(jìn)行護(hù)理評(píng)估和小講課。(4)在科室實(shí)習(xí)后期,由科室護(hù)士長(zhǎng)和帶教師在案例庫中選擇一個(gè)典型的案例,為護(hù)生組織一次OSCE模擬考核,考前向護(hù)生介紹各站點(diǎn)的設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),考生須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成各站點(diǎn)考試。實(shí)習(xí)期間共進(jìn)行10次模擬訓(xùn)練。

1.3.2.3 OSCE模式帶教流程 第1周:主要介紹科室常見病種的護(hù)理要點(diǎn)等,安排專科知識(shí)的小講課。第2周:重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)生掌握科室常見病的護(hù)理操作,帶教老師示范標(biāo)準(zhǔn)的操作流程并進(jìn)行實(shí)習(xí)答疑。第3周:在帶教老師的指導(dǎo)下護(hù)生管理病人,行代責(zé)護(hù)的職責(zé),使護(hù)生對(duì)病人疾病的治療護(hù)理有一個(gè)整體的觀念。第4周為考核周,前期指導(dǎo)護(hù)生組織一次教學(xué)查房或床邊護(hù)理查房,評(píng)價(jià)護(hù)生對(duì)疾病的整體把握;然后組織本科護(hù)生進(jìn)行OSCE站點(diǎn)考核。

1.3.2.4 OSCE站點(diǎn)設(shè)置 何璐[14]根據(jù)臨床實(shí)際情況,將經(jīng)典的OSCE模式進(jìn)行簡(jiǎn)化,使之更加適用于臨床護(hù)理流程與需要,本研究在此基礎(chǔ)上將站點(diǎn)設(shè)置為5站(見表2)。

表2 OSCE站點(diǎn)設(shè)置

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)工具

1.4.1 實(shí)習(xí)期結(jié)束后護(hù)生理論成績(jī)和技能考試成績(jī) 理論考核采用傳統(tǒng)的紙質(zhì)試卷統(tǒng)一考核,總分100分;技能操作考核采用臨床案例分析形式,技能項(xiàng)目從實(shí)習(xí)期間培訓(xùn)過的操作項(xiàng)目中隨機(jī)抽取,輔以案例分析,保證公平公正,總分100分。

1.4.2 不同實(shí)習(xí)階段臨床思維能力 在實(shí)習(xí)開始前(見習(xí)期結(jié)束時(shí)),實(shí)習(xí)中期(實(shí)習(xí)5個(gè)月后),實(shí)習(xí)期結(jié)束時(shí)分別組織護(hù)生填寫醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評(píng)價(jià)表。該量表由宋俊巖[15]編制,用于調(diào)查臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,共3個(gè)維度24個(gè)條目,包括批判性思維能力6個(gè)條目、系統(tǒng)性思維能力11個(gè)條目和循證性思維能力7個(gè)條目。其內(nèi)容效度為0.84,Cronbach′s α系數(shù)為0.91,重測(cè)信度為0.84。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值:非常好=5分,較好=4分,一般=3分,較差=2分,非常差=1分。滿分為120分,換算成百分制,臨床思維能力得分80～100分為非常好,60～<80分為較好、40～<60分為一般,20～<40分為較差,0～<20分為非常差?？偡衷礁?代表臨床思維能力越強(qiáng)[16]。

1.4.3 雙向帶教滿意度評(píng)價(jià) 在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室實(shí)習(xí)期結(jié)束后由所有入組護(hù)生根據(jù)所輪轉(zhuǎn)科室的帶教情況進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià),同時(shí)帶教老師對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)表現(xiàn)滿意度評(píng)價(jià)。調(diào)查表采用自制調(diào)查問卷,分為滿意度調(diào)查老師版和滿意度調(diào)查學(xué)生版,所有護(hù)生從帶教能力、帶教態(tài)度、帶教方式、帶教內(nèi)容4個(gè)方面對(duì)帶教老師進(jìn)行評(píng)價(jià);同時(shí)所有帶教老師對(duì)所帶教學(xué)生進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)。兩版滿意度調(diào)查問卷調(diào)查表均為20個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值:很滿意=5分,滿意=4分,一般滿意=3分,較滿意=2分,不滿意=1分,得分越高,帶教滿意度越高。80～100分定為優(yōu)秀,60～<80分定為良好,<60分為差。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)、方差分析和q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.12組護(hù)生理論成績(jī)和技能考核成績(jī)比較

實(shí)習(xí)后實(shí)驗(yàn)組理論和技能考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表3)。

表3 2組護(hù)生理論成績(jī)和操作技能考核成績(jī)比較分)

2.22組護(hù)生臨床思維能力比較

實(shí)習(xí)后2組護(hù)生批判性思維、系統(tǒng)性思維、循證思維能力均優(yōu)于實(shí)習(xí)前(P<0.05),且實(shí)驗(yàn)組護(hù)生批判性思維、系統(tǒng)性思維、循證思維能力均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表4)。

表4 2組護(hù)生臨床思維能力比較分)

2.32組帶教滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)帶教老師的帶教方式、帶教內(nèi)容和教學(xué)能力總分的滿意度評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05～P<0.01)(見表5)。實(shí)驗(yàn)組帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)態(tài)度、人文關(guān)懷、應(yīng)急處理及實(shí)習(xí)表現(xiàn)總分的滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.01)(見表6)。

表5 護(hù)生對(duì)帶教老師教學(xué)能力滿意度評(píng)價(jià)分)

表6 帶教老師對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)表現(xiàn)滿意度評(píng)價(jià)分)

3 討論

3.1OSCE模式有利于提高臨床護(hù)生的理論和技能操作水平

本研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組理論和技能考核成績(jī)均明顯高于對(duì)照組。OSCE模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)實(shí)踐教學(xué)的不足,積極開展了對(duì)病人系統(tǒng)的病情評(píng)估和體格檢查的帶教。本研究中實(shí)驗(yàn)組按照OSCE模式進(jìn)行培訓(xùn),在培訓(xùn)時(shí)就模擬了臨床案例,在現(xiàn)場(chǎng)SP教學(xué)中,加深了對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。在臨床環(huán)境中,加強(qiáng)與病人的互動(dòng),從而使護(hù)生的理論知識(shí)更加扎實(shí),動(dòng)手能力、操作水平更加?jì)故臁１狙芯恐?2組護(hù)生技能考核成績(jī)普遍低于理論考試成績(jī),這與陳飄霞等[17]研究結(jié)果一致。本科護(hù)生對(duì)臨床技能的掌握程度相對(duì)弱于理論知識(shí),對(duì)于動(dòng)手能力的培養(yǎng)關(guān)注度不夠?？赡苡捎谠诮虒W(xué)管理的過程中,各大院校教學(xué)中會(huì)不同程度地存在“重知識(shí)輕能力”的現(xiàn)象[18]。使本科護(hù)生過多的關(guān)注知識(shí)面的縱廣深和臨床思維能力,思維方法的培養(yǎng),而忽視了基礎(chǔ)動(dòng)手能力的提高,造成部分本科護(hù)生眼高手低。

護(hù)生理論考試中有大量的案例分析題,充分考慮題目靈活性和實(shí)用性,技能考核中亦是輔以案例分析,將單一的護(hù)理操作放入病例中考察,促使護(hù)生全面準(zhǔn)確地評(píng)估病人情況,從而做出正確的判斷,指導(dǎo)技能考核過程,所以,護(hù)生理論和技能操作考核成績(jī)亦是護(hù)生綜合臨床思維能力的體現(xiàn)。有研究[19-21]表明評(píng)判性思維直接影響護(hù)生臨床實(shí)踐水平,有利于臨床決策等,本研究亦證明了此觀點(diǎn)。

3.2OSCE模式有利于提高師生滿意度

2組護(hù)生對(duì)臨床帶教的總體滿意度均處于良好水平,經(jīng)OSCE模式培養(yǎng)的護(hù)生在科室實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)臨床帶教的總體滿意度明顯高于傳統(tǒng)帶教模式培養(yǎng)的學(xué)生。其中實(shí)驗(yàn)組護(hù)生對(duì)于老師帶教方式、帶教內(nèi)容上滿意度更高),2組護(hù)生在老師帶教能力和帶教態(tài)度方面得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明OSCE模式促使帶教老師不僅僅局限于傳統(tǒng)的帶教方式,鼓勵(lì)老師以更加靈活多變方式的帶教,不斷豐富帶教內(nèi)容,更加出色的完成帶教工作。同時(shí)老師對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)的表現(xiàn)滿意度評(píng)價(jià)達(dá)到良好以上水平,其中實(shí)驗(yàn)組護(hù)生在科室實(shí)習(xí)結(jié)束后的專業(yè)知識(shí)、專業(yè)態(tài)度、人文關(guān)懷能力、應(yīng)急處理能力等均明顯高于對(duì)照組,總分達(dá)到優(yōu)秀水平。說明OSCE模式在教學(xué)滿意度方面作用是雙向的。

護(hù)理臨床教學(xué)質(zhì)量的好壞在某些程度上直接影響著護(hù)生臨床實(shí)習(xí)的效果和結(jié)局,因此,臨床實(shí)踐的教學(xué)質(zhì)量必須得到保證[22],這對(duì)臨床帶教老師的業(yè)務(wù)能力和職業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。本研究中所有帶教老師都通過了統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核,專業(yè)技術(shù)本領(lǐng)過硬,足以滿足臨床帶教的需要。同時(shí)實(shí)驗(yàn)組的護(hù)生采用OSCE模式進(jìn)行培訓(xùn),帶教老師對(duì)實(shí)驗(yàn)組護(hù)生投入更多的時(shí)間和精力,使實(shí)驗(yàn)組護(hù)生獲得了更多的自我認(rèn)同感,價(jià)值感得到提升,OSCE模式加強(qiáng)師生之間的交流。在實(shí)習(xí)過程中,定期進(jìn)行各種專業(yè)知識(shí)的講座和培訓(xùn),要求護(hù)生主動(dòng)參與并成為學(xué)習(xí)的帶頭人,增強(qiáng)了護(hù)生動(dòng)手能力。護(hù)生綜合素質(zhì)的提高亦提高了帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)生的滿意度。

3.3OSCE模式可顯著提高本科實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床思維能力

本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的臨床思維能力全部提高,實(shí)驗(yàn)組護(hù)生提高水平更明顯,表示OSCE模式可有效提高本科護(hù)生的臨床思維能力。甘蔚明等[23]研究表明,OSCE模式不僅能拓寬護(hù)士知識(shí)面,且能增加護(hù)士學(xué)習(xí)積極性[24],黃琛廈等[25]研究得到了相似的結(jié)論。本項(xiàng)基于客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的護(hù)理專業(yè)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)研究也證實(shí)了這一結(jié)論。

另外,本研究中OSCE模式在本科護(hù)生實(shí)習(xí)帶教上應(yīng)用較少,護(hù)生對(duì)于該考核模式較為陌生,OSCE模式較為繁瑣,護(hù)生對(duì)于OSCE考核模式的考核流程,考核場(chǎng)地不夠熟悉,需要一定的時(shí)間適應(yīng)。造成實(shí)習(xí)中期護(hù)生的系統(tǒng)思維能力提高不明顯,系統(tǒng)思維主要考察護(hù)生的綜合能力,表現(xiàn)為對(duì)病人病情的整體把控,可能與實(shí)習(xí)中期大部分護(hù)生尚沒有形成完善的知識(shí)系統(tǒng)體系有關(guān)。實(shí)習(xí)后期護(hù)生對(duì)于新的培訓(xùn)和考核模式已經(jīng)適應(yīng),臨床實(shí)習(xí)也漸入佳境,同時(shí)面臨畢業(yè)考研或者找工作的壓力使得護(hù)生對(duì)于臨床理論和技能的學(xué)習(xí)需求更加迫切,使護(hù)生參與學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性更高,學(xué)習(xí)更有效率。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)習(xí)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的積累,實(shí)習(xí)心態(tài)的改變?cè)谂R床工作中不再束手束腳,臨床思維能力提高也更明顯。另外實(shí)習(xí)后期實(shí)習(xí)的新鮮感消失,難免有護(hù)生會(huì)出現(xiàn)倦怠心理。所以應(yīng)積極引導(dǎo)實(shí)習(xí)過程中的培訓(xùn)和考核與護(hù)生不同階段的需求相適應(yīng),一方面減輕實(shí)習(xí)后期護(hù)生對(duì)實(shí)習(xí)任務(wù)的懈怠心理,另一方面更有效提高護(hù)生的實(shí)習(xí)效果,提高臨床思維能力,為以后的臨床工作與學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。

2組護(hù)生在實(shí)習(xí)前中的臨床思維能力各維度與同類研究[26-28]相比較低,且以系統(tǒng)性思維能力[29]差別顯著,可能與本項(xiàng)研究樣本量較小且單一,代表性不夠有關(guān)。同時(shí)研究場(chǎng)所為一省級(jí)甲等綜合性醫(yī)院,實(shí)習(xí)護(hù)生接觸病人病種多,病情重,增加了實(shí)習(xí)壓力,造成護(hù)生實(shí)習(xí)過程中適應(yīng)較慢,從而影響實(shí)習(xí)信心,放不開手腳。醫(yī)療活動(dòng)也是一個(gè)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)過程[26],護(hù)生進(jìn)入臨床前缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)則難以適應(yīng),即可能與學(xué)校的培養(yǎng)方式和實(shí)習(xí)前缺乏培訓(xùn)有關(guān)。

OSCE考核方式與傳統(tǒng)方式相比費(fèi)時(shí)費(fèi)力,需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)的團(tuán)結(jié)協(xié)作來保證考核的順利進(jìn)行。本研究為護(hù)理學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的提高提供了一種有效的培訓(xùn)方法,應(yīng)繼續(xù)探索合適的方法推進(jìn)護(hù)理學(xué)本科實(shí)踐課程改革。

本研究?jī)H僅聚焦于護(hù)理本科的護(hù)生,OSCE模式對(duì)于其他學(xué)歷的護(hù)生臨床護(hù)理思維能力的提高效果有待進(jìn)一步研究。護(hù)生在臨床進(jìn)行OSCE培訓(xùn)和考核的過程中,缺乏護(hù)生實(shí)習(xí)過程中相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控措施,可能會(huì)造成實(shí)驗(yàn)組護(hù)生OSCE培訓(xùn)不足,從而影響研究效果。