楊雅靜,周留林,宋文武,王 君,印慧琴,楊紀實

(蚌埠醫(yī)科大學附屬泰興臨床學院 1.婦產科,2.中醫(yī)婦科,江蘇 泰興 225400)

各種導致女性盆底支撐組織薄弱的因素均可以引發(fā)盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP),隨著近年來不斷加劇的人口老齡化,盆腔器官脫垂發(fā)生率與病人前往醫(yī)院就診率總體呈不斷上升的趨勢[1]。盆腔器官脫垂好發(fā)于經產女性和已婚女性,且其發(fā)病率與病人分娩次數成正相關性。其中,以中盆腔器官(陰道頂部、子宮)脫垂為最常見,它不僅嚴重影響廣大病人的生活質量,而且對病人的心理和精神均有較大的困擾[2-3]。陰式全切是治療盆底功能障礙性疾病的主要手術方式,而單純、傳統(tǒng)的陰式切宮,使陰道頂端支持結構缺損,導致膀胱、直腸及陰道頂端程度不同的脫垂[4]。近年來,高位宮骶韌帶懸吊術、陰道骶骨固定術和經陰道骶棘韌帶固定術成為解決上述情況的最常用方式。我科自2020年開始開展腹腔鏡下骶棘韌帶固定聯(lián)合骶韌帶高位懸吊術治療中盆腔器官脫垂臨床研究,迄今已完成32例,且臨床效果滿意?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月至2022年5月我院收治的中盆腔器官脫垂并行腹腔鏡下骶棘韌帶固定聯(lián)合高位骶韌帶懸吊術病人32例,其中子宮切除術后陰道穹窿脫垂1例,子宮脫垂31例,年齡34～77歲,其中,19例病人為絕經后婦女。懷孕次數1～5次;生產次數1～4次。11例伴有陰道后壁脫垂,9例伴有陰道前壁脫垂,1例合并有張力性尿失禁,1例合并有會陰體裂傷,11例合并有子宮肌瘤,6例合并有高血壓病人。根據盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantification system,POP-Q)進行盆腔器官脫垂程度評估[5],32例病人中,Ⅱ°脫垂者7例,Ⅲ°脫垂者23例,Ⅳ°脫垂者2例。術中同時切除全子宮者31例,同時行陰道前壁修補術者5例,同時行陰道后壁修補術者4例,行會陰體修補術者1例,行尿道中段折疊術者1例。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會倫理審查獲得通過。

入選標準:(1)經婦科檢查證實為子宮脫垂或陰道穹窿病人;(2)充分知情同意后方可入組;(3)根據盆腔器官脫垂定量分度法進行評估脫垂程度為Ⅱ°～Ⅳ°病人。排除標準:(1)合并有嚴重內外科疾病不適宜手術的病人。(2)有生殖系統(tǒng)急性炎癥期的病人。(3)體質量指數(BMI)>40的病人。(4)經1 h尿墊試驗隱匿性尿失禁病人。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 入院后,完善各項檢查并常規(guī)擦洗陰道,有明顯陰道黏膜萎縮的病人可以涂抹雌激素軟膏于萎縮的陰道黏膜上。對于合并有黏膜潰瘍病人,經治療潰瘍痊愈后再實施手術。

1.2.2 手術步驟 所有病人均采用全麻,并取膀胱截石位于手術臺上,常規(guī)消毒后鋪單。對于那些合并陰道前壁脫垂Ⅱ°～Ⅳ°、陰道后壁脫垂Ⅲ°～Ⅳ°、會陰體裂傷、張力性尿失禁的病人,在行陰道殘端懸吊術之前先行陰道前、后壁橋式修補、會陰體修補術、尿道中段折疊術。完成陰道手術后安置杯狀舉宮器,向前向病人左側舉起子宮。充分暴露道格拉斯窩,識別右側骶韌帶及右側輸尿管走行,沿右側輸尿管內側1～2 cm打開后腹膜暴露骶棘韌帶內側緣。自骶韌帶子宮附著部位起,沿右側骶韌帶超聲刀打開直腸旁間隙,切口長8～10 cm。分離鉗提起右側骶韌帶,沿右側骶韌帶鈍銳性向前向下向外撥開周圍組織,漸漸達間隙底部。向下壓梨狀肌,向外撥開子宮主韌帶,即可見起自骶尾骨止于坐骨棘呈扇型分布的骶棘韌帶,坐骨棘的確認可以通過分離鉗觸碰,有明顯的骨質感位置即為坐骨棘,或者助手在臺下自陰道觸摸坐骨棘,臺上進一步確認坐骨棘所處位置。于骶棘韌帶內側段的上緣,用7號絲線垂直縫合1～2針,深3～5 mm。不打結,縫針暫時不脫離縫線。常規(guī)切除子宮(根據病人要求可同時切除雙側附件或輸卵管),可吸收縫線縫合陰道殘端,將穿過骶棘韌帶的不可吸收7號絲線穿過陰道頂端(勿縫穿黏膜層)并打結,不宜張力過大。7號非吸收外科手術縫合線從距骶骨附著處下2 cm處骶韌帶進針并打結,繼續(xù)自身折疊式縫合至陰道殘端骶主復合體后收緊并打結,以縮短骶韌帶,不宜張力過大,以陰道頂端活動度達1～2 cm為宜。骶韌帶縫合時需在韌帶內縫合,進出針方向需沿著韌帶方向或骶骨平行方向并避免縫合至韌帶外側的神經及梨狀肌等結構,注意避免從內側往外側縫合。

1.2.3 術后處理 根據術中不同情況,保留導尿管1～3 d,術后給予抗生素預防感染24～72 h。分別于術后1、3、6、9、12個月定期門診訪視,了解陰道內有無腫塊脫出感,陰道殘端愈合情況,常規(guī)婦科檢查,評估盆腔器官脫垂恢復情況。

1.3 療效評定

主觀治愈定義為病人術后沒有任何中盆腔器官脫垂自覺癥狀;客觀治愈定義為病人術后婦科檢查行POP-Q分度為0度[6]。

2 結果

所有病人術中情況順利,手術中病人出血50～150 mL,手術時間90～150 min。1例縫合骶棘韌帶時發(fā)生盆底血管損傷,雙極電凝止血后出血停止。無輸尿管、腸管損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。術后胃腸功能恢復時間1～3 d,保留尿管時間1～3 d,住院時間4～9 d。2例術后臀部疼痛不適感,下肢感覺及肌張力均正常,外陰感覺無異常,未作特殊處理,疼痛不適感在術后3～4 d后自行緩解。術后隨訪時間1～24個月,所有病人均無中盆腔脫垂癥狀,無尿潴留和尿失禁等不適主訴,經婦科檢查POP-Q分度均為0度,主觀、客觀治愈率為100%。13例病人術后3～6個月開始性生活,無性交困難和性交痛等不適主訴。

3 討論

3.1 術式的安全性、可行性

DELANCEY等[7]提出了盆底支持結構三水平理論,其中由主骶韌帶復合體構成的頂端支持(即第一水平)是盆底最重要的支撐結構,它主要維持子宮和陰道上1/3 的正常位置。盆底支持結構第一水平出現(xiàn)薄弱就會造成以子宮或穹窿脫垂及腸膨出和道格拉斯窩疝形成為特征的中盆腔缺陷[8]。骶棘韌帶位于盆腔后半部,其位置恒定而粗壯有力,是陰道殘端懸吊的有效附著點[9]。骶棘韌帶懸吊是將陰道頂端懸吊于骶棘韌帶上,并且將陰道上段提高至肛提肌板水平上方,從而達到治療中盆腔器官脫垂的目的;文獻報道骶棘韌帶懸吊治療中盆腔器官脫垂,其短期臨床有效率可以達到90%以上[10-11]。骶棘韌帶在盆腔后側壁,位置比較深,經陰道入路行骶棘韌帶懸吊術,暴露困難且需要使用特殊的縫合器械,縫合時主要靠術者觸摸引導下進行,易并發(fā)坐骨神經損傷和陰部內血管、骶叢血管損傷出血[12]。文獻[13]報道,經陰道入路骶棘韌帶懸吊大約4.3%的病人血管損傷出血而需要輸血,約3%病人出現(xiàn)坐骨神經損傷,高達10%病人出現(xiàn)發(fā)熱。隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展和醫(yī)療器械的日新月異,腹腔鏡在盆底結構重建手術中逐步得到應用。與經陰道入路骶棘韌帶懸吊術相比,腹腔鏡下骶棘韌帶懸吊術具有術野暴露好、縫合可直視下進行、損傷坐骨神經概率小、容易止血等優(yōu)點,同時腹壁創(chuàng)傷小,術后疼痛輕、恢復快,可接受性強[6]。

宋佼洋等[14]研究發(fā)現(xiàn),坐骨棘水平的宮骶韌帶最大可承受的拉力可達到166.6 N,這就為高位子宮骶韌帶懸吊術式治療中盆腔器官脫垂提供了理論依據。治療中盆腔缺陷最主要的是恢復其頂端支持結構。高位骶韌帶懸吊術遵循著自身組織修復與重建的原則,利用宮骶韌帶折疊縫合固定從而加固陰道頂端支撐,達到修復中盆腔缺陷的目的。高位宮骶韌帶懸吊將陰道頂端懸吊至坐骨棘以上水平,既能恢復頂端解剖位置,又能保留陰道深度。腹腔鏡下直視下術者可以非常容易了解輸尿管、直腸及血管解剖,從而減少了輸尿管、直腸及血管損傷等術中并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡骶棘韌帶懸吊術聯(lián)合高位宮骶韌帶懸吊術治療中盆腔器官的脫垂,結合了兩者的優(yōu)點,同時使陰道頂端懸吊更有力、更穩(wěn)固。

本研究32例病人手術均順利完成。手術中病人出血為50～150 mL,手術時間90～150 min。1例縫合骶棘韌帶時發(fā)生盆底血管損傷,雙極電凝止血后出血停止,未發(fā)生其他術中并發(fā)癥。術中未發(fā)生其他并發(fā)癥如輸尿管、直腸等。2例術后臀部疼痛不適感,下肢感覺及肌張力均正常,外陰感覺無異常,未作特殊處理,疼痛不適感在術后3～4 d后自行緩解。表明腹腔鏡下骶棘韌帶固定聯(lián)合高位宮骶韌帶懸吊術治療中盆腔臟器脫垂安全、可行。

3.2 手術技巧

沿右側輸尿管內側1～2 cm打開后腹膜暴露骶棘韌帶內側緣。自骶韌帶子宮附著部位起,沿右側骶韌帶超聲刀打開直腸旁間隙,切口長8～10 cm。分離鉗提起右側骶韌帶,沿右側骶韌帶鈍銳性向前向下向外撥開周圍組織,漸漸達間隙底部。向下壓梨狀肌,向外撥開子宮主韌帶,從而充分暴露骶棘韌帶,將陰道頂端懸吊在右側骶棘韌帶上,這樣的手術路徑手術剝離面相對變小了許多,并且這個位置為疏松組織,避開主要的神經區(qū)域和陰部血管,減少神經損傷和大出血的風險?？p合骶棘韌帶是手術的關鍵在于縫合寬度及深度必須掌握得當?？p合太淺,可能導致強度不夠,容易造成韌帶撕裂直接造成手術失敗;縫合太深可能損傷骶骨側方和骶棘韌帶后方的血管和神經從而導致大出血或手術后臀部不適。我們的經驗是縫針縫過骶棘韌帶的寬度達1/2以上為宜,縫針穿過后可輕輕提拉縫線,了解韌帶縫合部位的寬度、深度,評估縫線能否從骶棘韌帶上撕脫,確定縫合的強度及可靠性。縫陰道頂端的時候,深度必須足夠,需穿過已經縫合關閉的陰道前壁及后壁全層,縫合才會更加牢固、不容易撕脫;但是,禁止縫線從已經關閉的陰道殘端的可吸收線下方穿過,防止陰道殘端感染和縫線暴露。7號非吸收外科手術縫合線從距骶骨附著處下2 cm處骶韌帶進針并打結,繼續(xù)自身折疊式縫合至陰道殘端骶主復合體后收緊并打結,以縮短骶韌帶,不宜張力過大,以陰道頂端活動度達1～2 cm為宜。骶韌帶縫合時需在韌帶內縫合,進出針方向需沿著韌帶方向或骶骨平行方向并避免縫合至韌帶外側的神經及梨狀肌等結構,注意避免從內側往外側縫合。

3.3 臨床療效

腹腔鏡骶棘韌帶固定聯(lián)合高位宮骶韌帶懸吊只需縫合一側的骶棘韌帶內側段和陰道頂端并將同側的骶韌帶骶韌帶根部折疊連續(xù)縫合骶韌帶至陰道殘端附著處即可達到很好的療效。成星函等[15]研究結果顯示:腹腔鏡骶棘韌帶固定術治療盆腔器官脫垂病人9例,術后隨訪1～8個月,主觀、客觀治愈率均為100% (9/9)。均無陰道頂端脫出癥狀和體征,無尿潴留和尿失禁,2例已開始性生活,無性交困難和性交痛主訴。徐惠成等[6]對29例腹腔鏡下骶棘韌帶固定術治療子宮陰道殘端脫垂的病人術后第1、3個月隨訪,結果顯示:所有病人的主觀癥狀如陰道異物感和下墜感消失都得到明顯改善,主觀治愈率達到100%。陰道頂端和子宮按照POP-Q分度法均為0度。提示腹腔鏡下骶棘韌帶固定術安全有效,可達到與經陰道手術相同的療效。本研究32例病人手術全部順利完成。術后肛門排氣時間1～3 d,保留尿管時間1～3 d,術后住院時間4～9 d,出院時大小便均正常。手術后隨訪時間1～24個月,所有病人均無陰道異物感和下墜感,按照POP-Q分度經婦科檢查提示POP評分均為0度,客觀治愈率和主觀治愈率全部為100%,13例病人于術后3～6個月開始性生活,無性交困難和性交痛等不適主訴。本研究結果與上述研究基本相一致,說明腹腔鏡下骶棘韌帶固定聯(lián)合高位宮骶韌帶懸吊術治療盆腔器官脫垂臨床療效顯著。

綜上所述,腹腔鏡下骶棘韌帶固定聯(lián)合高位宮骶韌帶懸吊治療中盆腔器官脫垂,具有相互協(xié)同及雙重支撐陰道頂端的作用從而降低了手術后復發(fā)的概率,病人的生活質量得到了極大提升;其方法安全、可行、臨床療效確切的特點,是治療中盆腔臟器脫垂者的又一選擇。