宋彩玲,黃 敏,孫 偉,王瑩瑩,張祝娟,趙夢黎

(安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院1.護理部,2.重癥監(jiān)護室,236000)

呼吸衰竭(RF)由多種疾病繼發(fā)而來的可以引起生理功能和代謝紊亂的一組臨床綜合征,是臨床常見的危急重癥,機械通氣成為RF病人搶救的重要手段[1]。但是長期使用機械通氣會引起呼吸機相關性肺炎(VAP)[2]、呼吸肌疲勞[3]、導致撤機困難或者延遲[4]等問題,嚴重影響病人預后。因此,臨床對RF行機械通氣病人進行撤機前干預,有重要意義。研究顯示[5]通過對ICU機械通氣獲得性肌無力病人進行呼吸肌干預訓練,能改善肌力水平,顯著減少其機械通氣的時間,提高病人生活質量。漸進抗阻呼吸訓練在改善慢阻肺病人呼吸功能上效果顯著,優(yōu)于傳統(tǒng)的呼吸訓練[6],漸進阻力呼吸訓練也在一定程度上縮短了呼吸機依賴病人的脫機時間[7],5S健康教育[8]最初主要應用于管理領域,包括整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seiso)、清潔(Seiketsu)、素養(yǎng)(Shitsuke),后應用于護理管理和護理健康教育領域,取得一定效果[9],但鮮有報道應用在RF行機械通氣病人中,本研究通過將5S健康教育與漸進抗阻呼吸訓練相結合,探討此護理干預在RF行機械通氣病人中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣選取2022年1月至2023年5月在我院行有創(chuàng)機械通氣(IMV)治療的100例RF病人為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,各50例。訓練過程中,因疾病惡化、主動退出等原因2組各退出6例病人,最后獲取88例病人的臨床資料,年齡29～80歲,男52例,女36例,2組各44例。88例行IMV治療的病人,導致RF病因可分為:慢性阻塞性肺疾病(COPD)34例,心力衰竭15例,肺部感染30例,其他原因(各種創(chuàng)傷后)9例。納入標準:(1)年齡≥18歲,臨床確診為RF;(2)行IMV治療>24 h者;(3)病人、家屬均知情同意治療護理方案,配合研究者。排除標準:(1)無法配合訓練的疾病者;(2)研究中因疾病惡化退出者;(3)無法進行護患溝通者。參加實驗的病人均知情同意,本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理準則。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 (1)對照組。實施呼吸機常規(guī)護理,包括①體位:病人體位設置,抬高床頭30°～40°,預防壓力性損傷,給予振動排痰。②呼吸訓練:指導病人進行常規(guī)呼吸訓練,包括縮唇呼吸和腹式呼吸訓練,告知呼吸訓練對早日撤機的重要意義。③給予呼吸機護理:包括設置合適的呼吸機參數(shù),保持氣道濕化等。④運動護理:給予四肢的被動運動護理,2～3次/天。⑤給予撤機護理:喚醒、篩查,評估病人能否進行自主呼吸。⑥預防VAP:護理人員嚴格洗手消毒,必要時執(zhí)行吸痰操作,防止病人誤吸。⑦心理護理:給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護理,注意觀察病人和家屬的情緒變化,及時采用心理護理。⑧營養(yǎng):根據(jù)病人情況,采取個體化營養(yǎng)支持。⑨出院后進行電話隨訪指導。

(2)觀察組。在對照組的基礎上實施5S健康教育聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練。首先構建5S健康教育方案。包括①整理。以課題小組為基礎成立5S健康教育聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練小組,小組以課題負責人副主任護師為組長,包括ICU主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任護師、主管護師和護師等梯隊成員。小組成員前期通過查閱文獻,與病人及家屬訪談,了解其呼吸機相關健康教育需求,整理呼吸機相關健康教育內容,并咨詢領域專家,確定最終教育方案。并對小組進行培訓,了解聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練的概念和具體實施內容,怎樣將訓練與健康教育相結合。②整頓。通過整頓提高健康教育效率,小組通過預實驗和討論最后決定采取個體化健康教育方式,將呼吸機應用相關知識和漸進抗阻呼吸訓練通過分類講解的形式,根據(jù)病人的掌握情況進行分別教育。提前評估病人個體情況并預約教育時間。③清掃。通過清掃達到良好的教育效果,每次健康教育結束后,及時評估掌握程度,并對掌握情況進行標記,未達到者,要預約時間進行重復教育,直到病人掌握為止。④清潔。健康教育制度化管理,此階段貫穿教育整個過程。小組成員通過每日查房檢驗教育效果,并開展小組討論會議等,對健康教育實施和評價規(guī)范化,進行持續(xù)性的改進工作。⑤素養(yǎng)。提高醫(yī)護人員的健康教育素養(yǎng),使健康教育活動能有機融合在每天的護理工作中,使護士能夠自覺運用健康教育模式進行教育、總結、評價,更進一步提高對病人的健康教育水平。

(3)漸進抗阻呼吸訓練。①實施前提:病人進入ICU行機械通氣24 h后進行評估,病人O2濃度吸入<60%,呼氣末正壓<10 cmH2O,循環(huán)穩(wěn)定,呼吸<30次/分、Richmond 躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)范圍在-1～+1,可接受訓練。②體位設置:取仰臥位,首先進行挺腹練習,在腹部放置沙袋,指導病人緩慢吸氣時挺起腹部,呼氣時收起腹部。③沙袋重量從500 g開始,漸進增加,可分階段進行,至下一階段增加100 g,最高重量3 kg。訓練和次數(shù)時長也依從增加,從2次/天,5分鐘/次開始,逐漸增加至3～5次/天,5～10分鐘/次。④停止標準:指導病人訓練過程中,嚴密監(jiān)測病人指標,若出現(xiàn)下面任何一種情況時,及時終止訓練。收縮壓>200 mmHg,平均動脈壓>110 mmHg或<65 mmHg,呼吸>40次/分或<5次/分,血氧飽和度<88%,心率>130次/分或<40次/分。⑤訓練時間持續(xù)6周,分院內護理和出院后電話微信群溝通訓練,出院后進行腹部負重挺腹練習,訓練方法同院內,負重重量延續(xù)院內負重,如在醫(yī)院內沙袋已經(jīng)增加至3 kg,則持續(xù)進行3 kg沙袋負重訓練,病人訓練過程,照顧者全程陪伴并監(jiān)督進行,完成后照顧者在微信群進行打卡。

1.3 評定指標

1.3.1 臨床指標和肺功能指標 測定病人臨床指標,包括一次撤機成功率、機械通氣總時間、VAP發(fā)生率、ICU住院時間。一次撤機成功[10]標準為:O2濃度吸入<60%,動脈血氧分壓>60 mmHg,動脈血二氧化碳分壓在35～45 mmHg,潮氣量>300 mL,呼吸<30次/分,同時滿足撤機后48 h不再重新使用呼吸機。每組撤機成功率=撤機成功例數(shù)/每組總例數(shù)。測定病人肺功能指標,包括1秒用力呼氣量占預計百分比(FEV1%)、最大自主通氣量(MVV)、1秒用力呼氣量和用力肺活量比值(FEV1/FVC),每個病人取3次測試的平均值為最后數(shù)值,分別在護理前、護理3周和6周后通過門診隨訪進行測定。

1.3.2 自我效能 采用慢性病自我效能量表(self-efficacy for managing disease 6-item scale,secd6)[11]測評,secd6包含6個條目,形成癥狀管理(1～4條目)和疾病共性管理(5～6條目)2個維度,每個單項條目計分“1～10”分,對應完全沒有信心到完全有信心,量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91?？偡址秶?～60分,得分越高表明病人疾病管理自我效能感越強。自我效能較低水平:均分≤4.0分;自我效能中等水平:均分4.0～7.9分;自我效能較高水平:均分≥8.0分。

1.3.3 圣喬治呼吸問卷[12](SGRQ) 采用SGRQ來評估病人的呼吸相關生活質量水平。量表包含50個條目,分為呼吸癥狀、活動受限狀況、疾病影響3個維度。每個維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.90、0.89和0.92,每個維度評分范圍0～100分。得分越低說明病人的呼吸相關生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用兩獨立樣本t檢驗、配對t檢驗、χ2檢驗、方差分析和SNK檢驗。

2 結果

2.1 2組病人一般資料比較

2組病人在性別、年齡、文化程度、體質量指數(shù)(BMI)和住院時間上比較,差異均無統(tǒng)計意義(P>0.05),但ICU住院時間觀察組低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

2.2 2組病人臨床指標和肺功能指標比較

護理后觀察組病人在一次撤機成功率、VAP發(fā)生率和機械通氣總時間上均少于對照組(P<0.05)。護理前,FEV1%、MVV和FEV1/FVC%比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);護理3周后,觀察組MVV得分高于對照組,護理6周后,觀察組FEV1%、MVV和FEV1/FVC%得分均高于對照組(P<0.05～P<0.01)。2組病人護理后FEV1%、MVV和FEV1/FVC%得分均較護理前有所增加,觀察組增加幅度更高(P<0.05～P<0.01)(見表2、3)。

表2 2組病人臨床指標比較[n;百分率(%)]

表3 2組病人肺功能指標比較

2.3 2組病人自我效能得分比較

2組病人護理前癥狀管理、疾病共性管理得分和自我效能總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),護理6周后,觀察組各得分均高于對照組(P<0.05～P<0.01);且觀察組均高于護理前(P<0.05),對照組護理前后差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人自我效能得分比較分)

2.4 2組病人生活質量水平比較

2組病人護理前呼吸癥狀、活動受限狀況、疾病影響和總分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),護理6周后,觀察組各得分均低于對照組(P<0.05～P<0.01);與護理前比較,護理6周后,觀察組在呼吸癥狀、活動受限狀況、疾病影響和總分上均降低,對照組只有活動受限維度和生活質量總分低于護理前(P<0.05)(見表5)。

表5 2組病人生活質量水平比較分)

3 討論

IMV用來治療和搶救RF病人,在臨床取得了較好的成效[13],但長期使用呼吸機會導致一系列并發(fā)癥,甚至導致ICU死亡[14],因此臨床中,要注意進行護理干預,增加撤機成功率,減少IMV使用時間和相應并發(fā)癥。本研究顯示采用5S健康教育聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練進行干預后,觀察組50例病人一次撤機成功率和VAP發(fā)生率上均顯著低于對照組的傳統(tǒng)呼吸訓練,雖然住院時間無顯著差異,但機械通氣總時間和ICU住院時間均低于對照組,極大地減輕了病人的痛苦,節(jié)省了資源?？梢娫谧o理干預上,通過科學管理和漸進性的抗阻呼吸訓練,能有效降低 IMV病人的并發(fā)癥。王奎等[15]研究也顯示,通過護理干預積極鍛煉病人的呼吸功能,能控制肺部感染發(fā)生率,對提高成功撤機率有重要作用。

本研究顯示,觀察組病人通過6周的訓練,FEV1%、MVV和FEV1/FVC%均較訓練前有所提升,但訓練3周的效果不明顯,可見肺功能的提升是長期鍛煉的結果,霍飛翔等[6]研究顯示,治療3周和6周后FVC、PEF 均有改善,但FEV1/FVC%無改善,提出抗阻呼吸訓練可能對COPD這種病理性氣道阻塞改善不明顯。劉佩玲等[16]通過對COPD急性加重病人為期10天的早期肺康復訓練,發(fā)現(xiàn)在改善肺功能FVC、PEF和FEV1/FVC%均無顯著作用,可見訓練時間的長短也影響康復結果,關于訓練時間長短,在臨床上尚無統(tǒng)一標準,后期可作為研究方向進行深入研究。本研究在FEV1/FVC%的改善上得出相反結論,可能與本研究所選病例有關,COPD病人只占一小部分,還有其他原因導致的呼吸衰竭,通過積極的呼吸訓練,肺功能指標均有顯著改善,說明抗阻呼吸訓練對肺功能提升的重要性,值得在臨床應用。

自我效能是病人對疾病管理的能力和信心,能影響疾病的康復和治療過程,與疾病預后息息相關[17],需要在疾病管理中加以重視,得分顯示本研究對象自我效能水平在護理前處于低水平(各維度均分<4分),護理后,觀察組2個維度均分均>4分,而對照組仍處于低水平。說明相對于傳統(tǒng)的健康教育,5S的科學管理更有利于提高醫(yī)護人員的工作效率,在健康教育領域對提升病人的自我效能有積極促進作用。這與5S的五個步驟密切相關,既從醫(yī)護人員自身素養(yǎng)著手,提高健康教育實施者的素養(yǎng),又在健康教育中嚴格把關,及時整頓制定規(guī)范化制定,清掃每次教育的不合格個體。

研究顯示SGRQ 問卷的評分較為全面和系統(tǒng),在呼吸疾病的研究中有重要價值[12],因此本研究通過SGRQ問卷反映病人在5S健康教育聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練中生活質量的變化,較為全面。研究顯示護理后觀察組在呼吸癥狀、活動受限和疾病影響方面得分均低于對照組,且傳統(tǒng)護理方案在提高病人生活質量方面,對呼吸癥狀和疾病影響這2個維度的改善幾乎無顯著作用,表明此護理方案相對于傳統(tǒng)護理方案在提高RF病人中的生活質量的有效性和全面性。這與謝利霞等[18]研究相一致,都是從呼吸訓練的系統(tǒng)性和科學性入手,通過生理的改變,改善病人生活質量。王玉英[19]研究也顯示通過呼吸功能鍛煉,有助于降低 SGRQ 各維度得分,提高呼吸相關生活質量。

綜上,5S健康教育聯(lián)合漸進抗阻呼吸訓練在呼吸衰竭行IMV病人中應用,能夠提升肺功能指標、降低臨床一次撤機失敗率和VAP發(fā)生率,減少機械通氣時間和ICU住院時間,有利于提升病人的生活質量,且鍛煉方法簡單易行,值得在臨床護理中推廣應用。