李文輝 宋雙瑩 金 鑫 孫聿萱 曹春陽 張福利

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040）

“泄厥陰，通陽明”理論源自《臨證指南醫(yī)案·木乘土》[1]149：“泄厥陰，通陽明，為沖氣吐涎、脘痞、不納谷而設(shè)?！彪淦Σ患{，其病在胃，而沖氣吐涎乃肝氣沖逆所致，故葉天士“泄厥陰，通陽明”法實(shí)為肝胃同病所設(shè)?，F(xiàn)今對(duì)于肝胃同病的治療，常法或以柴胡、香附、木香、佛手等辛香理氣之品為主疏肝，但易傷肝陰；或以香砂六君子之類理胃，卻疏于調(diào)肝。雖有醫(yī)家運(yùn)用肝脾同治的逍遙丸治療肝胃同病，但脾胃生理有別，療效不盡如人意?？v觀葉氏“泄厥陰，通陽明”之內(nèi)涵，于臟腑而言，同調(diào)肝胃體用，使陰陽和合；于氣機(jī)而言，共理氣機(jī)升降，使上下有序。現(xiàn)將基于“泄厥陰，通陽明”辨治肝胃同病之思路闡析如下，請同道斧正。

1 “泄厥陰，通陽明”理論沿革與發(fā)揮

“泄厥陰，通陽明”在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中并無原文，但《素問·陰陽別論》[2]43有言：“二陽一陰發(fā)病，主驚駭，背痛，善噫，善欠，名曰風(fēng)厥?！睆堉韭斦J(rèn)為“二陽一陰發(fā)病”指的是陽明、厥陰合病[3]?！鹅`樞·五邪》[4]50所言“邪在肝……取之行間，以引脅下，補(bǔ)三里以溫胃中”或?yàn)椤靶关赎?，通陽明”法之先?dǎo)，而仲景“見肝之病，知肝傳脾，四季脾旺不受邪”和東垣“治脾胃以安五臟”等論為葉天士肝胃同治提供了理論依據(jù)，最終形成葉氏“泄厥陰，通陽明”辨治肝胃同病之思想。后世醫(yī)家更是發(fā)皇古義，張錫純提出了“厥陰不治，求之陽明”，主張通過培育陽明中土之氣以助厥陰恢復(fù)。

值得注意的是，厥陰、陽明不僅是對(duì)相關(guān)臟腑的特指，更是對(duì)所代表的臟腑、經(jīng)絡(luò)、應(yīng)象（應(yīng)象是指包含其特性的事物的稱謂，或厥陰-肝-木-風(fēng)-青色、陽明-胃腸-土-黃色等相互聯(lián)系的概括）的綜合稱謂[5]?！鹅`樞·本輸》[4]6言：“大腸小腸皆屬于胃，是足陽明也”，提示相同經(jīng)氣具有生理功能相似性與趨同性，厥陰以經(jīng)氣聯(lián)系肝木與包絡(luò)相火，共主陽氣升散；陽明以經(jīng)氣共系胃腸，同用氣機(jī)降泄。因而“厥陰肝木”“陽明胃土”是在“三分陰陽”的基礎(chǔ)上對(duì)臟腑、經(jīng)絡(luò)、五行相關(guān)性的多元化表述，是對(duì)單一的“肝-胃”臟腑模式的深化。陳修園[6]曰：“諸驚癇痓者，厥陰風(fēng)木之為病也；其主之者，養(yǎng)胃和中，所謂厥陰不治，取之陽明是也?！崩顥{《醫(yī)學(xué)入門》[7]提出：“肝與大腸相通”，現(xiàn)代醫(yī)家基于這一理論運(yùn)用通下陽明法治療肝臟疾病取得良效[8]，表明陽明通降之法可緩厥陰之害。此外，若見上熱下寒、上盛下虛等復(fù)雜、極化征象，但同屬肝胃陰傷，氣火郁積，氣機(jī)升降失常之機(jī)，亦可應(yīng)用此法。

2 基于“厥陰肝木-陽明胃土”辨析肝胃同病的病因病機(jī)

肝位于下焦，主藏血、疏泄，“肝為剛臟，體陰而用陽”，其氣主升，參與人體陽氣的輸布，有疏泄之功，與厥陰風(fēng)木之性相合，故王子接[9]言：“厥陰為兩陰交盡，而一陽生氣實(shí)寓其中……”胃為五谷之海，氣血生化有賴于此。胃腸居中焦，屬腑，以通為用，以降為順，與陽明順降之氣相應(yīng)，蘊(yùn)“兩陽合明”之意。《血證論·臟腑病機(jī)論》[10]11載：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！必赎幐文臼栊怪芍然?，而肝為剛臟，賴中宮稼穡之氣血以濡養(yǎng)。陽明健旺，可助厥陰剛勁之質(zhì)兼具柔和之體；厥陰暢達(dá)，又可化周身氣血流通四肢百骸。二者相輔相成，既助氣血生化，陰陽調(diào)和，又能相互協(xié)調(diào)氣機(jī)升降。

2.1 氣火郁積，陰陽失和 厥陰肝木喜條達(dá)而惡抑郁，若平素情志抑郁不暢，肝失疏泄，則氣郁不疏；若暴怒激惹肝陽，肝氣勃郁自旺，最易化火，竭耗肝陰，損傷肝血，癥見脅肋或脹痛或隱痛、口苦等。葉氏[1]144言：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝胃以經(jīng)脈相連，肝火亢盛，易犯胃腑，灼傷胃陰?！拔笧殛柮髦?，非陰柔不肯協(xié)和”[1]149，胃陰不足則氣血化生無源，血不得生，則肝無血以藏，肝陽失制，風(fēng)火相煽，更易妄動(dòng)，如此惡性循環(huán)，成肝胃同病之勢，臨證可見胃脘灼熱、便秘，或熱迫胃腸而致泄瀉等。

2.2 升降失調(diào)，氣機(jī)逆亂 陽明胃土，以通為用，以降為順。若胃氣健強(qiáng)，胃陰充足，則胃腑通降之能正常發(fā)揮，肝升之性亦隨胃通降之性見緩，正如吳達(dá)[11]所言：“升降之權(quán)，又在中氣?！齽t賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉(zhuǎn)也?！比糌赎帤饣鹩舴e已久，肝陰不能涵養(yǎng)肝陽，肝陽過亢，肝風(fēng)上擾，則橫逆陽明。加之陽明本虛，通降無能，今厥陰之邪觸之，陽明之氣隨上沖之厥陰共逆，臨證可見頭暈頭痛與胃脹、吞酸、嘔吐、惡心、便秘等癥并見，且陽明愈虛則厥陰愈害。

2.3 氣病及血，久病入絡(luò) 厥陰經(jīng)氣聯(lián)系肝木與心包絡(luò)，二者共營血行，而血液正常循行又依賴陽明順降之氣，故唐容川[10]23言：“血之歸宿，在于血海，沖為血海，其麗在于陽明……”厥陰陽明相互協(xié)調(diào)使血行不妄，厥陰氣火郁積而亢上，陽明氣隨其動(dòng)而不得降，則血隨氣升，妄動(dòng)而損及血絡(luò)，或致出血，或致血瘀，與葉天士“初在經(jīng)在氣，其久入絡(luò)入血”之論有相通之處，又與張介賓“血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳”之言相合。久病由氣及血、由?jīng)入絡(luò)，臨證可見脅肋脘腹刺痛，甚則反復(fù)吐血、便血。

3 運(yùn)用“泄厥陰，通陽明”法辨治肝胃同病

3.1 泄厥陰以消氣火之郁 葉氏[1]163云：“嗔怒怫郁，無不動(dòng)肝”，提示肝胃同病多由肝之先動(dòng)，而后損及他臟，故治療常以厥陰為本。藥物選擇上，《素問·臟氣法時(shí)論》[2]138言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”，辛味善散肝之郁，升肝之清陽；酸味善收肝逆之氣，與酸相合，能收能散，臨證常配伍辛味之吳茱萸，酸味之白芍、烏梅。若是厥陰郁久化火，只用辛酸恐力有不逮，需酌加苦寒之品以助泄厥陰之熱，可合用黃連、川楝子等。此外，白芍、烏梅之酸又能益肝陰，寓補(bǔ)于泄，合陽明通降之性。方劑的選擇上，肝胃氣火之郁明顯者，可選用左金丸合二陳湯加減，酌入牡丹皮、菊花之類；肝胃不和、偏于肝陰虛者，可選用劉渡舟教授[12]自擬方柔肝滋胃飲（川楝子、佛手、橘葉、牡丹皮、生白芍、沙參、麥冬、玉竹、生地黃），全方既可疏泄肝氣之郁又能益肝胃之陰。厥陰之郁得開、熱得清、陰得滋，則陽明之職可復(fù)。

3.2 通陽明以調(diào)升降之亂 “蓋陽明胃土，獨(dú)當(dāng)木火之侵侮”[1]151，若胃虛則易被肝木所乘，故治宜培補(bǔ)胃氣以復(fù)陽明胃腑通降之能，以制肝木之氣侵襲?！拔父瓕訇?，以通為補(bǔ)”，可選用葉氏大半夏湯（半夏、茯苓、生姜或姜汁）加減。全方通補(bǔ)胃陽、胃陰以救胃汁枯涸，并借辛味之半夏開通陽明以使氣機(jī)降下。陽明得降，厥陰之氣逆亦可順而少逆。兼見嘔吐者，姜汁尤需加入，“姜汁，和肝而降胃氣也”[13]68；胃陽不足者，佐以附子、干姜、粳米等通補(bǔ)胃陽；胃陰不足者，加養(yǎng)陰之麥冬、沙參、生地黃等。此外，治胃必佐瀉肝，可選用安胃湯（川椒、烏梅、黃連、人參、枳實(shí)、干姜）加減，方中“川椒之辛，佐烏梅之酸行陰以瀉肝，枳實(shí)干姜助人參行陽道以益氣，黃連于脾胃中瀉心火之亢，清脾胃生化之源”。安胃湯制方思路與烏梅丸相合，吳瑭[13]133曾言“氣逆欲嘔者，厥陰犯陽明，而陽明之陽將憊。故以烏梅圓法剛?cè)岵⒂?，柔以救陰，而順厥陰剛臟之體，剛以救陽，而充陽明陽腑之體也”，指出治肝救胃兩不可失，柔肝安胃亦為氣逆之治。

3.3 辛潤通絡(luò)以理血絡(luò)之變 血之周行賴絡(luò)相貫，絡(luò)以通為用，治宜通補(bǔ)。血隨火升，血傷易瘀，繆希雍提出“行血、補(bǔ)肝、降氣”之治血要訣，然肝胃忌剛燥，肝胃之疾可遵葉氏“辛潤通絡(luò)”之法選用旋覆花湯加減。葉氏謂旋覆花“咸降”，青蔥“通下”；新絳活血以祛瘀，配合“力薄，其氣不升”之歸尾、“芳香潤滑，養(yǎng)血理燥”之柏子仁，潤滑活血之桃仁，入血分而通暢肝之絡(luò)脈。方中桃仁、柏子仁等潤藥之“柔”濟(jì)陽明胃土之“剛”，旋覆花、青蔥合用寓潤通陽明以下其瘀血之意。辛以行血，潤補(bǔ)肝血、降氣，辛潤相合既散肝絡(luò)瘀結(jié)，又通陽明使瘀從便下，瘀去絡(luò)暢則病可安。

4 驗(yàn)案舉隅（張福利主診）

王某，女，65歲。初診日期：2023年3月25日。

主訴：食欲差，反酸燒心1年余，加重1周。患者平素情緒不佳，1年前因家庭瑣事與家人生悶氣，出現(xiàn)胸悶不舒，納差，曾服疏肝理氣類中藥，癥狀略有緩和。1年內(nèi)癥狀反復(fù)發(fā)作，服藥漸不見效，1周前癥狀加劇，遂來就診?？淘\：反酸燒心，不思飲食，心悸，臉部烘熱感，頭暈，小便時(shí)有灼熱感，大便滯下，舌質(zhì)略紅絳，舌苔黃白浮膩、輕度剝落，脈浮弦鼓動(dòng)、脈管變形。心率93次/min。西醫(yī)診斷：胃食管反流??；中醫(yī)診斷：吐酸（肝火犯胃，兼陰傷濕熱證）。治法：疏泄厥陰，通降陽明，兼以溫陽育陰化氣。予葉氏大半夏湯合柔肝滋胃飲加減。處方：

郁金10 g，黃芩10 g，菊花10 g，牡丹皮15 g，竹葉15 g，生白芍30 g，生地黃30 g，麥冬25 g，姜半夏10 g，茯神20 g，生甘草10 g，生白術(shù)20 g，制何首烏15 g，桂枝5 g，甘松10 g，益智仁10 g，當(dāng)歸15 g，生龍骨30 g，生姜8 g。14劑。水煎，每日1劑，分早晚飯后分服。

2023年4月10日二診：患者吐酸大減，食欲好轉(zhuǎn)，臉部烘熱感已除，大便通暢，小便已無灼熱感，頭暈減輕，舌苔剝落處漸復(fù)。心率82次/min。予初診方生龍骨增至40 g，14劑。

2023年5月6日三診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，近日睡眠欠佳。予初診方加杜仲15 g、首烏藤30 g，14劑。

1個(gè)月后電話回訪，患者訴癥狀近愈。

按語：本案患者年逾六十，已是漸衰之體，形體偏瘦，時(shí)常情緒不佳，乃肝木久郁之質(zhì)。恰逢家事引動(dòng)，厥陰肝木郁積之氣火乘犯久虛之陽明，陽明不能御厥陰之氣，陽明之氣隨肝木之升氣上逆不降，故而出現(xiàn)頭暈、臉部烘熱感；舌質(zhì)紅絳、苔剝落為肝胃陰傷之象，觀其舌苔膩又蘊(yùn)濕熱，濕熱之邪阻滯中焦而使大便滯下，降氣無路。辨為肝胃氣火郁積傷陰，兼夾濕熱之證，以“泄厥陰，通陽明”為治療原則，兼化濕和中養(yǎng)陰。方中黃芩配生白芍，酸苦以泄厥陰，合郁金、菊花、牡丹皮清厥陰久郁之氣火；肝風(fēng)之動(dòng)亦因下焦肝腎不能涵養(yǎng)，故以麥冬、生地黃、制何首烏、益智仁、當(dāng)歸補(bǔ)下焦而收攝肝陽，又有柔肝滋胃飲之效，合生龍骨兼平潛逆動(dòng)之肝陽，使肝體得養(yǎng)，肝用得制。牡丹皮配生地黃亦可清營血之熱。濕熱阻于陽明，故用姜半夏、茯神、生甘草、生姜取大半夏湯之意以通陽明、利濕濁，復(fù)其降下之路；生白術(shù)補(bǔ)太陰兼以祛濕，因有陰傷氣逆，故用生白芍合桂枝與竹葉、甘松以溫陽化氣，理氣利水而化濕熱。全方以酸苦泄厥陰、苦辛通陽明為基礎(chǔ)，根據(jù)患者濕熱陰傷的情況靈活加減，故而取效。二診時(shí)患者諸癥皆減，故守其制，增生龍骨用量以冀潛斂其在上之浮陽。三診時(shí)患者諸癥好轉(zhuǎn)，睡眠欠佳，加首烏藤斂神助眠；慮患者為年老漸衰之體，需保真元，故加杜仲、首烏藤配制何首烏，溫養(yǎng)肝腎以充真元。藥證相合，諸癥即平。

5 結(jié)語

近年來，隨著人們生活壓力的增加與飲食結(jié)構(gòu)的變化，肝胃同病的發(fā)病率逐年攀升，且癥狀繁多，不僅累及消化系統(tǒng)，甚至波及神經(jīng)、心腦血管等系統(tǒng)而呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之狀。“泄厥陰，通陽明”之法是對(duì)氣火郁積陰傷、氣機(jī)升降失常復(fù)合病機(jī)的綜合應(yīng)用。其辨證要點(diǎn)在于細(xì)查氣火陰陽的虛實(shí)偏重，緊抓厥陰易郁易逆、陽明易虛易滯的特點(diǎn)，把握肝胃的虛實(shí)變化，精確辨證。組方時(shí)除了注重藥物功效，更需重視藥物性味，如泄厥陰用“酸苦辛”相配以合厥陰體用，通陽明取“辛苦甘”之品合陽明順降之性，以求發(fā)揮實(shí)效。