呂釗嵐 陳 劼

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

乳腺增生是一種較為常見的乳腺疾病，多見于中青年女性，以乳房腫塊、疼痛為主要臨床癥狀。目前，乳腺增生的原因尚不明確，一般認為與內(nèi)分泌失調(diào)、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。由于其發(fā)病率較高，且部分患者易發(fā)生癌變，因此對女性患者的心理、生活質(zhì)量帶來嚴重影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過傳統(tǒng)外科手術(shù)和微創(chuàng)來治療，但都存在恢復(fù)慢、易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多等缺點[1]。

乳腺增生可歸屬于中醫(yī)學(xué)“乳癖”“乳核”“乳痞”等范疇，其與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。乳房疾病與肝有關(guān)，除此之外，還與氣血、津液以及脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、沖任二脈相關(guān)。若患者常憂思惱怒，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，積聚于乳房發(fā)為乳腺增生。氣機不暢，導(dǎo)致氣血、津液運行受阻，停聚于乳房則表現(xiàn)為乳房腫塊、疼痛。中醫(yī)學(xué)認為，女性的乳頭屬肝，乳房屬胃[2]，而脾與胃互為表里，肝與脾兩經(jīng)循行于胸、腹，腎經(jīng)上貫肝膈，注胸中；沖任二脈起于胞宮，二者均上行至胸中；此外，沖任二脈還與婦女月事的產(chǎn)生密切聯(lián)系。因此，乳腺增生的病位在乳房，氣血、津液以及肝、脾、胃、腎、沖任二脈失調(diào)均可致病。近年來，中醫(yī)藥治療乳腺增生逐漸顯示出獨特的優(yōu)勢，大量臨床研究表明，中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿、藥物貼敷等中醫(yī)藥療法均有較好的臨床療效[3]。氣機升降失常致氣血、津液運行受阻，積聚于體內(nèi)發(fā)為六郁而致病。本文從“六郁”角度探討乳腺增生的致病因素，以指導(dǎo)針刺治療。

1 “六郁”理論概述

六郁學(xué)說是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五郁”理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立的，《黃帝內(nèi)經(jīng)》將郁證分為“木郁、土郁、金郁、火郁、水郁”，并將其與五臟結(jié)合總結(jié)出木郁為肝病、火郁為心病、土郁為脾病、金郁為肺病、水郁為腎病，同時提出“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”的治法。朱丹溪在此基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床實踐，首創(chuàng)六郁致病學(xué)說，即“氣郁、血郁、痰郁、熱郁、食郁、濕郁”，并創(chuàng)立治療郁證的相應(yīng)中藥方劑，如六郁湯、越鞠丸等。朱丹溪認為，七情內(nèi)傷、風雨暑濕、食飲不節(jié)、勞倦過度等因素均會使人體氣血怫郁而產(chǎn)生郁證。“氣血沖合，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”[4]205，諸病皆起于郁，強調(diào)因郁致病的廣泛性。朱丹溪提出郁證以氣郁為首，并指出“凡郁皆在中焦，以蒼術(shù)、川芎開提其氣以升之”[4]205的治療方法。此外，六郁常相兼為病，氣、血、痰、熱、食、濕相互聯(lián)系，并非孤立存在，正如《醫(yī)學(xué)正傳》[5]所說：“氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者皆相因而為病者也?！?/p>

2 從“六郁”論乳腺增生的疾病特點

2.1 肝失疏泄，郁久成結(jié) 乳腺增生是由七情內(nèi)傷、飲食失宜、勞倦過度等因素導(dǎo)致人體氣機阻滯、臟腑功能紊亂而誘發(fā)。女子以肝為先天，肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，從而調(diào)暢人體氣機的升降出入。肝在志為怒，過怒則傷肝，在焦慮、抑郁、煩躁、激動、易怒等不良情緒的長期積壓下，肝的生理功能受到影響，肝失疏泄，氣機升降失調(diào)，肝氣郁結(jié)，積聚于乳房而發(fā)病。患者多見乳房、脅肋脹痛，隨喜怒而消長，善郁易怒，喜噯氣、嘆氣。

2.2 肝郁化火，形成火郁 朱丹溪言：“氣有余便是火?！盵4]42肝氣郁久不行，郁久不散，化熱化火，形成火郁?！兜は姆ā穂4]9曰：“有諸內(nèi)者形諸外?！碑敻螝庥艟没療衢]結(jié)于內(nèi)，必然會在外部有所表現(xiàn)，這類患者常會出現(xiàn)乳房脹痛伴有燒灼感，火郁日久，耗傷津液，則出現(xiàn)口燥咽干、五心煩熱、脅肋隱痛等。

2.3 食積停滯，而致食郁 隨著生活質(zhì)量的提高，現(xiàn)代人“以酒為漿，以妄為?！保╋嫳┦郴蛳彩撤矢屎衲伋?dǎo)致食積停滯。朱丹溪[4]205言：“凡郁皆在中焦?！敝薪辜雌⑽福菤鈾C升降的樞紐，若脾失健運，胃失和降，中氣不和則郁結(jié)中焦形成食郁；又因“女子乳房屬胃”，且足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過乳房，若脾胃受損，水谷精微運化受阻，停聚于脾胃，郁結(jié)中焦，使經(jīng)氣凝滯于乳房形成腫塊，同時伴隨脘腹部悶脹不適、噯腐吞酸、納呆、大便臭穢等。

2.4 脾虛痰濕，停聚成郁 《明醫(yī)雜著》[6]云：“若血濁氣滯則凝聚而為痰。”人體津液運行有賴于氣的推動，氣郁日久，氣機運行不暢，致脾氣郁結(jié)，津液輸布排泄失常；或喜食寒飲，飲食不節(jié)，脾失健運，使運化功能受損，均可導(dǎo)致水濕停聚，形成濕郁。濕郁日久凝聚成痰，形成痰郁，聚久則乳內(nèi)結(jié)塊成核。此時患者多見頭目昏蒙、脘腹脹滿、大便不成形、大便不爽等。

2.5 氣滯血瘀，發(fā)為血郁 《丹溪心法》[4]210云：“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積，死血而成也”，諸如積聚痞塊等有形之物由瘀血形成。肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣血運行，血液運行有賴于氣的升降出入。若肝氣疏泄異常，血液運行受阻，出現(xiàn)血郁，血郁結(jié)聚乳房日久則出現(xiàn)乳房腫塊及不同程度的疼痛，或伴見胸脅刺痛，痛經(jīng)有血塊，舌質(zhì)黯、有瘀點或瘀斑，舌底脈絡(luò)怒張。

3 基于“六郁”理論探討針刺治療乳腺增生

《醫(yī)方論·越鞠丸》[7]言：“凡郁病必先氣病，氣得流通，郁于何有？”鑒于乳腺增生的首要病機為肝氣郁結(jié)、氣機不暢，故以疏肝理氣散結(jié)為治療總則。從“六郁”論治本病，注重氣機運行，而針刺有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)之功，使氣和則病無由生，同時輔以清瀉肝經(jīng)實火、消食化積和胃、健脾化痰祛濕、行氣活血化瘀之法，根據(jù)患者實際情況，綜合施治。

3.1 疏肝理氣散結(jié) 人以氣和為本，氣和則病無由生。氣郁所致的乳腺增生當先理氣，肝喜條達而惡抑郁，且足厥陰肝經(jīng)循行于胸脅部，治以疏肝理氣散結(jié)為法，故針刺選用合谷、太沖、膻中、內(nèi)關(guān)、期門、極泉。合谷、太沖行瀉法，余穴行平補平瀉法。膻中為八會穴之氣會，為宗氣之所聚，又是心包之募穴，具有通利上焦、寬胸理氣之功。太沖是足厥陰肝經(jīng)的原穴，為肝經(jīng)原氣經(jīng)過留止之所，可理血中之氣，達到疏肝解郁、疏通經(jīng)絡(luò)之目的。合谷是大腸經(jīng)的原穴，可調(diào)氣中之血，與太沖合用可調(diào)一身之血氣。《針灸甲乙經(jīng)》[8]言：“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之。”內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有寬胸理氣止痛之效。手厥陰心包經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)為同名經(jīng)，同氣相求，因此，內(nèi)關(guān)穴還有疏肝解郁之功。期門是肝之募穴，疏肝健脾活血。現(xiàn)代研究證明，期門穴對乳腺疾病有良好的治療效果[9]。《靈樞·邪客》言：“肝有邪，其氣流于兩腋?！备闻K有病邪，邪氣留止于兩腋。極泉屬手少陰心經(jīng)，位于腋窩正中，有寬胸理氣、活血通絡(luò)之功，可疏肝臟流于此處的氣郁之邪。

3.2 清瀉肝經(jīng)實火 肝氣郁結(jié)，久則化火，變成火郁，火郁日久則耗傷津氣，治以清肝瀉火、滋陰補腎，故針刺選用太沖、行間、俠溪、太溪。太沖、行間、俠溪行瀉法，太溪行補法。太沖具有疏肝解郁、平肝瀉熱之效，善清肝經(jīng)之熱。行間為足厥陰肝經(jīng)之滎穴，疏肝瀉熱、舒利胸脅，俠溪為足少陽膽經(jīng)之滎穴，清熱息風、消腫止痛，二穴合用以疏肝清熱。太溪是足少陰腎經(jīng)之原穴和輸穴，為腎經(jīng)經(jīng)水的傳輸之處，滋腎陰、清虛熱。

3.3 消食化積和胃 《外科活人定本·卷之二》[10]言：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰陽明經(jīng)所屬也”，指出乳房歸屬足厥陰肝經(jīng)、足陽明胃經(jīng)。脾主運化及升清，胃主受納及通降。若飲食過量，脾胃運化失常，則停滯不化，影響乳絡(luò)氣血運行，從而導(dǎo)致乳房病變。因此，治療乳房疾病應(yīng)同時注重調(diào)理脾胃，針刺可選用中脘、天樞、足三里、支溝。支溝行瀉法，其余穴位行平補平瀉法。中脘為胃之募穴，理氣健脾、和胃降逆；天樞為大腸之募穴，調(diào)中和胃、理氣化滯，主治諸胃腸疾病。二穴合用，奏和胃健脾、通調(diào)腑氣、理氣止痛之功。足三里為胃經(jīng)之合穴及胃之下合穴，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺足陽明胃經(jīng)有利于調(diào)節(jié)患者的免疫功能，改善內(nèi)分泌功能[11]。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，三焦對水液代謝起著重要作用，而支溝屬三焦經(jīng)，可疏利三焦，通調(diào)腑氣，促進水液代謝。

3.4 健脾化痰祛濕 李中梓提出“脾為生痰之源”[12]58，并提出治痰“宜實脾養(yǎng)胃，使脾胃調(diào)和，飲食運化而痰自不生”[12]59?！陡裰掠嗾摗穂13]曰：“痰客中焦，妨礙升降。”治療痰郁應(yīng)同時注重調(diào)理中焦，又因女子乳房屬胃，因此治療主要以脾經(jīng)、胃經(jīng)上的穴位為主，針刺選取豐隆、足三里、陰陵泉、氣海、關(guān)元。足三里、氣海、關(guān)元行補法，余穴行平補平瀉法。豐隆為胃經(jīng)之絡(luò)穴，治痰之要穴，健脾理氣、化痰降逆，與足三里合用可健脾和胃、理氣化痰。陰陵泉健脾理氣、利水滲濕，主治中焦虛寒、下焦?jié)駸崴碌母鞣N病癥，脾胃運化如常，水濕津液輸布正常，則濕化痰消。氣海為氣之海，關(guān)元為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴，此二穴可益氣助陽、行氣散滯，氣行則津行。

3.5 行氣活血化瘀 “氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣郁則血凝，治療以行氣活血化瘀為主?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，部分乳癖患者會存在不同程度的血液黏稠度改變或血液循環(huán)障礙[14]。治療以行氣活血化瘀為主，針刺選取血海、膈俞、地機、三陰交。血海、膈俞、地機行瀉法，余穴行平補平瀉法。血海善治各種血癥，有調(diào)血、祛風、除濕的作用。膈俞為血會，有寬胸理氣、活血化瘀之功，在此穴刺絡(luò)拔罐，可使舊血去而新血生。地機為脾經(jīng)之郄穴，體內(nèi)氣血匯聚之處，主治各種血證，有健脾理血、調(diào)經(jīng)止帶之功。三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，可調(diào)暢肝、脾、腎三臟經(jīng)氣，益氣活血，補氣以助血行?，F(xiàn)代研究認為，針刺三陰交可通過抑制雌激素受體表達，以降低雌激素對乳腺的促增生作用[15]。

中醫(yī)學(xué)認為，女子屬陰，陰性凝結(jié)，易于拂郁，而乳腺增生人群比正常女性存在更多的焦慮心理，乳腺作為女性內(nèi)分泌系統(tǒng)中重要的靶器官，在抑郁、焦慮、急躁等不良情緒作用下，體內(nèi)激素紊亂，泌乳素分泌增多，從而導(dǎo)致乳腺組織增生[16]。因此在治療時還應(yīng)配合心理疏導(dǎo)，積極了解患者乳房脹痛的原因，調(diào)整患者心態(tài)，建立信心，盡量保持愉悅的心情及樂觀的生活態(tài)度。研究發(fā)現(xiàn)，中藥內(nèi)外兼治聯(lián)合心理疏導(dǎo)有良好的臨床療效[17]。

4 驗案舉隅（陳劼主診）

黃某，女，48歲。2020年11月19日初診。

主訴：經(jīng)前乳房脹痛4年。患者4年前開始出現(xiàn)經(jīng)前乳房脹痛，情緒波動后乳房疼痛加重，曾自行口服逍遙丸治療，疼痛無明顯好轉(zhuǎn)?；颊咂剿卦陆?jīng)周期27～30 d一行，量中等，有少量血塊，痛經(jīng)，4～5 d凈。刻下：經(jīng)前乳房脹痛，偶有脅肋部脹悶感，偶有脘腹脹滿，平素性格易焦慮，喜嘆氣，無胸悶胸痛，無心悸心慌，末次月經(jīng)（LMP）10月6日，納眠可，大便溏薄。舌淡紅、舌底絡(luò)脈迂曲、苔白膩，脈弦滑。查體：雙側(cè)乳房對稱，無皮疹、破潰、橘皮樣改變，無乳頭畸形、凹陷；雙側(cè)乳房可觸及散在結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，活動性好，邊界清晰，壓痛陽性；雙側(cè)腋下未觸及淋巴結(jié)。輔助檢查：乳腺彩超提示雙側(cè)乳房各見1個實性結(jié)節(jié)，分別位于左側(cè)乳腺12點鐘方向（大小約7 mm×3 mm）、右側(cè)乳腺2點鐘方向（大小約8 mm×3 mm），內(nèi)部呈均勻低回聲，邊緣完整，未見點狀強回聲；右側(cè)乳腺見3個無回聲區(qū)，較大位于9點鐘方向（大小約5 mm×2 mm），表面光滑，上述病灶未見明顯血流信號。超聲診斷：雙側(cè)乳腺實性結(jié)節(jié)，乳腺影像報告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）4A類；右側(cè)乳房腺囊腫，BI-RADS 2類。西醫(yī)診斷：乳腺增生；中醫(yī)診斷：乳癖（肝郁氣滯血瘀，脾虛痰凝證）。治以理氣開郁，化瘀散結(jié)，健脾祛濕化痰。予針刺治療，選穴：

針刺取膻中、中脘、關(guān)元、氣海和雙側(cè)極泉、血海、足三里、豐隆、合谷、太沖，以及雙側(cè)乳房最大病灶局部（左乳12點鐘方向和右乳2點鐘方向）。

針刺操作方法：患者取仰臥位，病灶局部淺刺，膻中平刺，中脘、關(guān)元、氣海和雙側(cè)極泉、血海、足三里、豐隆、合谷、太沖直刺，關(guān)元、氣海行捻轉(zhuǎn)補法，血海、太沖行捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴行平補平瀉。雙側(cè)乳房病灶局部、血海、豐隆、太沖連接電針，頻率為4 Hz，連續(xù)波，紅外線燈照射腹部，共留針30 min，每周治療2次，共治療3周。同時詳細詢問病人身體近況，消除患者恐懼心理，建立治療信心，囑患者清淡飲食，適當鍛煉，調(diào)整心態(tài)，保持身心健康。

2020年12月28日二診：患者訴乳房及脅肋部脹悶感減輕，嘆氣減少，無脘腹脹滿，痛經(jīng)較前緩解，仍有少量血塊，大便偏爛。舌淡紅、舌底絡(luò)脈迂曲、苔白稍膩，脈弦滑。予初診治療方案的基礎(chǔ)上加雙側(cè)陰陵泉、三陰交，并在豐隆及陰陵泉穴施溫針灸，每個穴位燒2壯艾炷，雙側(cè)血海刺絡(luò)放血拔罐，每周治療2次，共治療2周。

2021年2月5日三診：患者乳房脹痛明顯減輕，情緒較前穩(wěn)定，脅肋部無脹悶感，痛經(jīng)好轉(zhuǎn)，無血塊，大便成形。舌淡紅、苔薄膩，脈弦細。復(fù)查乳腺彩超提示雙側(cè)乳腺多個無回聲病灶，最大分別位于左側(cè)乳腺12點鐘方向（大小約6 mm×3 mm）、右側(cè)乳腺2點鐘方向（大小約5 mm×3 mm），邊界清，邊緣完整，上述病灶無明顯血流信號。超聲診斷：雙側(cè)乳腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，單純囊腫，BI-RADS 2類。

按：本案患者為中年女性，平素性格焦慮，喜嘆氣，情緒波動較大，情志不暢以致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)于內(nèi)，形成氣郁，積聚于乳房，故乳房脹痛、有腫塊、脅肋脹悶；氣郁日久，橫逆犯脾，脾之運化失職，水液津液輸布失常，痰濕停聚成郁，故見脘腹脹滿、大便溏薄、舌苔白膩；患者病程日久，加上氣郁則血行受阻而成血郁，故出現(xiàn)經(jīng)行腹痛、有血塊、舌底脈絡(luò)迂曲。辨證屬肝郁氣滯血瘀，脾虛痰凝。治以理氣開郁，化瘀散結(jié)，健脾祛濕化痰。淺刺雙側(cè)乳房病灶局部，直通乳絡(luò)，消痰塊；膻中、合谷、太沖疏肝解郁，調(diào)一身之氣血；極泉寬胸理氣；血?；钛?；關(guān)元、氣海、足三里、豐隆、中脘健脾和中化痰。諸穴合用，共奏疏肝行氣、活血化瘀、健脾化痰之功。二診時，患者乳房及脅肋部脹悶感減輕，痛經(jīng)較前緩解，脘腹脹滿消失，仍有舌苔白膩，脈弦滑，提示患者仍以肝郁氣滯血瘀為主，故仍有乳房及脅肋部脹悶、痛經(jīng)；脾氣漸復(fù)，但運化功能尚欠佳，故見大便偏爛，舌苔白膩。因此在初診針刺方案基礎(chǔ)上加陰陵泉、三陰交健脾益氣，豐隆及陰陵泉穴施溫針灸以加強健脾祛濕之效，雙側(cè)血海刺絡(luò)放血拔罐以活血祛瘀。三診時，患者上述癥狀均較前減輕，復(fù)查乳腺彩超提示乳腺結(jié)節(jié)縮小，BI-RADS降級，患者生活質(zhì)量得到改善?；凇傲簟崩碚?，運用針刺治療乳腺增生，同時配合心理疏導(dǎo)，效果滿意。

5 結(jié)語

綜上，肝失疏泄則發(fā)為氣郁，氣郁日久致火郁，氣行不暢而致血郁、濕郁，濕郁日久成痰郁，食飲不節(jié)而致食郁，六郁相互聯(lián)系，相因為病，均可導(dǎo)致乳腺增生。針刺治療以疏肝理氣散結(jié)為主，根據(jù)其實際病情，輔以清瀉肝經(jīng)實火、消食和胃化積、健脾化痰祛濕或行氣活血化瘀，同時配合心理疏導(dǎo)治療。本文運用“六郁”理論指導(dǎo)針刺治療乳腺增生，可以提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量，避免傳統(tǒng)手術(shù)或微創(chuàng)治療帶來的恢復(fù)慢、易復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)，為臨床治療乳腺增生提供更多思路。