吳超群 邱艷 馬小霞 趙靜婷 劉良瓊 梁金花 楊成龍 任菁菁

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。因此，合格的全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具有扎實的臨床理論知識及專業(yè)的臨床技能[1]。加強臨床技能培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生臨床綜合能力是全科醫(yī)學(xué)教育的一項重要任務(wù)[2]。2023 年起，全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能實踐考核實施全國統(tǒng)一考核方案。為了解住院醫(yī)師的臨床技能水平，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院于2023 年4 月根據(jù)國家考核方案組織了模擬考試，擬發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的不足，并提出改進建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科專業(yè)基地2020 級住培醫(yī)師17 名作為研究對象，其中男性2 名、女性15 名；年齡25～37 歲，平均年齡（28.03±2.90）歲。

1.2 研究方法 本次研究采用資料分析法，對參加2023 年4 月住培結(jié)業(yè)模擬考核的所有研究對象成績進行分析。

本次模擬考核參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)臨床實踐能力考核標(biāo)準(zhǔn)方案（2022 版）（全科）》實施，采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）形式，設(shè)立基本技能操作考站、醫(yī)患溝通考站、病人接診考站共3 個考站。第一站抽取兩項基本技能進行考核，第二站醫(yī)患溝通考站及第三站病人接診考站的標(biāo)準(zhǔn)化病人由考官之一扮演。每站設(shè)考官2 名，各站點用時分別為20 min、20 min、70 min。每站2 名考官根據(jù)評分表獨立評分，取平均分為考生該考站得分。

總分=基本技能操作考站得分×0.25+醫(yī)患溝通考站得分×0.15+病人接診考站得分×0.60?？偡诌_(dá)到70 分為合格，各站不單獨設(shè)定合格線。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次模擬考試，所有住培醫(yī)師基本技能考站成績范圍74.80～99.40 分，平均（89.30±7.40）分；醫(yī)患溝通考站成績范圍69.00～94.00 分，平均（83.60±7.10）分；病人接診考站成績范圍66.00～98.00 分，平均（86.80±8.50）分；總分73.30～97.50 分，平均（86.90±6.40）分。三站平均成績及總分均值均明顯超過了合格分?jǐn)?shù)線。

3 討論

2023 年全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)技能考核與國家考試接軌。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)-全科培訓(xùn)細(xì)則（2019年修訂版）》要求，基本技能站共需要掌握43 種技能，涉及全科醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、兒科、婦科、眼科、耳鼻喉、急診等各輪轉(zhuǎn)科室專業(yè)技能。本次模擬考試全科醫(yī)師的基本技能考核成績良好，離不開全科住培基地對基本技能的重視程度及平時的嚴(yán)格訓(xùn)練。由于今年全科醫(yī)學(xué)專業(yè)首次全國統(tǒng)考，部分技能評分表未完善，因此，本次考核以比較常見的技能為主，考核結(jié)果可能無法真實反映住院醫(yī)師的整體能力水平，因而無法作為評估結(jié)業(yè)考核能力高低的唯一標(biāo)準(zhǔn)。考慮到今后國家統(tǒng)考時考核形式的改變及考核內(nèi)容的增加，建議從國家層面加快確定標(biāo)準(zhǔn)的技能考核評分表供全國全科專業(yè)基地同質(zhì)化培訓(xùn)全科醫(yī)師。作為全科專業(yè)基地，需要在今后培訓(xùn)中結(jié)合住培細(xì)則，查漏補缺，強化訓(xùn)練，方能令全科醫(yī)師在未來工作崗位中游刃有余。

醫(yī)患溝通站作為浙江省2023年新的考核形式，對全科醫(yī)師在醫(yī)患溝通方面的能力提出更高要求，同時也體現(xiàn)住培基地在日常培訓(xùn)工作中對該項目的關(guān)注程度。高度的醫(yī)患信任和積極的醫(yī)患互動可以幫助患者理解并接受診療過程中的信息，降低醫(yī)患雙方信息不對稱的程度，使患者對診療過程有更客觀的認(rèn)識，更認(rèn)可治療方案，從而做出更適宜的就診選擇[3]。本次研究結(jié)果顯示，本站全科住院醫(yī)師整體表現(xiàn)良好，可能與本站的主觀因素占比較多有關(guān)。當(dāng)然，該站也發(fā)現(xiàn)很多不足之處：如對溝通流程不夠熟悉，溝通語言比較僵硬；對疾病的診斷和鑒別診斷回答不夠完整；相應(yīng)藥物治療和健康指導(dǎo)意見回答欠缺等，需要后續(xù)加強全科醫(yī)師在該方面的培訓(xùn)?，F(xiàn)階段，醫(yī)患溝通的培訓(xùn)模式無統(tǒng)一模式，仍在不斷的探索中。任文等[4]認(rèn)為諸如角色扮演、視頻教學(xué)、情景模擬教學(xué)、案例教學(xué)等多元化教學(xué)方法有助于提升專業(yè)學(xué)位碩士生的醫(yī)患溝通能力。醫(yī)患共同決策是本站技能的內(nèi)容之一，具體實施需考慮文化及社會背景。《醫(yī)患共同決策指南》[5]中提及，共同決策的順利實施需要多維度、多層級的配合和推動。但在營造醫(yī)療機構(gòu)共同決策氛圍的同時，還應(yīng)該深入探究共同決策在中國患者人群中的文化適宜性及可接受性，并根據(jù)我國特點構(gòu)建共同決策實施計劃，探索適合中國文化的溝通之道。

全科醫(yī)師接診能力直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在基層的落實，對全科醫(yī)師的能力提出了更高的要求[6]。病人接診考站是住培結(jié)業(yè)考核的第三站，內(nèi)容包括病史采集、體格檢查、病例分析、SOAP 書寫，時間共70 min，占比60%，是住培結(jié)業(yè)考核中占比最大的一項內(nèi)容，也是體現(xiàn)住培醫(yī)師綜合能力和臨床思維的重要部分。本站整體表現(xiàn)較好，與本專業(yè)基地持續(xù)重視病人接診及臨床思維等能力培養(yǎng)有關(guān)，且探索出GP-IP、GP-S 等多種教學(xué)模式[7，8]，而且GP-S 模式有助于提升全科住院醫(yī)師的臨床思維能力[9]。誠然，該項內(nèi)容仍有一些需要改進的問題，集中體現(xiàn)在醫(yī)師的病史采集有漏缺項，尤其陰性癥狀問診不足；體格檢查個別操作不規(guī)范，病例分析不夠全面，緊急轉(zhuǎn)診指征容易遺漏。而SOAP 書寫對主觀資料、客觀資料中全科元素體現(xiàn)不足，需在日常培訓(xùn)中不斷滲透。本次考核結(jié)束后，及時反饋給指導(dǎo)老師和住院醫(yī)師，希望通過本次模擬考核，了解基地培訓(xùn)效果，更為將來的培訓(xùn)方向提供明確的思路。

本次模擬考試或可提示全科專業(yè)基地在培養(yǎng)全科醫(yī)師病人接診時，要結(jié)合全科醫(yī)學(xué)的特點，提供連續(xù)性、綜合性、整體化、個體化、人性化、一體化的服務(wù)。培養(yǎng)全科醫(yī)生具備以患者為中心，以問題為導(dǎo)向的診療思維模式。截至目前，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育仍在不斷探索多元化教學(xué)方法。林飛克等[10]通過分析全科診療思維與技能操作訓(xùn)練系統(tǒng)教學(xué)在全科醫(yī)師培養(yǎng)中的作用，得出該方法能發(fā)揮較好的培訓(xùn)，提高帶教師資的臨床教學(xué)技能，豐富帶教師資的臨床教學(xué)方法。祖姆熱提·伊敏等[11]采用SPOC翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方法發(fā)現(xiàn)其有助于學(xué)生合理分配時間，進而提高學(xué)生成績。王國旗等[12]報道將PBL教學(xué)法聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法應(yīng)用于兒科醫(yī)師培養(yǎng)實踐中，可有效提升教學(xué)質(zhì)量。陳迪等[13]基于Calgary-Cambridge 溝通模式開展標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，能有效提高專科實習(xí)護生的護患溝通實踐性技能。

綜上所述，全科專業(yè)住培基地培訓(xùn)效果基本達(dá)到崗位勝任力要求，需繼續(xù)探索多元化教學(xué)模式，進一步提升全科住院醫(yī)師的臨床技能，尤其是醫(yī)患溝通和臨床思維能力，使之成為優(yōu)秀的全科醫(yī)生。