曾 柔,張 燁,李晨昱

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院,湖南 長沙 410007; 2.深圳市福田區(qū)婦幼保健院,廣東 深圳 518028)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)以女性患者多見,中國成年女性的患病率達18.9%,而患病率最高的年齡階段是50～59歲,該階段患病率約為28.0%。SUI臨床表現(xiàn)為咳嗽、噴嚏、大笑或體力運動等腹壓快速升高而無逼尿肌收縮時出現(xiàn)不自主的尿液從尿道口漏出,屬泌尿系統(tǒng)常見疾病[1]。女性因尿路感染、盆腔手術(shù)和生育分娩等導(dǎo)致陰道損傷及絕經(jīng)后雌激素水平下降,盆底組織松弛,引起尿道過度移動或尿道固有括約肌功能缺陷等病理變化,引發(fā)SUI[2]。SUI在一定程度上影響患者心理健康、正常生活,降低患者生活質(zhì)量。西醫(yī)臨床多使用手術(shù)治療重度女性SUI,效果較理想;輕、中度患者采用物理療法和藥物治療,但缺乏長期有效的藥物;有學(xué)者認(rèn)為物理療法結(jié)合中醫(yī)治療效果更佳,且中醫(yī)治療女性SUI療效好、安全性高[3-4]。

1 “陽化氣”與女性SUI形成的關(guān)系

1.1 “陽化氣”的理論淵源

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“陰陽者,天地之道也……治病必求于本……陽化氣,陰成形……陰陽反作,病之逆從也?！笔状翁岢隽恕瓣柣瘹?陰成形”的理論,也表明陽主動、主升,為無形之氣,具有溫煦、彌散和推動等作用?！端貑枴ち⒅即笳撈吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已;非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有……無不出入,無不升降。”揭示了人體“陽化氣”維持氣機升降出入,保障正常的生命活動[5]。張景岳《類經(jīng)·陰陽一》云:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》云:“陽化萬物之氣,而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形,而吾人之形由陰成之。”《素問·生氣通天論篇》云: “陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰。故天運當(dāng)以日光明……凡陰陽之要,陽密乃固……陽強不能密,陰氣乃絕,陰平陽秘,精神乃治?！北砻髟陉庩柶胶鈪f(xié)調(diào)中,陽氣占據(jù)主導(dǎo)地位,而在氣化過程中,“陽化氣”起著主導(dǎo)作用[6]。人體陽氣充沛,氣化正常,才能使機體陰津代謝、輸布正常,“氣為血之帥”,陽氣運行正常,為身體各部供應(yīng)津、血、精、液等營養(yǎng)物質(zhì),使生命長久不衰。基于此,筆者認(rèn)為女性SUI的形成主要由陽化氣不足致陰成形太過。人體通過“陽化氣”功能將體內(nèi)的津、血、精、液等有形之陰轉(zhuǎn)化為無形之氣,以溫養(yǎng)全身;“陰成形”可將無形之氣化為有形之體的津、血、精、液等,使機體陰陽協(xié)調(diào)。

1.2 基于“陽化氣”理論探討女性SUI病因病機

元陽溫煦膀胱,使膀胱氣化、開闔正常,尿液正常排泄。筆者認(rèn)為,除從臟腑論治女性SUI外,結(jié)合“陽化氣,陰成形”理論和女性以陰血為本,以陽氣為用的生理特色,從陰陽論治,為臨床診治提供思路。若陽化氣不足,則有形之陰轉(zhuǎn)化為無形之氣的功能減弱,有形之水濕、痰飲和瘀血等在體內(nèi)積聚,使人體氣機失調(diào),水液代謝失司。若陽化氣不足,不能制約“陰成形”,也可致無形之氣轉(zhuǎn)化有形之體的功能過于亢奮,有形之體在體內(nèi)積聚,出現(xiàn)水液潴留,多表現(xiàn)為陽氣虧虛,可夾雜水濕、痰飲和瘀血等,為本虛標(biāo)實之證[7]。陽化氣不足具體表現(xiàn)為人體原動力匱乏,體內(nèi)水液不能正常運行而積聚于下焦,膀胱蓄水化氣失司,壓力增大,陽氣不足,四肢百骸失于溫煦、脾陽虧虛,肌肉失養(yǎng),肢體肌肉收縮無力,膀胱動力不足,出現(xiàn)尿失禁。水濕之邪聚于膀胱,可變生癥瘕積聚,故為“陰成形”之說[8]。

1.2.1 陰陽失調(diào)是女性SUI發(fā)病的基礎(chǔ)

《史記·扁鵲倉公列傳》云:“病見寒氣則遺溺,使人腹腫。”《素問·五癃津液別篇》云:“天寒則腠理閉,氣濕不行,水下留于膀胱,則為溺與氣。陰陽不和,則使液溢而下流于陰,髓液皆減而下?！本砻鳈C體外感陰寒之邪,內(nèi)在陽氣不足,陰寒內(nèi)盛,水液下行,蓄于膀胱,膀胱氣化失司則遺尿。《諸病源候論·小便病諸候》云:“小便利多者,由膀胱虛寒,胞滑故也。腎為臟;膀胱,腎之腑也,其為表里,俱主水……小便不禁者,腎氣虛,下焦受冷也。腎主水,其氣下通于陰。腎虛下焦冷,不能溫制其水液,故小便不禁?！闭f明小便不禁、增多與陽虛陰勝相關(guān),故女性SUI由元陽氣虛而發(fā),具體發(fā)病部位在膀胱,基本病機是陽氣氣化不利。腎主水,亦主一身之元陽和元陰;膀胱為州都之官,蓄水、利水之腑,藏津液。太陽經(jīng)與少陰經(jīng)互為表里,太陽經(jīng)脈感受風(fēng)寒邪氣可傳于少陰經(jīng);故腎與膀胱相表里,腎之元陽虛可使膀胱氣化失司,陰液化氣不足則潴留于膀胱,即“陰成形”太過。因陽虛氣化不足,不能溫養(yǎng)人體,產(chǎn)生水飲陰寒等有形陰邪,破壞膀胱氣化功能,造成SUI[9]。

1.2.2 女性SUI發(fā)展的影響因素

造成人體陽化氣不足、陰成形太過的原因可分為以下幾個方面。其一,寒濕之外邪侵襲人體,損傷人體陽氣,寒為陰邪,易傷陽氣,使人體陽氣不足,膀胱氣化失司,則陰寒之邪過盛[10]?！鹅`樞·口問》云:“寒氣客于皮膚,陰氣盛,陽氣虛,故……補諸陽?！薄鹅`樞·百病始生》云:“卒然外中于寒……溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去?！北砻麝幒郎?使機體氣血津液運行遲緩,陰液積滯膀胱,久而成痰、成飲,阻滯人體氣機和水液代謝,氣不行血則血瘀,即陰成形太過,依靠陽氣的溫散、氣化和推動,寒氣自散[11]。濕為陰邪,易傷陽氣,易阻氣機,其性重著、趨下,易襲陰位。寒濕相加則更易使元陽不足,膀胱氣化失司,水液潴留,陰形成太過。其二,貪食寒涼損傷人體中陽之氣,先天元陽補給不足,化氣失司,膀胱陰液形成過多。其三,臟腑內(nèi)傷損傷人體正氣,機體陽氣虛弱,而女子怕冷,尤以腰部為甚,故正氣不足以抗邪則易感外來寒濕之邪,腰背為膀胱經(jīng)循行之所,易被寒濕之邪所傷[12]。其四,水濕、痰飲和瘀血等陰成形太過,阻滯人體氣血運行,損傷人體正氣,使陽氣更虛,陰成過度,如不行溫陽化氣法治療,則病情循環(huán)往復(fù),疾病纏綿難愈。

2 從“陽化氣”論治女性SUI

2.1 本虛者,溫陽為主

《素問·上古天真論篇》云: “女子七歲,腎氣盛……三七,腎氣平均……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！迸印叭摺?腎氣陰陽平和,至“四七”腎之陰陽長極,后隨著年齡的增長,元陽漸衰,貼合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中老年女性多發(fā)SUI的共識[13],治療當(dāng)以溫陽益氣止遺為主[14]。研究[15]表明,溫陽益氣法治療老年女性SUI有明顯療效。升陽舉陷法即艾灸患者命門、氣海、長強、關(guān)元等穴溫陽促氣化,補腎培陽,益氣固攝,從而使腎陽虛型SUI老年女性患者膀胱開闔有度,漏尿得以改善[16]。產(chǎn)后SUI腎陽虛證以桂附地黃丸輔助盆底生物刺激反饋儀治療,可改善其臨床癥狀,增強治療效果[17]。《脾胃論》云:“內(nèi)傷脾胃……百病由生。”可用補中益氣湯升陽益氣,治療脾胃陽氣不足之二便失禁[18]。生物反饋電刺激加用參芪溫陽膨脹栓,亦可改善尿失禁和盆底肌張力[19]。

2.2 標(biāo)實者,溫利為法

寒濕陰凝者,可溫通陽氣以散寒調(diào)水。寒濕之邪外襲或女子陰寒內(nèi)盛易阻滯太陽膀胱經(jīng)脈,使陽氣不通,四肢百骸凝滯,則下焦不通,膀胱氣化失司,通過溫通陽氣使膀胱功能恢復(fù),陽氣足則寒祛水調(diào)。SUI病機為水濕、痰飲等病理產(chǎn)物凝聚者,治以溫化水飲,通陽化氣,用桂枝湯加減,通陽化陰以治療老年下尿道綜合征[9]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》第十五條云:“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之?！碧岢鎏碉嬛蝿t為溫化。黃煌教授常用五苓散調(diào)節(jié)人體水液代謝[20]。此外,四子散(萊菔子、紫蘇子、白芥子、吳茱萸)熱熨可溫中除寒,通利血脈,改善女性輕中度SUI[21]。熱敏灸可溫經(jīng)散寒、通陽化氣,合并腹針療法和盆底肌訓(xùn)練法治療女性SUI,效果明顯[22]。以“燒山火”手法治療SUI,取腎俞(雙側(cè))、骶四穴、百會等穴針刺,可減輕混合性尿失禁患者病情嚴(yán)重程度,提升患者生活質(zhì)量[23]。

3 從“陽化氣”論治女性SUI的現(xiàn)代研究

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說是基于藏象、經(jīng)絡(luò)、氣血津精液等理論指導(dǎo),對體質(zhì)的特征、差異進行研究,體質(zhì)不同,影響疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后,故在辨治中應(yīng)辨明患者體質(zhì),以求其“本”[24]。女子以肝為先天,肝主疏泄,體陰而用陽,肝為腎之子,元陰元陽調(diào)和則肝臟陰平陽秘,故SUI的發(fā)展與女性密切相關(guān),SUI女性絕經(jīng)后主要表現(xiàn)為陽氣虛體質(zhì)[25]。

目前,女性SUI 的發(fā)病機制還未明確。研究[26-27]表明,細胞外基質(zhì)的降解主要以Ⅰ/Ⅲ型膠原蛋白含量顯著降低為特點。機械性損傷中過氧化物的過度產(chǎn)生和積累可使人體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),從而引發(fā)細胞凋亡,分娩后盆底損傷,盆底組織可出現(xiàn)明顯的氧化損傷[28-30]。雌激素水平降低,對SUI的抑制作用減弱[31]。神經(jīng)型一氧化氮合酶是一氧化氮(nitric oxide,NO)形成的關(guān)鍵酶,在SUI患者陰道組織中表現(xiàn)為陰道前壁表達水平下調(diào)[32]。血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)和垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽(pituitary adenylate cyclase activating polypeptide,PACAP)水平改變等都影響女性SUI的發(fā)生與發(fā)展[33]。從細胞、組織損傷和激素、活性肽水平等的異常分析,女性SUI的發(fā)生與人體正氣不足,不能抵御外邪侵?jǐn)_,使機體陰陽失衡,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”“陰平陽秘,精神乃治,陰陽離決,精氣乃絕”。外邪傷陽加之體本陽虛,使細胞抵御病毒能力下降,機體耗能增多,從而出現(xiàn)膀胱等臟器損傷。女性受經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳的影響,易出現(xiàn)血虛、畏寒、怕冷等陽虛之象;產(chǎn)婦產(chǎn)后多虛多瘀,盆底損傷,盆底組織氧化、血腫、凋亡明顯,NO、VIP和PACAP等血管活性物質(zhì)形成受阻、含量減少或膠原纖維含量下降等致盆腔臟器脫垂,出現(xiàn)小便不禁。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[34]發(fā)現(xiàn),金匱腎氣丸可調(diào)節(jié)小鼠下丘腦-垂體-性腺軸中鈣調(diào)蛋白基因表達,改善激素水平,提高免疫功能,使其恢復(fù)陰陽平衡、小便正常的狀態(tài)。加味補中益氣湯可調(diào)節(jié)女性體內(nèi)Ⅰ膠原蛋白和Ⅲ膠原蛋白信使核糖核酸的表達,使尿道處的膠原含量增加,支撐組織增多,從而改善女性SUI[35-36]。

4 小 結(jié)

SUI在臨床中屬疑難雜癥,女性SUI可歸屬中醫(yī)學(xué)“遺溺”“遺尿”“膀胱咳”等范疇?！端貑枴ば魑鍤馄吩?“膀胱……不約為遺溺?！闭J(rèn)為“膀胱不約”可致SUI。導(dǎo)致“膀胱不約”的因素眾多,外有邪氣侵?jǐn)_或創(chuàng)傷,內(nèi)有臟腑虛損、功能失調(diào)使痰飲、水濕和瘀血等病理產(chǎn)物內(nèi)生致小便不禁[37]。女性SUI病機屬本虛標(biāo)實,多為陽氣虧虛,氣化失司,陰成形過度,水濕、痰飲和瘀血等病理產(chǎn)物相互影響。中醫(yī)學(xué)治療SUI強調(diào)整體觀念和辨證論治,基于“陽化氣,陰成形”的人體陰陽平衡觀念及女性經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳的生理過程,治療女性SUI有一定優(yōu)勢,但還未形成系統(tǒng)規(guī)范的理論研究、治療標(biāo)準(zhǔn)和診治措施。故需進一步系統(tǒng)性、理論性深化研究女性SUI中醫(yī)機制,為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。