馮琢熙 劉志敏

房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)是緩慢性心律失常中最常見(jiàn)的傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。年輕與老年AVB患者并沒(méi)有國(guó)際通用且明文規(guī)定的年齡界限。WHO 對(duì)于中、老年分界為60歲,基于已發(fā)表文獻(xiàn)納入患者群體年齡及作者臨床經(jīng)驗(yàn),本文定義年輕AVB患者年齡為18～60歲,老年AVB患者年齡為60歲以上。這兩類(lèi)AVB患者群體的臨床特點(diǎn)存在差異,診療上不適宜統(tǒng)一決策。因發(fā)病率低、部分患者無(wú)癥狀或僅在夜間出現(xiàn)、檢驗(yàn)檢查不完善等,年輕AVB患者的病因較難明確且臨床重視不足,往往在未明確病因時(shí)即接受永久性起搏治療[1－2],部分特殊類(lèi)型患者的起搏適應(yīng)證尚有爭(zhēng)議。故基于現(xiàn)有研究報(bào)道,總結(jié)年輕患者AVB的臨床特點(diǎn)、診療進(jìn)展,嘗試為臨床實(shí)踐中遇到此類(lèi)患者提供臨床建議。

1 年輕患者AVB臨床特點(diǎn)

1.1 病因常不明確

AVB 病因可分為先天性(胚胎期房室結(jié)發(fā)育不良)、獲得性(藥物、缺血性心臟病、風(fēng)濕性疾病、感染性疾病、迷走神經(jīng)介導(dǎo)、醫(yī)源性損傷、電解質(zhì)紊亂、放射、精神心理因素等)。老年AVB患者因年齡增加,發(fā)生傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、缺血性心臟病概率大,房室結(jié)受各類(lèi)病理生理過(guò)程損傷時(shí)間長(zhǎng),病因相對(duì)多而明確;年輕AVB 患者往往不具備以上多見(jiàn)于老年患者的獲得性AVB 病理基礎(chǔ)。一項(xiàng)納入1 027名平均年齡50歲以下年輕AVB 患者(包含未成年人)的回顧性研究中,高達(dá)50.3%患者在首次接受起搏手術(shù)時(shí)仍無(wú)法從既往病史資料中探明病因,且此類(lèi)患者人數(shù)日益增加[2],提示年輕AVB 群體存在病因溯源困難的問(wèn)題,為臨床診療帶來(lái)挑戰(zhàn),應(yīng)當(dāng)引起臨床重視。

1.2 夜間發(fā)作多于白天

年輕群體AVB由Holter記錄的夜間/睡眠時(shí)間歇性發(fā)作多于白天/清醒時(shí),應(yīng)考慮迷走神經(jīng)介導(dǎo)的、繼發(fā)于睡眠呼吸暫停綜合征兩種類(lèi)型AVB。

迷走神經(jīng)介導(dǎo)的功能性AVB中大多數(shù)傳導(dǎo)系統(tǒng)沒(méi)有病理性異常[3]。中青年患者多見(jiàn),可無(wú)癥狀或有暈厥史,夜間發(fā)作較白天更頻繁。電生理學(xué)檢查研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者AH、A-V 間期正常,能夠證實(shí)AVB為迷走神經(jīng)介導(dǎo),而非傳導(dǎo)系統(tǒng)器質(zhì)性病變。迷走神經(jīng)抑制竇房結(jié)、房室結(jié)功能,但并不影響希-浦系統(tǒng)。夜間睡眠時(shí)副交感神經(jīng)較交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì),故此類(lèi)AVB夜間較白天多見(jiàn)。

大多數(shù)夜間AVB可繼發(fā)于睡眠呼吸暫停綜合征,其中阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征最常見(jiàn)。薈萃分析顯示,在心動(dòng)過(guò)緩患者中,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的合并患病率為56.8%(95%CI21.5%～86.3%),而在阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧?白天、夜間心動(dòng)過(guò)緩患病率分別為25%(95%CI18.6%～32.7%)和69.8%(95%CI41.7%～88.2%)[4]。夜間呼吸暫停綜合征引起上呼吸道梗阻,缺氧誘導(dǎo)肌肉、內(nèi)臟動(dòng)脈收縮,引起血壓升高、迷走神經(jīng)張力反射性增高,誘發(fā)AVB[5－6]。

1.3 早發(fā)與家族史

部分年輕AVB 患者存在發(fā)病年齡小、伴家族史,提示遺傳學(xué)病因。已證明LMNA、NKX2.5、SCN5A、TRPM4基因等在房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育、衰退過(guò)程中發(fā)揮作用,MYBPC3、ACTN2、TTN、GLA(Fabry's病)、GAAgene(Pompe病)、KCNQ1等基因突變也可能與AVB 相關(guān)[7－10]。故指南推薦對(duì)年輕AVB 患者行基因檢測(cè)[11]?；驒z測(cè)可提供兩方面臨床價(jià)值:對(duì)個(gè)體而言,AVB 突變基因多合并其他心臟疾病,如SCN5A基因突變與Brugada綜合征、致心律失常型右室性心肌病、長(zhǎng)QT綜合征、病竇綜合征等其他疾病關(guān)系密切,AVB 可能是更嚴(yán)重心律失常的一種表現(xiàn),具有潛在提示意義;對(duì)家系而言,先證者基因檢測(cè)為家系中其他成員敲響警鐘,有助于早發(fā)現(xiàn)、早治療。2021年ESC心臟起搏及心臟再同步化治療(CRT)臨床指南建議對(duì)50歲以下有進(jìn)行性心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病(PCCD)患者及家系行基因檢測(cè)(Ⅱa類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù))[11]。

1.4 潛在心臟疾病未明

部分年輕AVB 患者可能存在未發(fā)現(xiàn)的感染性及浸潤(rùn)性心肌病、心臟外科術(shù)后傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷等。心臟核磁共振檢查及晚期釓對(duì)比劑增強(qiáng)通過(guò)精確反映心臟結(jié)構(gòu)改變(如心肌缺血、心肌病等)、評(píng)估心室功能,可彌補(bǔ)心電圖、心臟超聲檢查的診斷不足[11－14],以發(fā)現(xiàn)年輕AVB 患者潛在的心臟病理基礎(chǔ)。2021年ESC心臟起搏及CRT臨床指南提出對(duì)需要起搏治療的AVB 患者進(jìn)行心肌疾病篩查(包括心臟核磁共振檢查)(Ⅰ類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù)),建議在60歲以下、具有傳導(dǎo)系統(tǒng)病損、需要植入永久起搏設(shè)備患者行心血管核磁共振成像、CT或正電子發(fā)射斷層顯像檢查明確心肌組織特征(Ⅱa類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù))[11]。因此,建議對(duì)于懷疑有心肌疾病引起心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常的年輕AVB 患者植入起搏器之前行此檢查。

2 診療進(jìn)展

2.1 定性診斷

年輕AVB患者的定性診斷并不困難。依據(jù)體表心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等進(jìn)行分類(lèi)分型,劃分為I度、Ⅱ度莫氏Ⅰ型、Ⅱ度莫氏Ⅱ型、Ⅲ度AVB,也可表現(xiàn)為2∶1下傳以及高度AVB。依據(jù)持續(xù)時(shí)間,分為持續(xù)性AVB、陣發(fā)性AVB(后者包含病理性、迷走神經(jīng)介導(dǎo)性、特發(fā)性)。依據(jù)電生理檢查及體表心電圖特點(diǎn),分為房室結(jié)水平阻滯、房室結(jié)下水平(希-浦系統(tǒng))阻滯。目的是評(píng)估年輕患者AVB的嚴(yán)重程度、阻滯位置,作為是否進(jìn)行永久性起搏治療的判斷依據(jù)。

2.2 病因診斷

建議在定性診斷后盡可能尋找年輕患者AVB 潛在病因。AVB心電記錄或癥狀發(fā)生于夜間/睡眠多于白天/清醒時(shí),應(yīng)考慮:①是否合并睡眠呼吸暫停綜合征? 可通過(guò)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)明確。若確定為睡眠呼吸暫停綜合征誘發(fā)的AVB,氣道正壓通氣而非植入永久性起搏設(shè)備才是首選治療[15]。②是否因夜間迷走神經(jīng)張力增高引起AVB? 可通過(guò)阿托品藥物試驗(yàn)、傾斜試驗(yàn)明確。此類(lèi)患者經(jīng)評(píng)估可嘗試行心臟迷走神經(jīng)消融術(shù)。若排除病理性、睡眠呼吸暫停綜合征及迷走神經(jīng)興奮誘導(dǎo)等病因,則歸為“特發(fā)性”。臨床實(shí)踐中此類(lèi)年輕患者群體并不少見(jiàn),病因溯源困難,進(jìn)行永久性起搏適應(yīng)證尚不明確,成為亟待解決的臨床問(wèn)題。

2.3 永久性起搏適應(yīng)證

目前指南針對(duì)成年AVB患者起搏適應(yīng)證為:I度AVB多無(wú)臨床癥狀進(jìn)展少見(jiàn)、預(yù)后較好,可不進(jìn)行永久性起搏;Ⅱ度莫氏Ⅰ型無(wú)癥狀患者結(jié)上阻滯通常被認(rèn)為良性,結(jié)下阻滯進(jìn)展至完全性AVB的風(fēng)險(xiǎn)較高,即使沒(méi)有癥狀,也應(yīng)考慮起搏治療;Ⅱ度莫氏Ⅱ型、2∶1下傳、高度、Ⅲ度AVB 無(wú)論有無(wú)臨床癥狀均推薦植入永久性起搏設(shè)備。陣發(fā)性AVB與持續(xù)性AVB起搏適應(yīng)證相同[11]。然而,年輕AVB 患者存在特殊問(wèn)題,起搏治療決策相比老年患者應(yīng)更為謹(jǐn)慎:①年輕AVB患者病因溯源困難,常在尚未明確病因、AVB 存在逆轉(zhuǎn)可能時(shí)(尤其是睡眠呼吸暫停綜合征等)接受起搏手術(shù),因此,當(dāng)存在可逆病因時(shí),應(yīng)首選糾正病因而非植入永久性起搏設(shè)備;②年輕患者相對(duì)老年患者預(yù)期起搏依賴(lài)比例高、時(shí)間長(zhǎng),雖目前被普遍應(yīng)用,但長(zhǎng)期傳統(tǒng)右室起搏存在起搏器誘導(dǎo)的心肌病(PICM)風(fēng)險(xiǎn);可通過(guò)升級(jí)為CRT 或首次植入選擇生理性起搏替代。③因植入時(shí)年輕,設(shè)備更換/升級(jí)概率大,手術(shù)感染并發(fā)癥發(fā)生率高于老年;可通過(guò)選擇最適宜起搏方式降低再次手術(shù)及感染發(fā)生概率;④年輕AVB 患者(尤其是預(yù)期壽命＞20年)對(duì)生活質(zhì)量要求可能更高,臨床上常見(jiàn)患者要求無(wú)導(dǎo)線起搏治療;而尚缺乏無(wú)導(dǎo)線起搏長(zhǎng)期安全性、有效性及無(wú)導(dǎo)線起搏器拔除的相關(guān)臨床證據(jù),起搏治療決策應(yīng)更為謹(jǐn)慎(Ⅱb類(lèi)推薦,C級(jí)證據(jù))[11]。⑤導(dǎo)線選擇上,盡管一項(xiàng)納入3 815 名右室起搏患者的臨床研究表明,使用主動(dòng)、被動(dòng)電極心臟穿孔發(fā)生率無(wú)差異(0.5% vs 0.3%,P＝0.3),但尚未有針對(duì)年輕AVB 群體的相關(guān)研究;考慮主動(dòng)電極有更多的起搏位點(diǎn)選擇機(jī)會(huì),以及未來(lái)電極拔除可能,指南推薦對(duì)于年輕AVB患者使用主動(dòng)電極[11]。

2.4 起搏治療方案選擇

2.4.1 傳統(tǒng)右室起搏 目前針對(duì)AVB患者群體,多選擇雙腔起搏(右房、右室起搏)。AVB患者相對(duì)其他起搏適應(yīng)證,本身就具有較高的右室起搏比例,而右室高起搏比例下引發(fā)的雙心室機(jī)械活動(dòng)不同步導(dǎo)致的心功能減退不容小覷:823名因完全性AVB接受起搏治療患者在平均4.3年隨訪過(guò)程中PICM 發(fā)生率12.3%,且Kaplan-Meier分析顯示長(zhǎng)期右室高比例起搏(＞20%)可增加PICM 風(fēng)險(xiǎn),高于40%顯著增加PICM 風(fēng)險(xiǎn)[16]。203名因AVB 首次植入起搏器的心功能正?；颊呷后w進(jìn)行平均4.1年隨訪,25%出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)減低,11%LVEF＜0.40,且發(fā)生PICM 患者死亡率顯著高于未發(fā)生PICM 患者(35.3%vs 19.1%,P＝0.009)[17]。但年輕患者PICM 的發(fā)生率較低(11.7%)[18],普及性強(qiáng),目前應(yīng)用普遍。

2.4.2 CRT CRT 雙心室起搏較傳統(tǒng)單心室起搏更符合生理狀態(tài),有更低的死亡率及并發(fā)癥、左室重構(gòu)發(fā)生率[19]。心力衰竭伴左束支傳導(dǎo)阻滯患者接受CRT 治療可獲得極好效益[20－21]。因此,對(duì)于年輕患者行右室起搏后出現(xiàn)LVEF 減低、心力衰竭癥狀,可考慮升級(jí)為雙心室起搏,通過(guò)降低右室起搏比例,PICM 可得到逆轉(zhuǎn)[22],QRS 波時(shí)限超過(guò)150 ms的患者可能會(huì)從中獲得最大益處[23]。

2.4.3 傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏 傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏模擬生理性電傳導(dǎo)順序,可避免右室高起搏比例引起的諸多問(wèn)題[24],降低PICM、心力衰竭的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)[25]。經(jīng)電生理檢查為房室結(jié)/His束部位阻滯,行His束或左束支區(qū)域起搏成功率均較高;His束以下部位阻滯行左束支區(qū)域起搏可能有更好的臨床獲益[26]。其中,左束支區(qū)域起搏能避免His束起搏的部分限制,更加穩(wěn)定而不易脫位[27],且具有良好的電同步性、高成功率和穩(wěn)定的起搏器導(dǎo)聯(lián)參數(shù),有望成為年輕及老年AVB(尤其是結(jié)下阻滯)患者的優(yōu)良起搏策略[28]。

2.5 心臟神經(jīng)消融治療

迷走神經(jīng)興奮誘導(dǎo)的AVB患者,在排除結(jié)構(gòu)性心臟疾病及傳導(dǎo)系統(tǒng)病理性改變后,可嘗試心臟神經(jīng)消融治療。通過(guò)高頻刺激、頻譜分析以及解剖學(xué)方法對(duì)主要副交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行定位、射頻消融,可為夜間迷走神經(jīng)張力增高引起間歇性AVB的年輕患者提供治療新思路[29－30]。

3 總結(jié)

年輕AVB 患者是應(yīng)區(qū)分于老年患者的特殊群體。本文基于現(xiàn)有研究,論述年輕AVB 患者的臨床特點(diǎn)、診療進(jìn)展,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提出此類(lèi)患者診療建議:避免存在可逆病因時(shí)接受永久性起搏治療;可選擇生理性起搏替代長(zhǎng)期高比例右室起搏,減少PICM 發(fā)生,及降低更換/升級(jí)設(shè)備引起的感染率;無(wú)導(dǎo)線起搏可滿足部分年輕患者需求,但因目前缺乏該群體遠(yuǎn)期數(shù)據(jù)而應(yīng)謹(jǐn)慎決策;主動(dòng)電極在起搏位點(diǎn)選擇上更有優(yōu)勢(shì);迷走神經(jīng)興奮誘導(dǎo)的AVB 患者可嘗試心臟神經(jīng)消融治療。未來(lái)需要年輕AVB 患者群體大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)程前瞻性研究來(lái)探究不同起搏方案治療效果、并發(fā)癥及預(yù)后差異,還需要更好的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型輔助年輕AVB 患者起搏方案決策。