宋陽 沈靜 王夢格

摘 要：目的：探索并評價以問題為基礎(chǔ)（PBL）結(jié)合案例教學(xué)方法（CBL）的教學(xué)方法用于疼痛科臨床帶教中的效果。方法：選擇自2021年9月起在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科規(guī)培的60名規(guī)培生作為研究樣本，并將其隨機(jī)劃分為實(shí)驗組和對照組。對照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教教學(xué)模式，而實(shí)驗組則運(yùn)用PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法，以三叉神經(jīng)病例為例進(jìn)行實(shí)驗組的教學(xué)。3個月的規(guī)培輪轉(zhuǎn)結(jié)束時，對兩組規(guī)培生進(jìn)行統(tǒng)一考試，比較兩組理論成績與臨床操作成績（即采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案的制定及治療效果的評估）。此外通過老師評估和調(diào)查問卷的手段，對兩組規(guī)培生在自主學(xué)習(xí)上的時長和積極性進(jìn)行了評估。結(jié)果：試驗組的理論筆試、臨床實(shí)操考核成績明顯高于對照組（P<0.05）；實(shí)驗組在提高師生課堂互動效果、自主學(xué)習(xí)能力、問題解決能力、學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)新思維等方面，均明顯高于對照組，且有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：實(shí)踐表明，PBL結(jié)合CBL的教學(xué)方法能提高疼痛科臨床帶教的教學(xué)質(zhì)量，規(guī)培生能夠更好地掌握脊柱外科專業(yè)知識及臨床技能，提高規(guī)培生培養(yǎng)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PBL；CBL；三叉神經(jīng)痛；疼痛科；臨床教學(xué)

中圖分類號：R741；G642? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? 文章編號：1673-260X（2024）04-0037-04

“疼痛”被列第五個生命體征。長期持續(xù)的局部疼痛可能會導(dǎo)致復(fù)雜的局部疼痛綜合征或中樞性疼痛，從而將普通的疼痛轉(zhuǎn)化為劇烈且難以治療的疼痛。這種疼痛最終可能導(dǎo)致各個系統(tǒng)的紊亂、免疫力下降，進(jìn)而引發(fā)各種并發(fā)癥，甚至可能導(dǎo)致殘疾或危及生命[1]。疼痛科作為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個重要分支，主要負(fù)責(zé)診斷、治療各種疼痛癥狀。疼痛科不僅需要醫(yī)生具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識和技能，還需要能夠根據(jù)不同患者的具體情況制定個體化的治療方案。隨著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展，疼痛科的診療范圍和方法也在不斷擴(kuò)展，因此，臨床帶教老師面臨的主要挑戰(zhàn)是如何讓學(xué)生在實(shí)際操作中掌握基本技能并培養(yǎng)臨床思維。疼痛學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有著比較重要的占比，在疼痛科的臨床工作中，僅僅掌握理論知識是不夠的，還必須要能夠靈活地將理論知識與實(shí)踐相結(jié)合[2]。既往“灌輸式”教學(xué)方法難以使規(guī)培生掌握復(fù)雜疼痛所涉及的解剖和影像方面的理論知識及臨床實(shí)踐的知識點(diǎn)，尤其是難以將理論知識與臨床實(shí)操靈活地結(jié)合。因此，改革教學(xué)方式，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性和興趣，增強(qiáng)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的成就感和參與非常重要[3]。本文將以三叉神經(jīng)為例，探討PBL結(jié)合CBL的臨床帶教方式在疼痛科的應(yīng)用，并通過實(shí)驗組和對照組的評估，驗證該種帶教方式的有效性。

1 資料和方法

1.1 病例的選擇

三叉神經(jīng)的病例內(nèi)容需要具備普遍性特征，并且能夠總結(jié)出三叉神經(jīng)痛的典型表現(xiàn)和臨床癥狀，同時兼具綜合性和實(shí)用性的價值。有助于學(xué)生和其以往所學(xué)到的相似病例進(jìn)行對比，對比分析兩者之間的相互的區(qū)別與聯(lián)系，為臨床實(shí)踐打下堅實(shí)的基礎(chǔ)[4]。被選中用于臨床帶教的病例應(yīng)具有診斷與鑒別診斷的相關(guān)內(nèi)容，以便規(guī)培生在診療實(shí)踐中，遇到復(fù)雜的問題時，能夠及時地詳細(xì)地分析、排除診斷進(jìn)而做出正確診治。例如：患者XX，女性，右側(cè)顏面部部疼痛30年，右顏面部疼痛呈電擊樣6年，疼痛沿眉心右側(cè)、鼻梁右側(cè)至右面部及右側(cè)口角分布。疼痛十劇烈難以忍受，持續(xù)時長10秒，每年發(fā)作一次，發(fā)作后面部無異常感，未予以重視。最近一年，發(fā)作次數(shù)頻發(fā)，持續(xù)時長增加，進(jìn)食、刷牙等刺激均可誘發(fā)眉心-右面部-右側(cè)口角區(qū)域的電擊樣疼痛。

1.2 研究對象的選擇：

研究對象為在疼痛科輪轉(zhuǎn)的1年級的規(guī)培生，輪轉(zhuǎn)3個月，共計60人，隨機(jī)分為實(shí)驗組和對照組。實(shí)驗組30人接受上述的臨床帶教方式，對照組30人接受傳統(tǒng)的帶教方式，不接受PBL和CBL結(jié)合的帶教方式。實(shí)驗組：男生9人，女生21人，人均年齡（23.1±0.3）歲；對照組：男生8人，女生22人，人均年齡（22.8±0.5）歲。實(shí)驗組和對照組的規(guī)培生在性別和年齡上沒有顯著區(qū)別，即（P＞0.05），兩者具有可比較性。

1.3 研究方式

對照組采用傳統(tǒng)臨床帶教模式即在帶教老師的帶領(lǐng)下查房然后講解相關(guān)內(nèi)容，一般不進(jìn)行系統(tǒng)地串連實(shí)踐與理論，按照規(guī)培的大綱進(jìn)行帶教。實(shí)驗組采用PBL和CBL相結(jié)合的臨床帶教方式，具體如下：首先，在進(jìn)行帶教查房前30分鐘，帶教老師以PPT形式呈現(xiàn)其根據(jù)三叉神經(jīng)痛的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案等內(nèi)容設(shè)計教學(xué)問題，和所選擇的典型病例。然后獲得病人家屬同意后進(jìn)行教學(xué)查房，由學(xué)生進(jìn)行病史的采集及體格檢查獲取病例的基本信息，查房過程中帶教老師可以解答學(xué)生的疑問，教學(xué)查房結(jié)束后學(xué)生以小組為單位，根據(jù)教學(xué)問題以及查房中所獲得信息進(jìn)行自主學(xué)習(xí)和討論，并形成問題解決方案。之后帶教老師，針對學(xué)生所形成的解決方案進(jìn)行評價和反饋，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步完善病例分析報告。

1.4 觀察指標(biāo)

1.規(guī)培生在疼痛科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后對兩組規(guī)培生進(jìn)行考核，比較兩組的筆試成績與臨床實(shí)操成績（即采集病史、體格檢查、診斷與鑒別診斷、治療方案的制定及治療效果的評估）。

2.通過老師評估和調(diào)查問卷的手段，對兩組規(guī)培生在自主學(xué)習(xí)上的時長和積極性進(jìn)行了評估。

1.5 數(shù)據(jù)分析與處理

使用SPSS19.0數(shù)據(jù)處理軟件分析處理此次收集的數(shù)據(jù)，定量化數(shù)據(jù)運(yùn)用t檢驗，分類數(shù)據(jù)運(yùn)用χ2檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培生的筆試成績與臨床實(shí)操成績

實(shí)驗組規(guī)培生接受了PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方式。結(jié)果顯示，實(shí)驗組規(guī)培生在筆試成績與臨床實(shí)操（病史采集、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療方案制定以及治療效果評估）等環(huán)節(jié)的得分均高于對照組規(guī)培生（P<0.05）如表格1。實(shí)驗組規(guī)培生在臨床實(shí)操中也表現(xiàn)出更高的熟練度和自信心。分析原因，PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方式通過講解、示范、討論和實(shí)踐等方法，使實(shí)驗組規(guī)培生更加深入地理解了三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制和治療方法，提高了他們的臨床技能和解決問題的能力。此外，CBL病例分析過程中強(qiáng)調(diào)對患者心理狀態(tài)的評估和健康教育的重要性，也提高了實(shí)驗組規(guī)培生對患者整體狀況的關(guān)注程度。

2.2 兩組規(guī)培生學(xué)習(xí)的自主性評價

使用卡方檢驗兩組規(guī)培生的學(xué)習(xí)自主性。實(shí)驗組在提高師生課堂互動效果、自主學(xué)習(xí)能力、問題解決能力、學(xué)習(xí)熱情和創(chuàng)新思維等方面，均明顯高于對照組（P<0.05），統(tǒng)計合格規(guī)培生數(shù)量及比例，見表格2。分析原因，帶教策略的實(shí)施、病例的討論、教學(xué)查房中帶教老師的講解等，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣引導(dǎo)學(xué)生思考所以帶教過程的互動會增加，同時也很大程度上培養(yǎng)了學(xué)生積極主動思考問題、解決問題等方面的能力。

3 討論

PBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方式可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性，積極去探索理論知識。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL），是一種以學(xué)生為中心，教師為輔的教學(xué)方式[5]。PBL以學(xué)生為中心，著重于學(xué)生通過自主學(xué)習(xí)獲取知識，并在此基礎(chǔ)上訓(xùn)練他們發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力。這種方法還有助于提高學(xué)生的批判性思維與問題解決能力[3]。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（CBL），是一種有機(jī)結(jié)合教材上的知識點(diǎn)與臨床實(shí)際病例的教學(xué)方式，與傳統(tǒng)帶教模式相比不同之處是，CBL首先與學(xué)生分析討論臨床實(shí)際病例，再學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識，帶教老師引導(dǎo)學(xué)生從病例出發(fā)積極主動學(xué)習(xí)教材的理論知識，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維[6]。這種教學(xué)方式是由美國Barrows教授提出的，其核心原則是以臨床病例為基礎(chǔ)，學(xué)生分組以互動討論的方式學(xué)習(xí)掌握相關(guān)知識點(diǎn)，其特點(diǎn)是在臨床帶教中強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性為目的，老師充當(dāng)引路人的職責(zé)，學(xué)生更易將抽象的知識點(diǎn)與臨床實(shí)踐相結(jié)合[7]。這種與傳統(tǒng)的臨床帶教僅有帶教老師輸出的模式相比可以很大程度上激發(fā)學(xué)生對枯燥知識的興趣，激發(fā)學(xué)生們的主動學(xué)習(xí)的欲望；PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方式可以使學(xué)生更好地將理論與實(shí)際相結(jié)合。CBL與PBL相同之處是在學(xué)習(xí)臨床知識過程中，使學(xué)生由接收知識變?yōu)閰⑴c探索掌握知識，充分調(diào)動其主觀能動性，結(jié)合自己的學(xué)習(xí)情況積極主動查找相關(guān)信息，查閱文獻(xiàn)并解答自己與同窗的問題[8]。PBL聯(lián)合CBL鼓勵學(xué)生帶著疑問自主探索知識，更好地掌握教學(xué)過程中的知識點(diǎn)，結(jié)合實(shí)際病例的普遍和特殊性等特征，理解復(fù)雜的解剖和影像學(xué)知識，系統(tǒng)地梳理難點(diǎn)，提高臨床邏輯思維能力，并且熟練掌握臨床操作[9]。PBL和CBL相結(jié)合的教學(xué)方式：1.可以提高臨床帶教的質(zhì)量。傳統(tǒng)的臨床帶教模式較為單一，主要是將知識點(diǎn)強(qiáng)制灌輸給學(xué)生，帶教老師講授知識點(diǎn)，往往占有主導(dǎo)的地位，學(xué)生被動接收，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性很難被調(diào)動起來，這種帶教方式的效果不明顯，容易造成醫(yī)學(xué)生缺乏積極主動學(xué)習(xí)的局面[10，11]，學(xué)生對學(xué)習(xí)缺少自主性，導(dǎo)致理論知識的理解不透徹，在參與臨床實(shí)踐后，往往還需要重新慢慢建立臨床思維能力。然而，采用病例教學(xué)方法，讓學(xué)生了解病以及疾病的診斷鑒別和治療方法，然后帶著問題去學(xué)習(xí)新的知識，可以很好地將課本的理論知識與臨床問題相結(jié)合，這樣更有利于學(xué)生在臨床實(shí)踐中的成長，同時也引導(dǎo)學(xué)生從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)、培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力以及培養(yǎng)其創(chuàng)新的思維[12]。2.增強(qiáng)規(guī)培生及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力。兩種教學(xué)方式相結(jié)合的應(yīng)用，也可以培養(yǎng)規(guī)培生在臨床實(shí)操中遇到復(fù)雜、不典型病例時，積極找到問題并解決問題的能力。另外，帶教老師在運(yùn)用CBL教學(xué)方式時，要求學(xué)生就遇到的病例進(jìn)行交流和討論，這種教學(xué)方式不僅提升了學(xué)生在遇到問題時發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的綜合能力，還顯著增強(qiáng)了學(xué)生的語言組織和溝通能力，使規(guī)培生在進(jìn)入臨床實(shí)踐時能夠具備為患者制定精確診治方案的能力，并且能夠無障礙地與患者及其家屬進(jìn)行交流[4]。綜上，病例教學(xué)方法和PBL教學(xué)的方法相結(jié)合，不僅提高了規(guī)培生在疼痛科中規(guī)培的成績，而且?guī)Ы汤蠋熞蔡嵘私虒W(xué)的質(zhì)量[13]。

4 結(jié)論

本研究采用實(shí)驗組和對照組的方法，評估了帶教策略在疼痛科臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，實(shí)驗組規(guī)培生在病史采集、體格檢查、診斷和鑒別診斷、治療方案制定以及治療效果評估等環(huán)節(jié)的得分均高于對照組規(guī)培生（P<0.05）。實(shí)驗組規(guī)培生在臨床操作中也表現(xiàn)出更高的熟練度和自信心。因此，PBL和CBL相結(jié)合的帶教方式在疼痛科臨床教學(xué)中具有積極的應(yīng)用價值，值得推廣和應(yīng)用。然而，本研究仍存在一定的局限性。首先，研究對象數(shù)量較少，可能存在抽樣誤差。其次，本研究僅針對三叉神經(jīng)痛這一種疾病進(jìn)行教學(xué)和評估，對于其他類型的慢性疼痛綜合征是否同樣適用還需進(jìn)一步探討。最后，由于在臨床帶教過程中，學(xué)生對病例進(jìn)行討論的時間相對緊張，同時初接觸臨床工作的規(guī)培生自主學(xué)習(xí)和自主思考問題的能力尚有待提高，在討論過程中難免會出現(xiàn)有些學(xué)生態(tài)度敷衍，不全身心投入到病例的討論中，因此優(yōu)勢也可能達(dá)不到設(shè)想的結(jié)果[14]。未來研究方向包括擴(kuò)大研究對象數(shù)量、針對不同類型慢性疼痛綜合征進(jìn)行教學(xué)和評估等。

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