靳崢

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

顱腦創(chuàng)傷（Traumatic brain injury，TBI）是指在外力作用下導(dǎo)致腦功能結(jié)構(gòu)和（或）生理上的創(chuàng)傷性損傷[1]。全世界每年有超過(guò)5 000 萬(wàn)人發(fā)生TBI[2]，遺留各種并發(fā)癥和后遺癥。若在治療過(guò)程中發(fā)生顱內(nèi)真菌感染，會(huì)增加患者住院時(shí)間，影響其康復(fù)。顱內(nèi)真菌感染是由真菌侵犯腦膜及腦實(shí)質(zhì)引起的神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，臨床癥狀多是非特異性的，較為少見(jiàn)。唑類藥物及兩性霉素B 是廣譜、強(qiáng)效抗真菌藥物，但藥物不良反應(yīng)明顯。靜脈滴注兩性霉素B 時(shí)，發(fā)熱、消化道反應(yīng)、頭疼及關(guān)節(jié)疼的發(fā)生率高達(dá)53%～75%[3-4]，該藥物的主要毒性為肝腎毒性，發(fā)生率約34%[3]。唑類藥物聯(lián)合抗細(xì)菌藥物治療真菌感染時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率約43.88%，包括肝功能異常、皮膚損害、視覺(jué)障礙等[5]。因此，密切觀察用藥效果，減少藥物不良反應(yīng)十分重要。我科2022年5月10日收治1 例顱腦損傷后繼發(fā)腦積水合并顱內(nèi)真菌感染的患者，應(yīng)用兩性霉素B、氟康唑等抗真菌治療前提下進(jìn)行腰大池持續(xù)引流術(shù)，住院90 天后好轉(zhuǎn)出院。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，59 歲。2022年5月10日以“頭外傷后2月余，漸進(jìn)性走路困難3 天”收治入院?；颊呷朐?個(gè)月前因頭外傷于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療，好轉(zhuǎn)出院時(shí)意識(shí)清醒，需借助外物行走。于本次入院前3 天出現(xiàn)走路困難，借助外物不能行走，呈進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步診治收入我科。患者既往哮喘病史6年，間斷發(fā)作，藥物治療。查體：體溫37 ℃，脈搏80 次/分，呼吸18 次/分，血壓130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。嗜睡，呼喚睜眼，能簡(jiǎn)單對(duì)答，雙側(cè)瞳孔左∶右=2.0 mm∶2.0 mm，對(duì)光反射（+），頸軟，臥床，不能下地行走。雙上肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常，腱反射活躍，病理征未引出。入院診斷：①繼發(fā)性腦積水、右額腦挫傷、左枕顱骨骨折、顱腦損傷后遺癥；②哮喘。

患者入院后完善相關(guān)檢查：尿常規(guī)檢查尿細(xì)菌17 568.50/μL；腦脊液呈淺黃色，潘氏定性（+），白細(xì)胞340×106/L，基因檢測(cè)出白色念珠菌，且真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。請(qǐng)外院會(huì)診，確診顱內(nèi)真菌感染。遵醫(yī)囑給予氟康唑0.6 g 靜脈滴注，1 次/日，抗真菌治療；給予萬(wàn)古霉素1 000 mg 靜脈滴注，2 次/日，抗感染治療。入院第4 天進(jìn)行腰大池引流術(shù)，持續(xù)引流出感染性腦脊液，顏色淡黃、微渾濁?；颊呷朐旱? 周出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1片口服降溫，甲氧氯普胺10 mg 肌內(nèi)注射止吐，奧美拉唑40 mg 靜脈滴注，2 次/日，抑酸保胃治療。入院第4 周患者出現(xiàn)右眼眼瞼紅腫，結(jié)膜、虹膜充血，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。入院第5 周靜脈血化驗(yàn)回報(bào)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶93 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶229 U/L，提示肝功能異常。給予還原性谷胱甘肽1.8 g 靜脈滴注，1 次/日，保肝治療。入院第8 周，患者眼部癥狀未見(jiàn)明顯改善，出現(xiàn)右眼閉合不全，鞏膜血色，給予普拉洛芬滴眼液5 mL 點(diǎn)雙眼。入院第9 周患者食欲不振，間斷嘔吐，進(jìn)食困難。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，留置胃管并給予營(yíng)養(yǎng)餐鼻飼，曲美布汀0.2 g 口服，3 次/日，中長(zhǎng)鏈脂肪乳250 mL 靜脈滴注，1 次/日，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?；颊吣X脊液培養(yǎng)提示白色假絲酵母菌生長(zhǎng)，停用唑類藥物，給予兩性霉素B 10 mg/d，靜脈避光緩慢滴注，并逐漸增加兩性霉素B 劑量，直至30 mg/d；同時(shí)給予鞘內(nèi)注射兩性霉素B 抗真菌治療。患者靜脈血化驗(yàn)回報(bào)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶138 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶303 U/L，在原保肝治療基礎(chǔ)上加用硫普羅寧0.2 g 口服，3 次/日。入院第11 周患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及低鉀血癥。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)為上肢及前胸皮疹，給予苯海拉明20 mg 肌內(nèi)注射及氯雷他定片10 mg 口服，1 次/日，抗過(guò)敏治療；口服10%氯化鉀2 g 及枸櫞酸鉀4 g，3 次/日，補(bǔ)鉀治療。入院第12 周患者腦脊液多次培養(yǎng)未檢測(cè)到真菌，一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院。出院時(shí)患者神志清楚，自動(dòng)睜眼，可簡(jiǎn)單對(duì)答，四肢能遵醫(yī)囑活動(dòng)，可下地行走，眼部炎癥較前好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)真菌感染治療效果明顯。好轉(zhuǎn)出院。

2 用藥護(hù)理

2.1 給藥方式

兩性霉素B 口服后經(jīng)胃腸道吸收少且易分解，臨床常采用靜脈注射給藥。靜脈滴注或鞘內(nèi)注射給藥時(shí)，均需先以滅菌注射用水配制，然后用5%葡糖糖注射液稀釋，稀釋用的葡萄糖注射液pH 值在4.2以上，輸注的藥物濃度不宜大于10 mg/100 mL，輸液器的過(guò)濾孔徑不小于1 μm。本例患者初始使用兩性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液150 mL 靜脈避光緩慢滴注，6 小時(shí)輸注完畢，所使用避光輸液器的過(guò)濾孔徑為5 μm。兩性霉素B 的用量從每日10 mg 逐漸增加到30 mg，滴注濃度均未超過(guò)10 mg/100 mL。但在輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)輸液泵多次報(bào)警堵塞，更換輸液泵及輸液器均未改善，剪開(kāi)輸液器肉眼未見(jiàn)結(jié)晶或沉淀。后將兩性霉素B 分多次小劑量輸入，如：兩性霉素B 20 mg+5%葡萄糖250 mL 靜脈滴注，1 次/日。靜脈輸注時(shí)按每次兩性霉素B 10 mg+5%葡萄糖注射液125 mL，分2 次輸入，并現(xiàn)用現(xiàn)配，輸液堵塞仍有發(fā)生，但較前有所好轉(zhuǎn)。

2.2 藥物不良反應(yīng)的護(hù)理

①發(fā)熱?；颊呷朐簳r(shí)體溫正常，入院2 周后出現(xiàn)體溫升高，考慮氟康唑藥物不良反應(yīng)?；颊咦≡褐委熎陂g體溫在36.0～39.1 ℃之間。體溫＞38.0 ℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚1 片口服、復(fù)方氨基比林巴比妥2 mL 肌內(nèi)注射等降溫治療，囑患者多飲水，保證每日飲水量達(dá)2 000 mL；患者用藥后大汗，及時(shí)更換床單及衣物，避免著涼或皮膚出現(xiàn)異常。②消化道反應(yīng)。使用兩性霉素B 及唑類抗真菌藥物易出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。兩性霉素B 在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，稀釋用的葡萄糖注射液pH 小于5.5 時(shí)，藥物毒性較大，容易出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐等[6]?；颊呷朐?0 天后出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10 mg 肌內(nèi)注射止吐，并給予奧美拉唑40 mg 靜脈滴注治療。患者嘔吐后及時(shí)整理被污染的衣服及環(huán)境，保證患者舒適。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，給予營(yíng)養(yǎng)餐鼻飼，根據(jù)患者消化吸收情況，添加不同量的蛋白粉、谷氨酰胺、米粉等，每日攝入蛋白質(zhì)約50～65 g；營(yíng)養(yǎng)餐用60 ℃溫開(kāi)水配置后通過(guò)胃管鼻飼，溫度保持37 ℃左右；嘔吐不嚴(yán)重時(shí)，讓患者少量多次經(jīng)口進(jìn)食清淡易消化食物，如米粥、面湯等。③低鉀血癥。患者治療后期出現(xiàn)血鉀低，最低2.8 mmol/L?；颊咧委熎陂g多次嘔吐導(dǎo)致血鉀丟失，且應(yīng)用兩性霉素B 可使患者出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥[6-7]。該患者雖然多次嘔吐，但前期間斷靜脈補(bǔ)鉀，且定期監(jiān)測(cè)血鉀濃度，血鉀不低于3.1 mmol/L。應(yīng)用兩性霉素B 前，患者最近一次血鉀值為3.8 mmol/L，所以考慮應(yīng)用兩性霉素B 導(dǎo)致低鉀血癥可能性大?；颊哐?.8 mmol/L，為中度缺鉀，應(yīng)補(bǔ)鉀300 mmol，相當(dāng)于氯化鉀24 g，枸櫞酸鉀34 g[8]。遵醫(yī)囑給予氯化鉀2 g+枸櫞酸鉀4 g 口服，3 次/日，并定期監(jiān)測(cè)患者血鉀濃度，根據(jù)患者血鉀變化臨時(shí)靜脈補(bǔ)鉀；鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、豆類、海產(chǎn)品等。腎毒性是兩性霉素B 嚴(yán)重不良應(yīng)，腎毒性早期可出現(xiàn)低鉀血癥。定期監(jiān)測(cè)血肌酐及尿素氮，預(yù)防腎功能損害?；颊叱鲈簳r(shí)血鉀3.2 mmol/L，血肌酐59.8 mmol/L，尿素氮7.8 mmol/L。④視覺(jué)障礙。伏立康唑說(shuō)明書中，視覺(jué)障礙（18.7%）為最常見(jiàn)不良反應(yīng)，其次為發(fā)熱（5.7%）及皮疹（5.3%）。患者入院第4 周，出現(xiàn)右側(cè)眼瞼紅腫，結(jié)膜、虹膜充血。請(qǐng)眼科會(huì)診，給予左氧氟沙星滴眼液滴眼。第8 周時(shí)患者右眼閉合不全，鞏膜血色，再次請(qǐng)眼科會(huì)診，給予普拉洛芬滴眼液5 mL點(diǎn)雙眼。用藥2 周后，患者眼部癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。⑤皮疹。氟康唑說(shuō)明書中，消化道反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)為最常見(jiàn)不良反應(yīng)。過(guò)敏反應(yīng)可表現(xiàn)為皮疹，偶可發(fā)生嚴(yán)重剝脫性皮炎、滲出性多形紅斑。資料報(bào)道應(yīng)用兩性霉素B 出現(xiàn)皮疹的發(fā)生率為3.12%[9]。該患者入院第10 周出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為上肢及前胸紅疹。患者主訴瘙癢，給予苯海拉明20 mg 肌內(nèi)注射及氯雷他定片10 mg 口服，抗過(guò)敏治療，并逐漸減少兩性霉素B 劑量。在輸入兩性霉素B 前，給予苯海拉明20 mg 肌內(nèi)注射，1 次/日，抗過(guò)敏治療。出院時(shí)患者全身皮膚未遺留任何瘢痕或色素沉著。

2.3 鞘內(nèi)注射給藥護(hù)理

鞘內(nèi)注射給藥可使藥物隨腦脊液循環(huán)，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔腦池中彌散在整個(gè)腦室系統(tǒng)，從而提高治療效果[10]。鞘內(nèi)注射兩性霉素B 是治療白色念珠菌感染的重要方法，鞘內(nèi)注射后常規(guī)夾閉腰大池引流管2 小時(shí)，囑患者去枕平臥4～6 小時(shí)，以確保腦脊液中維持有效的血藥濃度。密切觀察患者生命體征及瞳孔變化，是否有心率及呼吸加快、血壓升高、煩躁不安等顱內(nèi)壓增高情況及藥物使用后的不良反應(yīng)。注藥后加強(qiáng)巡視，及時(shí)詢問(wèn)患者是否有頭疼、背疼及下肢疼痛[11]，必要時(shí)及時(shí)開(kāi)放引流裝置。該患者共發(fā)生2 次鞘內(nèi)注射給藥后2 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛，給予及時(shí)開(kāi)放引流裝置后癥狀緩解。

3 其他護(hù)理

3.1 腰大池引流的護(hù)理

①妥善固定引流管，保持引流通暢。腰大池引流管高于側(cè)腦室10～15 cm 懸掛于床旁。指導(dǎo)患者坐起或外出檢查時(shí)夾閉引流管，放置合適位置，防止引流管牽拉造成導(dǎo)管滑脫。②觀察和記錄腦脊液的量、顏色和性質(zhì)。正常情況下，成人每日可產(chǎn)生無(wú)色透明腦脊液量約500 mL。引流管留置期間密切觀察引流速度，引流不可忽快忽慢，防止低顱壓或管道堵塞。該患者每日引流量約200～300 mL，在腰大池引流過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)絮狀物，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者床上更換體位，協(xié)助醫(yī)生在無(wú)菌條件下用生理鹽水沖洗引流管。③預(yù)防感染。病室內(nèi)每日晨起通風(fēng)30分鐘，減少人員流動(dòng)。床旁交接，班班觀察穿刺點(diǎn)處皮膚有無(wú)紅腫、腦脊液滲漏、導(dǎo)管彎折及有無(wú)脫出現(xiàn)象并做好記錄，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立即處理。

3.2 并發(fā)癥護(hù)理

①腦脊液引流不暢。腦脊液中蛋白質(zhì)含量高，易產(chǎn)生絮狀物而堵塞腰大池引流管，發(fā)現(xiàn)引流不暢時(shí)可在無(wú)菌操作下用5 mL 注射器抽取少量生理鹽水適當(dāng)沖洗，但不可抽吸，以免損傷馬尾神經(jīng)。該患者在腰大池引流過(guò)程中引流液反復(fù)出現(xiàn)絮狀物，堵塞導(dǎo)管引起引流不暢。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生及時(shí)在無(wú)菌操作下適當(dāng)沖洗導(dǎo)管，有效解決引流不暢問(wèn)題，并指導(dǎo)患者適當(dāng)床上翻身更換體位。②穿刺部位腦脊液漏?；颊叻磸?fù)在腰3～腰4 和腰4～腰5 的椎間隙留置引流管，椎間隙組織愈合差?；颊咴谥霉?8 天時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液。囑患者去枕仰臥，穿刺點(diǎn)部位皮膚消毒后用3M 無(wú)菌貼膜敷料覆蓋，外用腹帶加壓包扎，有效保護(hù)穿刺點(diǎn)處敷料的完整密閉性，促進(jìn)穿刺點(diǎn)傷口愈合。每2 小時(shí)打開(kāi)腹帶觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，交接班時(shí)重點(diǎn)觀察，做好交接。

3.3 心理護(hù)理

該患者住院時(shí)間為90 天，初期患者收入特護(hù)病房，無(wú)家屬陪伴，患者情緒不穩(wěn)，性格暴躁。護(hù)士耐心向患者解釋，并向其講解疾病及用藥相關(guān)知識(shí)，告知患者要做好長(zhǎng)期治療的心理準(zhǔn)備。盡量滿足患者的需求，耐心解答患者提出的問(wèn)題，建立護(hù)患之間的信任感。溝通時(shí)注意語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)，使其保持樂(lè)觀穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免不良情緒。在患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)轉(zhuǎn)入普通病房，讓家屬給予陪伴。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，患者因經(jīng)濟(jì)條件不足，怕拖累家人而拒絕治療，護(hù)士及時(shí)開(kāi)導(dǎo)患者并囑家屬多與之溝通，使患者保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

3.4 出院指導(dǎo)

患者情況好轉(zhuǎn)后，家屬及患者要求出院。囑患者出院后定時(shí)、定量服用藥物，不可隨意增減藥物劑量，謹(jǐn)慎使用糖皮質(zhì)激素藥物，一旦出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行檢查，以免延誤病情。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、豆類、海產(chǎn)品等，低鹽飲食，避免高碳水化合物。適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，注意休息，勞逸結(jié)合，保持良好的心態(tài)。囑患者出院2 周后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，包括靜脈取血化驗(yàn)及腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查，若腦脊液真菌檢測(cè)陽(yáng)性，需延長(zhǎng)誘導(dǎo)治療。

4 小結(jié)

顱腦創(chuàng)傷合并顱內(nèi)真菌感染臨床較為少見(jiàn)，該患者在靜脈滴注兩性霉素B 時(shí)，頻繁發(fā)生靜脈通路堵塞，通過(guò)降低藥物濃度、減少靜脈滴注時(shí)間得以緩解。在使用抗真菌藥物治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)發(fā)熱、消化道反應(yīng)、肝功能異常及皮疹等。臨床應(yīng)用抗真菌藥物時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)熟知藥物用法用量及藥物不良反應(yīng)，用藥過(guò)程中密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，盡早預(yù)防與對(duì)癥處理，降低藥物不良反應(yīng)程度及發(fā)生率，充分發(fā)揮藥物的治療作用。

5 思考與建議

兩性霉素B 治療深部真菌感染效果明確，但藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高。臨床用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察用藥效果及不良反應(yīng)。有文獻(xiàn)推薦[12]兩性霉素B 配制后應(yīng)在2～6 小時(shí)內(nèi)輸注完畢，但說(shuō)明書建議輸注時(shí)間6 小時(shí)以上。該患者輸液堵塞報(bào)警約在開(kāi)始輸注后3 小時(shí)左右。關(guān)于兩性霉素B 制劑稀釋液的藥物濃度、輸入注時(shí)間及是否產(chǎn)生沉淀或稀釋后何時(shí)產(chǎn)生沉淀之間的關(guān)系，有待更深入的研究，為臨床用藥提供更好的參考。