劉會軍,錢仁義,許玉珉

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

郁病相當于西醫(yī)學的抑郁癥,以精神抑郁為主,伴煩躁、興趣減退、思維遲鈍、記憶力下降、失眠等,屬于情感性精神障礙。《雜病源流犀燭》曰:“郁者,滯而不通之義,有怫郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣。”[1]林珮琴在《類證治裁》中言:“凡病無不起于郁?！盵2]當今社會,生活節(jié)奏快,社會、生活壓力高[3],人們七情六欲太過,導致郁病患者越來越多,郁病成為現(xiàn)代一種發(fā)病率高、傷殘率高、病死率高的疾病[4]。郁病氣虛者較多[5],臨床許多患者表現(xiàn)為肢體乏力、氣短懶言等一派氣虛癥狀。近世庸醫(yī)見郁病氣虛患者思其氣虛而獨予補氣法治之,然虛實有別,不可不察。筆者翻閱大量古籍,結合臨床實踐經(jīng)驗認為:郁病有其特殊性和復雜性[6],多虛實、寒熱錯雜,夾瘀、夾痰、夾食等[7]。若單純補氣反而會助熱生火,犯“虛虛實實”之戒,效果不佳。臨證應從火論治,區(qū)分壯火、陰火、相火、少火、虛火,則虛實之禍可避免之。筆者從火論治郁病氣虛,總結該病的治療經(jīng)驗,介紹如下。

1 郁病的概念及分類

當代社會生活節(jié)奏快,物欲橫流,當理想與現(xiàn)實產(chǎn)生差距,郁病隨之產(chǎn)生。該病多由情志不暢引起,主要表現(xiàn)為心情壓抑,時有煩躁不安、發(fā)怒,胸脅部有憋悶感,易哭等[8]。郁病的范疇在不同年代有所不同。金元以前包含范圍廣,即廣義的郁,包括外感疾病、情志內(nèi)傷等因素所致疾病。外感六氣如傷寒、暑濕等,著之于人,邪不解散,即謂之郁。張元素在《醫(yī)學啟源》中對“郁”解釋曰:“怫熱結滯,而氣不通暢也,熱郁則閉塞不通暢也?！盵9]狹義之郁指情志不舒導致的郁,七情之郁臨床更多,如憂愁、思慮、圭怒、悲哀、焦躁等,尤其以思慮、奎怒、悲哀最易致郁?！鹅`樞·本神》曰:“愁憂者,氣閉塞而不行?！睆呐K腑來辨,五臟六腑皆與郁病相關[10],如怒傷肝、思慮傷脾。心藏神,情緒不遂皆由心而發(fā)[11],最終導致五臟氣機失和,主要以心、肝、脾三臟受累。朱丹溪云:“人身之病多由郁產(chǎn)生。”

2 郁病致氣虛的理論基礎

郁病常致氣虛,氣虛可為郁病的一個癥狀或一種證型。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載:“嘗貴后賤……名曰脫營。嘗富后貧,名曰失精?！敝赋鍪擞兄净謴驮?jīng)的輝煌,過于勞倦,導致行氣衰少?！毒霸廊珪吩?“衣食、利害之牽,及悲憂驚恐致郁之人……精氣消索,神志不振,致陽消氣虛證。”[12]七情致郁包括圭怒、悲哀、思慮、憂愁、焦躁等情志所傷,直接影響臟腑功能,導致氣虛[13]。肝氣郁結,氣機失調(diào),導致氣滯血郁,郁結之氣使人體升降出入失衡,氣生成、輸布紊亂,加之郁久化火,痰濕內(nèi)生,引起痰、食、濕、郁滯,脾虛陰火致氣虛;肝郁脾虛,脾不運化,氣血乏源;怒郁氣逆,實邪在肝,肝有病時侮其所勝,致脾胃受病,導致倦怠乏力,或食少、腹脹滿、大便稀溏等虛證。郁病的治療常以疏通肝氣為主,服藥時間較長,久之易耗傷氣陰,亦導致氣虛[14]。綜上可知,名利、飲食、居處的變化、情緒過度及治療不當均可損傷郁病患者臟腑功能,使精氣大量損耗且生成不足,導致郁病氣虛。

3 郁病氣虛從火論治的理論依據(jù)

“虛則補之,實則瀉之”為常理,但郁病由于郁而不通、郁而生熱,雖可見氣虛,但易兼實證、熱證[15]。若見氣虛而單純補氣反而會使體內(nèi)氣血郁滯不通更甚,加重病情。筆者在名師指點下經(jīng)長期臨床實踐及反復驗證,從火論治郁病氣虛?；鹗侨梭w中的陽氣,有生理性的火,也有病理性的火。生理性的火指人體中正常運行的陽氣,亦稱正氣;病理性的火指跑到人體不正確的位置干擾正氣運行的陽氣,亦稱邪氣、邪火。郁病氣虛患者氣血逆亂,當升不升,當降不降,通過取象比類,其與邪氣、邪火相類,故可從火來論郁病氣虛。

3.1 壯火致郁病氣虛

《素問·舉痛論篇》曰:“百病生于氣。”《醫(yī)學入門》言:“氣郁……則生熱。”[16]郁結之氣必局部氣多,“氣有余便是火”,故郁病之人多見熱。郁病初起之時,人體正氣未虛,邪氣方實,實者多熱,“熱氣在中,故氣消矣”。壯火為病理之火,為邪火。“壯火食氣”,火過旺會大量消耗人體元氣陰精而致氣虛[17],即“壯火之氣衰”。

3.2 陰火致郁病氣虛

《脾胃論》曰:“陰火起于下焦……元氣之賊也?！庇糇C之人,肝氣郁結不舒,木不條達,久則克伐脾土,或土氣本不及,則木乘之,皆可致中傷納食不佳,噯酸惡食,胃脘疼痛,此為木邪克土,損在脾,此時病在肝脾。土虧可致金弱水虛木燥,水少不能制火而火炎,陰火內(nèi)生,終致脾虛火旺,正如《辨證錄》言:“火之所以旺者,正坐于土之衰耳。土衰則不生水,而生火矣。”“脾胃之土,俱不可傷,傷土而火愈旺。”

郁病之人既有肝木克脾土,脾胃氣衰,導致胃不能受,脾不能化,“妨食,或食不下,或不飲食”,致“少氣不足以息,語則氣短而怯弱”;又有煩躁、口苦咽干、口渴身熱等心肝火旺之象;故郁病氣虛可由陰火使然。郁病氣虛與陰火相互聯(lián)系[18]、相互影響,故郁證氣虛可從陰火論。

3.3 相火致郁病氣虛

相火又稱龍雷之火、真火。病理性的相火主要包括陰寒盛格陽于外和陰虛無法涵養(yǎng)相火兩個方面,為離位之火[19]。陰盛格陽之相火因脾腎陽虛,精氣無法養(yǎng)神,導致神志異常,表現(xiàn)為精神抑郁、表情淡漠、神疲體衰等郁病氣虛之象[20]。陰虛之相火主要指肝腎陰虛,陰血津液不足,水不涵木,上升之氣,自肝而出,中夾相火,其熱為甚,肝血不足則肝郁,腎陰不足則心腎不交、心神失養(yǎng),出現(xiàn)煩躁、抑郁、乏力等[21]。從以上兩個方面可以看出,相火可致郁病氣虛。

4 從火探討郁病氣虛的治療

郁病氣虛從火論治,主要包括壯火、陰火、少火、虛火的論治。壯火食氣,火寧則氣益也[22],故用清胃火、清心火、清肺降火、清肝火以去壯火,火郁發(fā)之亦可散壯火;針對陰火采用補氣健脾、消食、祛痰濕、化瘀血等方法;少火生氣治氣虛;虛火宜補血滋陰。

4.1 從壯火論治

4.1.1 清熱去壯火

郁病氣虛患者既有抑郁、煩躁、易怒、睡眠不安等癥狀,又有乏力、懶言等氣虛表現(xiàn)。氣虛容易使人誤判,若給予補劑則療效不佳,甚至延誤病情,正如李士材在論述疾病的虛實真假時所說的“大實有羸狀,誤補益疾”。郁病氣虛有其特殊性和復雜性,郁則氣滯,日久化熱,壯火食氣導致氣虛。此時不能一味補氣,而應辨明標本虛實,有郁熱則聯(lián)合清熱法,追根溯源,清法與補法對立統(tǒng)一、相輔相成,治病必求于本。

胃火 乃胃熱熾盛化火。除郁病表現(xiàn)外,多見口舌糜爛、胃脘不適、燒心、反酸。胃火過旺,使少火變?yōu)閴鸦稹；馂殛栃?消耗氣血精津等大量人體精華,致肢體乏力。治療應用苦寒藥物清壯火[23],減少其對氣血津液的消耗。方劑常用清胃散、調(diào)胃承氣湯等,藥選黃連、大黃、枳實、枳殼、梔子、牡丹皮、連翹等,根據(jù)病情酌加沙參、玄參養(yǎng)陰清熱。瀉陽明之火時需顧及陽明之氣,防止過用瀉胃火之藥使胃氣受傷致元氣難復。

火傷心神 《靈樞·邪氣臟腑病形》云:“愁憂恐懼則傷心?！庇艋鹩襞?熱擾心神,又心為火臟,主熱火之化,心火旺則邪熱傷心神,出現(xiàn)頭昏、心煩、失眠、脈數(shù)等。邪熱盛導致正氣虛,故方選黃連解毒湯、解郁清心安神湯[24]等加減,臨床常用郁金、遠志、梔子、茯神、黃連、梔子、淡豆豉、連翹、浮小麥、淡竹葉[25]去心火。

郁火擾肺,肺氣不降 部分郁病患者長期情志抑郁,五志化火,熱蒸于上,津液煉化為痰,痰氣相阻,肺氣肅降不及,兼見咳嗽,正所謂“諸氣膹郁,皆屬于肺”。對于此類患者,肺主肅降,肺為金,金克木,潤肺可清金平肝,“金郁泄之”。泄即疏泄之意,解表、利氣皆可謂泄。臨床多選用蘇子降氣湯加減,常加枇杷葉、杏仁、川貝母、黃芩、桔梗、紫菀、地骨皮、竹茹、瓜蔞皮、竹瀝、郁金、半夏、茯苓等。咽痛,加射干、牛蒡子、蘇子。

肝火上炎 情志郁結,郁久化熱,肝火上炎,除頭暈、頭痛、胸滿脅痛外,還可見肢體乏力、易疲勞,甚則肝火變而為風。治療首先清肝降火,選用溫膽湯或龍膽瀉肝湯加減,常用連翹、牡丹皮、川楝子、郁金、桑葉、龍膽草、生地黃、玄參、白芍;其次“木郁達之”,木喜調(diào)達,臨床治療肝膽之郁常用通暢之法,選用清揚之藥疏通表里經(jīng)絡,可酌加青皮、枳殼。

4.1.2 “火郁發(fā)之”散壯火

壯火食氣致郁病氣虛,除清熱去壯火外,“火郁發(fā)之”亦可去壯火。發(fā)為“越之”之意,外感六淫或痰、瘀、食等病理產(chǎn)物阻滯氣機,導致人體升降失常,郁而化火?；馂殛栃?易傷陰分、傷脈絡,與心、小腸、三焦相關。畏其陷伏,治療應因勢利導,順其炎上之勢而解之升之、揚之散之,使氣得升揚、邪有出路[26],則火郁自解?！夺t(yī)學入門》曰:“郁久而生病者,俱宜升提。”[16]熱郁、火郁、痰郁火邪,俱可使用升提之藥。

火郁發(fā)之要根據(jù)病因、病位及病情輕重,選用不同藥物[27]。邪熱郁于肌表,取汗法解表以散之;生冷郁遏,體內(nèi)龍雷之火郁甚,常用升浮之藥,配合甘溫除熱之品;怒動肝氣,火因上炎,則用生發(fā)之品,使木氣順暢,皆“發(fā)之”之意。藥物常用荊芥、防風、細辛、生姜、紫蘇、桂枝、羌活、柴胡、升麻、葛根、蒼術。需注意不可升散過度,恐耗傷氣津?；蜃眉痈蕸鲥欀啡缡?、玉竹,防止消耗胃陰導致胃納通降不及。

4.2 從陰火論治

郁病之陰火為情志、勞倦等內(nèi)傷因素導致內(nèi)生之火,一方面有火熱征象,一方面有脾胃損傷、中氣不足之象[28]?！兜は姆ā穂29]曰:“陰火獨旺,上乘陽分,故衛(wèi)失守,諸病生焉。” 陰火可熏灼津液為痰,煉灼血液為瘀,致痰瘀結于體內(nèi)[30-31]。對于郁病所致陰火,既要補脾土去陰火,又要化痰活血,正如《證治匯補》云:“治郁之法,多以調(diào)中為要……治宜……鼓舞中州?！盵32]故健脾升陽可從根本治療陰火,而化痰祛瘀亦為需要關注的治療重點。

根據(jù)“溫能除熱”,臨床選用甘溫之劑補氣升陽,佐以甘寒瀉火。方選升陽益胃湯、升陽散火湯或升陽湯加減。常于健運脾土藥中加入微寒之藥如玄參、石斛、菊花等,降脾土之火,旺脾胃之土,則乏力可解[33]。若氣結甚,加木香、香附、烏藥、藿香、丁香、茴香、厚樸、砂仁;熱多,加郁金。痰壅血瘀治宜宣通經(jīng)脈,化痰理氣。痰郁,常用半夏、南星、海浮石、茯神、橘紅、遠志、菖蒲、白術、天竺黃、竹茹、澤瀉、豬苓;血瘀,常用丹參、桃仁、當歸、紅花、川芎、郁金。郁久化為瘰疬,腹中瘕聚,加牡蠣、夏枯草、浙貝母。

4.3 從少火論治

脾腎陽虛可導致郁病[34],故治療必須補先天命門之火,更補后天脾胃之土[33],土氣旺火又不衰,則氣虛癥狀可緩解,體現(xiàn)“少火生氣”之意。少火可生脾土,補少火即補脾胃之母。治療此類疾病,選擇溫和補氣助陽之藥,常用肉桂、人參、黃芪、白術、干姜、吳茱萸、巴戟天。

郁病后期,患者氣血、精津、陰陽皆不足,此時可基于陰陽互根理論進行陰陽雙補,既要補水,又要補水中之火;結合病情調(diào)整補陰、補陽藥物劑量,既要預防火過大傷陰液,又要避免陰津過多傷陽氣,達到“少火生氣”之狀態(tài)。

此外,運動可加快新陳代謝,使體溫升高,增強氣化[35],體現(xiàn)“少火生氣”的特點。但過度運動反而會傷害人體。因此,可以適量運動輔助郁病氣虛的治療[36]。

4.4 從虛火論治

郁久生熱,消耗腎水,久則陰液暗耗[37],即“火旺而真陰如煎”[38]。精絕于內(nèi),氣張于外,虛火逆上。此精主要指肝腎之精;虛火指相火,寄于肝腎,乃龍雷之火。相火炎上,出現(xiàn)口燥煩渴、心悸自汗、懶于動作。相火非苦寒之藥所能勝,治宜滋養(yǎng)肝腎、陰血,壯水之主,以制陽光。方劑可選六味地黃丸、百合地黃湯、酸棗仁湯等,藥物常用當歸、白芍、生熟地、山茱萸、女貞子、旱蓮草、酸棗仁、龍眼肉、天冬、麥冬、五味子等,酌加苦泄堅陰之品如黃連、黃柏。心陰不足,加柏子仁、茯神。對于陰不斂陽,陰涸陽升,肝膽陽升,肝風內(nèi)動,久而化火[39],可用柔緩之方藥濡之,如天麻鉤藤飲加減或鉤藤、蒺藜、牡蠣、地黃、石斛、天冬、梔子、牡丹皮、白芍、薄荷等。此時不可投以辛燥呆補之品,因為對于此類郁病,若再給予香燥開郁之品,必然導致氣虛更甚。

5 用藥注意事項

①郁病氣虛患者補氣虛需辨別邪正盛衰。若郁結未舒而純用補氣扶正之品,則非獨元氣不充而有閉門留寇之嫌,病根遂固,諸藥罔效,終無愈期。因此,不可見虛就補,否則易上火導致失眠加重。②苦寒之藥可清熱瀉火,但過用苦寒之藥易傷人生發(fā)之氣[40]。③少火生氣需提防過熱助火之品,防止“壯火食氣”。要根據(jù)患者病情輕重選用藥物,若病重藥輕則杯水車薪,若病輕藥重則“太過”而傷人。④郁病雖以調(diào)氣疏肝為主,但“氣為血帥,血為氣母”,要兼顧活血,使氣血互相促進達到調(diào)和。⑤治療全過程中,叮囑患者移情易性,心情開朗,適當運動。

6 小 結

郁病易生熱生火[41],壯火食氣導致氣虛。郁病隨著病程進展,陰火、相火過亢,亦可出現(xiàn)氣虛表現(xiàn)。對于郁病氣虛,不可單純補氣,否則犯“虛虛實實”之戒;應根據(jù)病情,在上清降壯火,在中健運脾胃,在下溫補少火或滋陰降火,從而達到疾病痊愈的目的。通常情況下可根據(jù)郁病發(fā)生的時間來判斷:郁病初期氣結化火,治療宜順宜清,在上清降壯火,火清則氣益;病程進展損及中氣,陰火內(nèi)生,治療宜修宜補,在中健運脾胃以消陰火而補氣;后期陰陽虛衰,治療在下要補,溫補少火或滋陰降火,以少火補氣。在此過程中不可一概而論,清上、健中、補下要根據(jù)患者病情,根據(jù)虛實來調(diào)整藥物比例[42]。若虛證不明顯,則以去壯火邪氣為主;若壯火邪氣少,以虛證為主,則治療要以健脾溫腎、生少火或滋陰降火為主。朱丹溪言:“虛火可補,參芪之屬;實火可瀉,芩連之屬?！庇舨馓搹幕鹫撝?可更好地契合該病的發(fā)病特點,療效更佳。