陳李容 葉興偉 陳佳 肖驊 陸凱

摘要 目的： 觀察麝香保心丸治療原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的療效。 方法： 選取2020年10月—2023年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科收治的原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人142例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組71例。對(duì)照組給予尼可地爾片5 mg，每日3次，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，每次2丸，每日3次。兩組均連續(xù)治療12周。比較兩組治療前后冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖變化及西雅圖心絞痛量表（SAQ）軀體活動(dòng)受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)知程度（DP）5個(gè)維度的評(píng)分情況。 結(jié)果： 治療后，兩組冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備均較治療前增加，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，兩組PL、AS、AF、TS、DP評(píng)分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，研究組PL、AS、DP評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，兩組ST段最大壓低幅度較治療前降低， ST段壓低最大幅度時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，研究組ST段壓低最大幅度時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。 ?結(jié)論： 麝香保心丸在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提高對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人的治療效果。

關(guān)鍵詞 ?原發(fā)性高血壓；微循環(huán)障礙；麝香保心丸；冠狀動(dòng)脈；血流儲(chǔ)備

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.09.017

目前，我國(guó)高血壓病人例數(shù)眾多，且治療率和控制率較低，是導(dǎo)致我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)居高不下的重要因素 ?［1］ 。研究顯示，高血壓可通過(guò)多種機(jī)制損害冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能 ?［2.4］ ，但目前對(duì)于高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的治療效果欠佳 ?［5］ 。研究表明，麝香保心丸對(duì)于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙可能具有潛在的治療作用 ?［6.12］ ，但受限于樣本量偏小和臨床設(shè)計(jì)存在缺陷，證據(jù)程度較低，麝香保心丸對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的療效仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。本研究探討麝香保心丸對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月—2023年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院心內(nèi)科收治的原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人142例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組71例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有受試者均于研究開(kāi)始前簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）年齡＞18歲。2）臨床診斷為高血壓：即非同日診室測(cè)量血壓3次均＞140/90 mmHg，或動(dòng)態(tài)血壓平均值＞130/80 mmHg，且病因考慮原發(fā)性高血壓。3）冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄或有狹窄但冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）＞0.80者。4）以下兩種篩查試驗(yàn)至少1項(xiàng)為陽(yáng)性者：平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示ST段下移＞0.1 mV且持續(xù)時(shí)間＞80 ms；經(jīng)胸多普勒超聲顯示冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備≤3.0。5）紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)≥Ⅱ級(jí)。6）近2周內(nèi)未服用過(guò)麝香保心丸和尼可地爾。7）詳細(xì)了解本研究目的和方案后，簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

繼發(fā)性高血壓或血壓＞180/110 mmHg且短期內(nèi)難以控制者；合并其他可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的心血管疾病或代謝性疾病，如肥厚型心肌病、主動(dòng)脈狹窄、糖尿病等；存在禁忌證或無(wú)法完成平板運(yùn)動(dòng)心電圖或經(jīng)胸心臟多普勒超聲檢查者；已知對(duì)麝香保心丸的成分或輔料過(guò)敏或可引發(fā)其他嚴(yán)重副反應(yīng)者；合并有嚴(yán)重肝、腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；青光眼；妊娠或哺乳期婦女；無(wú)法取得知情同意者；合并有其他研究者認(rèn)為不適合參加本項(xiàng)目者。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方法

收集病人的一般資料及完善人體學(xué)測(cè)量、血液學(xué) 檢查。對(duì)照組給予尼可地爾片（中外制藥，泰州）5 mg， 每日3次，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用麝香保心丸（上海和黃藥業(yè)）2丸，每日3次。兩組均連續(xù)治療12周。此外，按病情需要繼續(xù)服用降壓藥物和其他藥物等。治療結(jié)束后，復(fù)查經(jīng)胸多普勒超聲、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖以及西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分。

1.3.2 人體學(xué)測(cè)量

病人入組后測(cè)量身高、體重、腹圍和血壓。1）身高的測(cè)量，研究對(duì)象雙腳后跟并攏，緊貼測(cè)量尺站立，讀取測(cè)量值。2）體重的測(cè)量，研究對(duì)象著單衣站立，不倚靠其他人或物，保持靜止，讀取測(cè)量值。計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。3）腰圍的測(cè)量，研究對(duì)象雙腳分開(kāi)25～35 cm站立，軟尺保持平行，繞過(guò)髂前上棘和第12肋下緣連線的中點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量。4）血壓的測(cè)量：研究對(duì)象在測(cè)量前30 min禁止飲用刺激性飲料和吸煙，并排空膀胱。測(cè)量前至少坐位休息5 min，間隔2 min重復(fù)測(cè)量?jī)?次，取兩次測(cè)量的平均值，若兩次測(cè)量的差值＞ 5 mmHg，則1 min后再次測(cè)量，取3次測(cè)量的平均值。

1.3.3 血液學(xué)檢查

采集病人清晨空腹前臂肘正中靜脈血2 mL，0.5～ 2.0 h送至醫(yī)院檢驗(yàn)科完成檢測(cè)。檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、總膽固醇、糖化血紅蛋白。采用日立7600自動(dòng)生化分析儀測(cè)定上述指標(biāo)。試劑盒購(gòu)自日本關(guān)東化學(xué)株式會(huì)社。采用校正后的MDRD公式計(jì)算估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGRF）。

1.3.4 冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備

采用經(jīng)胸多普勒超聲測(cè)量?jī)x（PHILPS EPIQ CVX）測(cè)量，以冠狀動(dòng)脈血流顯像模式顯示前降支遠(yuǎn)端彩色多普勒信號(hào)，獲取其速度頻譜。然后經(jīng)靜脈以每分鐘140 μg/kg泵入腺苷，持續(xù)5 min，同時(shí)記錄頻譜變化，所有資料取3個(gè)心動(dòng)周期平均值。注射腺苷后冠狀動(dòng)脈前降支最大舒張期峰值血流速度與靜息狀態(tài)舒張期峰值血流速度比值即為冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備值。

1.3.5 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖

采用踏車法，運(yùn)動(dòng)方案按照Bruce方案遞增，終止指征按照2002年美國(guó)《心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南》判定 ?［13］ 。

1.3.6 SAQ評(píng)分

采用標(biāo)準(zhǔn)中文版本SAQ進(jìn)行測(cè)評(píng)完成 ?［14］ 。SAQ包括軀體活動(dòng)受限程度（PL）、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)知程度（DP）5個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x ?± s ）表示，采用 t 檢驗(yàn)。定性資料以例數(shù)或百分比（%）表示，采用 χ ?2檢驗(yàn)。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組，女性占比59.2%，年齡（56.4±13.2）歲，高血壓病程（9.2±1.1）年，BMI（25.6±4.7）kg/m 2，總膽固 醇（4.3±1.2）mmol/L，eGFR（82.1±6.4）mL/（min·1.73 m 2）， 糖化血紅蛋白（5.4±0.9）%，收縮壓（132.2±13.4）mmHg，舒張壓（74.3±9.2）mmHg，心率（78.2±10.3）次/min。研究組，女性占比56.3%，年齡（57.4±10.8）歲，高血壓病程（8.5±1.5）年，BMI（25.3±5.2）kg/m 2， 總膽固醇（4.4±1.0）mmol/L，eGFR（83.6±5.8） mL/（min·1.73 m 2），糖化血紅蛋白（5.6±0.7）%，收縮壓（134.9±14.1）mmHg，舒張壓（75.2±8.9）mmHg，心率（75.8±11.2）次/min。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＞0.05）。β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、腎素.血管緊張素.醛固酮系統(tǒng)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、利尿劑、α受體阻滯劑或中樞性降壓藥等的使用率對(duì)照組分別為32.4%、40.8%、47.9%、21.1%、9.8%，研究組分別為38.0%、47.9%、42.3%、 22.5%、14.1%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。

2.2 兩組冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備比較

治療后。兩組冠狀動(dòng)脈前降支血流儲(chǔ)備均較治療 前增加，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 兩組SAQ評(píng)分比較

治療后，兩組PL、AS、AF、TS、DP評(píng)分較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，研究組PL、AS、DP評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖變化比較

治療后，兩組ST段最大壓低幅度較治療前降低，ST段壓低最大幅度時(shí)間較治療前延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。治療后，研究組ST段壓低最大幅度時(shí)間較對(duì)照組延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P ＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，麝香保心丸在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提高對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人的治療效果，可顯著增加冠狀動(dòng)脈前降支的血流儲(chǔ)備，減輕心絞痛的癥狀并提高運(yùn)動(dòng)能力。

麝香保心丸是在中醫(yī)經(jīng)典古方蘇合香丸的基礎(chǔ)上發(fā)展創(chuàng)新而制成，主要由麝香、蘇合香脂、蟾酥、牛黃、肉桂、冰片及人參提取物組成，具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心之功效。麝香保心丸對(duì)于冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙具有一定的療效。臨床療效方面，張武寧等 ?［15］ 研究證實(shí)，麝香保心丸可顯著緩解X綜合征病人的發(fā)作頻率；譚巨濤等 ?［16］ 研究發(fā)現(xiàn)，服用麝香保心丸的急性冠脈綜合征和不穩(wěn)定型心絞痛病人介入治療過(guò)程中造影劑灌注時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均較對(duì)照組縮短，而振幅、曲線上升斜率以及二者乘積均大于對(duì)照組。戚堯等 ?［17］ 研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可改善高血壓病人經(jīng)心肌灌注單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）測(cè)量的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)半定量指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，麝香保心丸在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上可增加冠狀動(dòng)脈前降支的血流儲(chǔ)備，減輕心絞痛的癥狀并提高運(yùn)動(dòng)能力，為麝香保心丸對(duì)微循環(huán)障礙的治療效果增加了良好的循證依據(jù)。

K ＋離子通道抑制劑尼可地爾是目前較為公認(rèn)的可改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的藥物，但目前仍缺乏其在高血壓導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙中的治療效果的直接證據(jù)。本研究結(jié)果顯示，麝香保心丸可在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高對(duì)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙的治療效果，是對(duì)現(xiàn)有治療手段的有效補(bǔ)充，彰顯了中藥在該領(lǐng)域治療的潛力和優(yōu)勢(shì)。麝香保心丸改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的機(jī)制目前尚未明確。施珊嵐等 ?［18］ 研究發(fā)現(xiàn)，麝香保心丸可降低心肌梗死大鼠冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管中的白細(xì)胞黏附，而白細(xì)胞黏附是冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙最重要的機(jī)制。戚堯等 ?［17］ 研究表明，在常規(guī)高血壓治療基礎(chǔ)上聯(lián)合麝香保心丸可改善中青年難治性高血壓病人的冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，其機(jī)制可能與改善血管內(nèi)皮功能及提高抗氧化應(yīng)激指標(biāo)有關(guān)。王衛(wèi)平等 ?［19］ 研究提示，麝香保心丸改善微循環(huán)可能與降低C反應(yīng)蛋白、胱抑素水平有關(guān)。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究提示，麝香保心丸改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的機(jī)制較為復(fù)雜 ?［20］ ，詳盡的機(jī)制尚有待于進(jìn)一步的研究來(lái)揭示。

本研究的不足：1）冠狀動(dòng)脈微循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)為通過(guò)有創(chuàng)方式測(cè)量FFR，受限于有限的研究經(jīng)費(fèi)，本研究采用經(jīng)胸超聲測(cè)量冠狀動(dòng)脈前降支的血流儲(chǔ)備，與真實(shí)結(jié)果之間可能存在一定的誤差；2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)價(jià)心肌缺血在敏感度和特異度上略有不足，這也可能導(dǎo)致對(duì)麝香保心丸治療效果的評(píng)價(jià)出現(xiàn)誤差；3）本研究為單中心研究，在治療效果的方法學(xué)判定上可能受到中心醫(yī)療水平的影響。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，麝香保心丸在尼可地爾治療的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步提高對(duì)原發(fā)性高血壓合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人的治療效果，但有待于進(jìn)一步的研究和探索。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ?中國(guó) 心血管健康與疾病報(bào)告編寫組，胡盛壽，王增武.《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》概要［J］.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2023，31（7）：485.508.

［2］ ?DEBBABI H ，UZAN L，MOURAD J J， et al. Increased skin capillary density in treated essential hypertensive patients［J］.American Journal of Hypertension，2006，19（5）：477.483.

［3］ ?ERDOGAN D， YILDIRIM I，CIFTCI O， et al. Effects of normal blood pressure，prehypertension，and hypertension on coronary microvascular function［J］.Circulation，2007，115（5）：593.599.

［4］ ?FEIHL F ，LIAUDET L，WAEBER B.The macrocirculation and microcirculation of hypertension［J］.Current Hypertension Reports，2009，11（3）：182.189.

［5］ ?PRUTHI S， SIDDIQUI E，SMILOWITZ N R.Beyond coronary artery disease：assessing the microcirculation［J］.Interventional Cardiology Clinics，2023，12（1）：119.129.

［6］ ?王聰， 衣少偉，霍倩倩，等.麝香保心丸對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流病人即刻冠狀動(dòng)脈血流的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2022，20（17）：020.

［7］ ?王莉， 張書偉，司春嬰，等.麝香保心丸治療冠狀動(dòng)脈微血管疾病療效與安全性的Meta分析［J］.中藥新藥與臨床藥理，2023，34（1）：127.134.

［8］ ?李蓓， 毛莉，陳榮鸞.麝香保心丸對(duì)心臟X綜合征患者的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（1）：2.

［9］ ?方璐， 豐文俊.麝香保心丸治療原發(fā)性穩(wěn)定型微血管性心絞痛臨床觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2023，21（8）：118.120.

［10］ ?郭艷嬌， 張克成，王麗杰，等.麝香保心丸聯(lián)合尼可地爾對(duì)非阻塞性冠狀動(dòng)脈缺血疾病患者左室舒張功能的影響［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2023，50（10）：139.142.

［11］ ?厲運(yùn)鳳. 三維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)估藥物治療冠脈慢血流的臨床觀察［D］.青島：青島大學(xué)，2022.

［12］ ?楊洋洋， 任磊.非阻塞性冠心病合并冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙病人的危險(xiǎn)因素分析及麝香保心丸對(duì)其臨床療效的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（3）：487.491.

［13］ ?張新華. 2002年ACC/AHA心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)指南簡(jiǎn)介［J］.心電學(xué)雜志，2004（1）：50.51.

［14］ ?劉淑紅. 西雅圖心絞痛量表（SAQ）中文譯本的信度、效度、反應(yīng)度［D］.天津：天津醫(yī)科大學(xué)，2003.

［15］ ?張武寧， 胡著濤，高曉東，等.麝香保心丸對(duì)合并高脂血癥心臟X綜合征患者的臨床療效［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（3）：285.287.

［16］ ?譚巨濤， 沈洪.麝香保心丸改善行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心肌微循環(huán)的研究［J］.山西醫(yī)藥雜志，2011，40（6）：612.613.

［17］ ?戚堯， 孫贊，陳春偉，等.麝香保心丸治療中青年難治性高血壓冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙的療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（16）：3022.3026.

［18］ ?施珊嵐， 張艷達(dá)，賀治青，等.麝香保心丸對(duì)心肌梗死小鼠微循環(huán)障礙的作用研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15（5）：5.

［19］ ?王衛(wèi)平， 侯雨蒙，陳旸，等.麝香保心丸聯(lián)合纈沙坦氨氯地平片治療冠心病心絞痛臨床療效及對(duì)患者血清C反應(yīng)蛋白，胱抑素C的影響［J］.河北中醫(yī)，2023，45（5）：756.759.

［20］ ?鐘鈺靈. 基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的麝香保心丸治療冠狀動(dòng)脈微循環(huán)疾病的機(jī)制研究［D］.桂林：桂林醫(yī)學(xué)院，2022.

（收稿日期：2024.02.22）

（本文編輯 鄒麗）