有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效觀察

【摘要】目的 探討有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對慢性阻塞性肺疾?。璺危┖喜ⅱ蛐秃粑ソ呋颊哐?dú)庵笜?biāo)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率、再插管率的影響。方法 選取2020年4月至2023年3月?lián)P州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院收治的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者（60例），選用隨機(jī)數(shù)字表法分組，其中對照組30例患者使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，觀察組30例患者使用有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，均觀察至出院。比較兩組患者臨床指標(biāo)，治療前與治療后1周血?dú)夂托穆手笜?biāo)，以及治療后1周VAP發(fā)生率與再插管率。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者臨床指標(biāo)[總機(jī)械通氣、總住院及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時間]均縮短；相比治療前，治療后1周兩組患者動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、心率均降低，與對照組比，觀察組降低幅度均更大，動脈血氧分壓（PaO2）均升高，與對照組比，觀察組升高幅度更大；與對照組比，觀察組患者治療后1周VAP發(fā)生率更低（均Plt;0.05）；觀察組再插管率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 慢阻肺合并經(jīng)Ⅱ型呼吸衰竭患者使用有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，在改善血?dú)?、心率狀況的同時還可降低VAP發(fā)生率、縮短通氣時間。

【關(guān)鍵詞】慢性阻塞性肺疾病 ; Ⅱ型呼吸衰竭 ; 有創(chuàng) - 序貫無創(chuàng)機(jī)械通氣 ; 血?dú)庵笜?biāo) ; 心率

【中圖分類號】R563.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.15.0044.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.15.014

呼吸衰竭是在各種因素影響下，導(dǎo)致肺部通氣和（或）換氣功能障礙，氣體交換受阻，出現(xiàn)二氧化碳（CO2）潴留，引起代謝紊亂的臨床綜合征；慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q為慢阻肺）常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥為Ⅱ型呼吸衰竭，其是由于肺泡通氣不足、通氣/血流比例失調(diào)等原因，從而導(dǎo)致缺氧和CO2潴留，進(jìn)而使氣體難以在患者體內(nèi)得到有效交換，同時換氣功能損害，會導(dǎo)致氧氣（O2）缺失加劇，患者缺氧嚴(yán)重，危及生命。臨床實(shí)踐表明，對于慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，若不進(jìn)行及時有效的治療，將會導(dǎo)致肺部循環(huán)血量負(fù)荷上升、血氧不足，從而誘發(fā)心力衰竭，對其生命健康造成威脅[1]。傳統(tǒng)治療多以有創(chuàng)通氣為主，雖然能緩解癥狀，但有創(chuàng)通氣使用的氣管內(nèi)導(dǎo)管會增加細(xì)菌沿氣管移行，易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia， VAP），導(dǎo)致病情反復(fù)加重，撤機(jī)困難，臨床效果并不理想。無創(chuàng)通氣可緩解慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸機(jī)疲勞癥狀，預(yù)防有創(chuàng)通氣中并發(fā)癥的發(fā)生，但無創(chuàng)通氣對緩解部分患者氣道痰栓的效果較差，無法保障患者有效通氣量。有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療作為新型治療方式，其將無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣進(jìn)行有效結(jié)合，不僅能夠穩(wěn)定氣量，同時也能提高撤機(jī)安全性，在滿足患者通氣需求的同時可降低長時間有創(chuàng)通氣下病原菌入侵的風(fēng)險，治療效果顯著[2]。故本研究于揚(yáng)州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院選取了60例患者，旨在探討有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣對血?dú)庵笜?biāo)的影響，為今后臨床治療相關(guān)疾病提供依據(jù)，現(xiàn)將詳細(xì)結(jié)果統(tǒng)計(jì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020年4月至2023年3月?lián)P州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院收治的60例慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對照組患者30例，其中男性17例，女性13例；年齡55～84歲，平均（70.96±

5.26）歲；慢阻肺病程5～23年，平均（10.46±1.56）年。觀察組患者30例，其中男性18例，女性12例；年齡

54～85歲，平均（71.32±5.03）歲；慢阻肺病程6～22年，平均（10.22±1.13）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》 [3]中的慢阻肺、呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵可耐受機(jī)械通氣治療；⑶存在發(fā)熱、咳嗽、氣短等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴具有智力障礙或者精神疾??；⑵伴有其他嚴(yán)重肺部感染；⑶其他原因引發(fā)的慢阻肺疾病。本研究經(jīng)揚(yáng)州大學(xué)附屬興化人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情

同意書。

1.2 治療方法 60例患者在檢查確診后均給予常規(guī)治療，包括吸氧、抗感染、解痙平喘、祛痰、痰液引流、糾正水與電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等。對照組進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，取仰臥位，連接呼吸機(jī)（江蘇藍(lán)韻凱泰醫(yī)療設(shè)備有限公司，國械注準(zhǔn)20163082043，型號：HVJ-880A+），先設(shè)定同步間歇正壓通氣模式，患者恢復(fù)意識、自主呼吸改善后，模式選擇為同步間歇指令通氣至撤機(jī)，此時壓力支持下降至5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并穩(wěn)定5～6 h。設(shè)置呼吸頻率10～20次/min，吸入氧濃度40%～100%，潮氣量8～10 mL/kg體質(zhì)量，呼氣末正壓5～8 cmH2O。

觀察組行有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，有創(chuàng)通氣同對照組，治療過程中若出現(xiàn)肺部感染控制窗：胸部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示患者肺部感染明顯吸收、痰量減少、生命體征相對穩(wěn)定時即可實(shí)現(xiàn)有創(chuàng) - 無創(chuàng)的切換，先進(jìn)行拔管處理，再進(jìn)行無創(chuàng)通氣，所用儀器為無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)（湖南萬脈醫(yī)療科技有限公司，湘械注準(zhǔn)20162080174，型號：DS-5）。采用面罩正壓通氣，按照實(shí)際情況，參數(shù)：吸氣壓力（17±3） cmH2O，呼氣壓力為（5±1） cmH2O，呼吸12～20次/min，吸入氧氣6～10 L/min。兩組患者撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：血氧飽和度≥ 90%、pH值≥ 7.32，呼吸頻率≤ 35次/min；且患者無嗜睡、昏迷等精神狀態(tài)的改變[4]。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴臨床指標(biāo)。記錄并比較兩組患者總機(jī)械通氣時間、總住院時間、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院時間。⑵血?dú)?、心率指?biāo)。采集患者治療前與治療后

1周的動脈血2 mL，采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號：ST2000）檢測動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）；采用無線動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀（寧波市美靈思醫(yī)療科技有限公司，型號：XD2000A）檢測心率。PaCO2正常范圍為35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；PaO2成人正常范圍為80～100 mmHg；心率正常范圍在60～100次/min，以上指標(biāo)越靠近正常范圍越好。⑶治療后1周VAP發(fā)生率、再插管率。VAP參考《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷，預(yù)防和治療指南（2013）》 [5]中的判定標(biāo)準(zhǔn)，VAP發(fā)生率=（VAP發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)）×100%。再插管率判斷：pH值≤7.2，治療過程中PaCO2進(jìn)行性上升；低氧血癥無法糾正（即在充分氧療條件下PaO2lt;50 mmHg）；存在昏迷、昏睡或者譫妄等意識障礙；呼吸或者心跳停止；出現(xiàn)呼吸頻率gt;40次/min或呼吸頻率lt;8次/min [6]。再插管率=（再插管例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（VAP發(fā)生率、再插管率）以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（臨床指標(biāo)、血?dú)狻⑿穆手笜?biāo)）經(jīng)S-W檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組患者臨床指標(biāo)改善情況均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者血?dú)狻⑿穆手笜?biāo)水平比較 相比治療前，治療后1周兩組患者PaCO2、心率均降低，觀察組均低于對照組；PaO2均升高，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率、再插管率比較 治療后

1周，與對照組比，觀察組患者VAP發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

3 討論

慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭具有病程長及病程嚴(yán)重的特點(diǎn)，且隨著環(huán)境惡化，發(fā)病率持續(xù)上升，發(fā)病人群也逐漸年輕化，對工作和生活帶來嚴(yán)重影響[7]。傳統(tǒng)治療當(dāng)中，對于慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者以有創(chuàng)機(jī)械通氣治療為主，雖然能盡早解除呼吸困難癥狀，糾正CO2潴留，緩解氧氣攝入不足，但其會引發(fā)VAP，導(dǎo)致肺部感染率直線上升，延長呼吸機(jī)治療時間，且撤機(jī)后極易出現(xiàn)哮喘、呼吸困難及呼吸衰竭復(fù)發(fā)等情況，進(jìn)一步加重病情[8]。

無創(chuàng)通氣能根據(jù)患者自身呼吸情況給予壓力支持，促進(jìn)其心肺功能改善，維持呼吸道通暢與正常呼吸功能，降低復(fù)發(fā)率，提高生存率，但單獨(dú)治療效果還不夠理想。近年來，有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療為一種新型治療模式，其能夠避免器械損傷患者氣道，痛苦程度較小，因此治療依從性與耐受性較好[9]；其是將有創(chuàng)和無創(chuàng)相結(jié)合，滿足患者通氣需求的同時，也能避免單獨(dú)長時間有創(chuàng)通氣造成細(xì)菌感染；有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣通過及時改變通氣方式，能減輕患者呼吸肌疲勞，縮短通氣所用時間，提高康復(fù)率，治療效果顯著，同時還能夠有效避免呼吸機(jī)相關(guān)肺部疾病與脫機(jī)失敗，緩解患者呼吸困難，減輕缺氧狀態(tài)，降低患呼吸機(jī)相關(guān)疾病風(fēng)險。相較于單獨(dú)有創(chuàng)、無創(chuàng)機(jī)械通氣而言，有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣能夠?qū)⒂袆?chuàng)與無創(chuàng)的優(yōu)勢充分發(fā)揮，保障有效引流，維持穩(wěn)定的通氣，有利于更好地對患者癥狀進(jìn)行緩解[10-11]。本研究中，觀察組臨床指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，這提示有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療可降低慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者VAP發(fā)生率，縮短通氣時間。

當(dāng)患者發(fā)生呼吸衰竭時，PaO2水平可異常降低，PaCO2水平異常升高，對應(yīng)機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，各組織細(xì)胞間進(jìn)行無氧代謝，進(jìn)而可加重機(jī)體各個臟器組織的功能障礙程度；另臨床上借助心率變化情況評估呼吸衰竭患者病情，其水平升高多反映肺部交換機(jī)通氣功能受損，加重患者呼吸困難癥狀[12-13]。在有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療下，通過有創(chuàng)通氣減少機(jī)體二氧化碳積聚，間接影響碳酸氫根離子的代償性升高，減少機(jī)體對腎臟代償機(jī)制的依賴，糾正人體內(nèi)酸堿平衡紊亂，改善肺部通氣量，提高肺泡通氣量，降低耗氧量，緩解CO2潴留，提升氧分壓，改善動脈血?dú)庵笜?biāo)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后1周與對照組比，觀察組患者PaCO2、心率均降低，PaO2均升高，這提示有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，可維持患者生命體征指標(biāo)

平穩(wěn)。

綜上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用有創(chuàng) - 無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，能夠改善血?dú)?、心率狀況，降低VAP發(fā)生率，且縮短通氣時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1 作者簡介：王敏彪，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：呼吸內(nèi)科。