ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案的構建

Construction of standardized airway management plan for ICU patients during mechanical ventilation

ZHANG Yujing1， XU Xinming1*， HUANG He1， YANG Jun2

1.Xinxiang Central Hospital， Henan 453000 China； 2.Shanxi Medical University School of Medical Sciences

*Corresponding Author" XU Xinming， E?mail： 15637359767@163.com

Keywords" " intensive care unit， ICU； mechanical ventilation； airway management； Delphi method； indicator construction； nursing

摘要" 目的：構建重癥監(jiān)護室（ICU）病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。方法：通過回顧性分析機械通氣病人氣道管理的國內(nèi)外文獻及進行德爾菲專家函詢，構建ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。結果：共進行2輪專家函詢，問卷回收率分別為100.00%和91.67%，專家權威系數(shù)分別為0.803和0.829，第2輪專家函詢后方案總體的肯德爾和諧系數(shù)為0.328（Plt;0.001）。最終形成的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項一級指標、12項二級指標、36項三級指標。結論：構建的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性、科學性、實用性。

關鍵詞" 重癥監(jiān)護室（ICU）；機械通氣；氣道管理；德爾菲法；指標構建；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.027

機械通氣是重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）常用的治療手段，對急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性呼吸衰竭（acute respiratory failur，ARF）及重癥肺炎等呼吸系統(tǒng)急危重癥的治療具有重要意義[1]。機械通氣的實施可在短時間內(nèi)有效解除機體嚴重的通氣和（或）換氣功能障礙，保證有效通氣量，降低二氧化碳（CO2）潴留，改善病人缺氧狀態(tài)[2]，但是長時間的機械通氣會引起一系列并發(fā)癥，如膈肌萎縮[3]、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[4]。已有研究結果顯示，在病人機械通氣期間實施科學的氣道管理對降低機械通氣相關并發(fā)癥、改善病人預后具有重要作用[5?6]。機械通氣期間的氣道管理復雜，目前并未形成統(tǒng)一標準。本研究在文獻回顧的基礎上通過德爾菲專家函詢構建ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案，旨在為ICU機械通氣病人的氣道管理提供參考。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

由我院呼吸科和ICU的7名醫(yī)護人員組成研究小組，包括呼吸科醫(yī)生1人（副主任醫(yī)師）、呼吸科護士3人（副主任護師1人，主管護師2人）、ICU醫(yī)生1人（副主任醫(yī)師）、ICU護士2人（副主任護師和護師各1人）。呼吸科和ICU副主任醫(yī)師和副主任護師主要負責聯(lián)系和遴選各自領域的權威專家，并協(xié)助編制專家函詢問卷；主管護師和護師主要負責國內(nèi)外相關文獻的檢索和質(zhì)量評價，并與副主任醫(yī)師和副主任護師共同編制專家函詢問卷。

1.2 構建ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿

以萬方、中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、PubMed、護理學及醫(yī)學相關文獻累計索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL）、美國護理質(zhì)量指標國家數(shù)據(jù)庫（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、Joanna Brigs Institute（JBI）循證護理數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)（International Guide Collaboration Network，IGCN）、科學引文索引數(shù)據(jù)庫（Web of Science）等數(shù)據(jù)庫和指南相關網(wǎng)站為檢索平臺，以“mechanical ventilation”“airway management/respiratory management/airway management plan/respiratory management plan”為英文檢索詞，以“機械通氣”“氣道管理/呼吸道管理/氣道管理方案/呼吸道管理方案”為中文檢索詞，檢索證據(jù)總結、隨機對照試驗、指南、專家共識、臨床決策、臨床實踐、系統(tǒng)評價等，排除會議論文、視頻類資料、重復發(fā)表文獻、新聞報道、資訊和信息缺失文獻、無法獲取全文的文獻、統(tǒng)計方法或研究設計有誤的文獻等，研究內(nèi)容相同時保留較新發(fā)表的高權威雜志文獻，檢索時限為建庫至2022年11月24日。最終納入有效文獻11篇[7?17]，其中，證據(jù)總結2篇[7?8]、隨機對照試驗3篇[9?11]、臨床決策3篇[12?14]、臨床實踐2篇[15?16]、系統(tǒng)評價1篇[17]。依據(jù)JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）[18]對文獻的證據(jù)級別進行評定，1級表示文獻證據(jù)等級最高，5級表示文獻證據(jù)等級最低，當不同文獻來源的證據(jù)結論存在沖突時納入較新發(fā)表的較高級別文獻證據(jù)?；谝延凶C據(jù)形成ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿。

1.3 實施德爾菲專家函詢法

1.3.1 設計專家函詢問卷

對文獻進行分析和評估，重點參考指南及證據(jù)等級較高的隨機對照試驗，編制專家函詢問卷。1）函詢問卷說明：包括編制問卷的目的和意義。2）專家情況調(diào)查表：包括專家基本信息及對本研究內(nèi)容的熟悉程度（分為“非常熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”5個級別，專家自評后在對應級別打“√”）、判斷依據(jù)（分為理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀感受）。3）正文部分：包括ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案初稿條目，初稿條目后注明納入該條目的依據(jù)，旨在向?qū)＜医忉尲{入該條目的理由；設重要性賦值部分，“非常不重要”“不重要”“一般重要”“重要”“非常重要”依次計1、2、3、4、5分；設修改意見欄，便于專家對條目提出修改意見或建議。

1.3.2 遴選函詢專家

專家納入標準：1）在呼吸科或ICU從事臨床醫(yī)療、臨床護理或護理管理工作時間≥10年，且目前仍在我國三級甲等醫(yī)院從事相關工作；2）碩士及以上學位；3）副高級及以上職稱。共納入來自河南省、湖南省、湖北省、上海市的12名專家，其中，男6人，女6人；年齡（54.49±5.92）歲，其中45～50歲5人，gt;50歲7人；碩士9人，博士3人；副高級職稱4人，正高級職稱8人；在呼吸科或ICU工作（24.49±3.75）年，其中，15～20年2人，gt;20～30年6人，gt;30年4人；從事臨床醫(yī)療工作2人，臨床護理工作8人，護理管理工作2人。

1.3.3 進行專家函詢

將專家函詢問卷發(fā)送給專家，要求專家在2周內(nèi)返回。第1輪專家函詢結束后對方案各條目的重要性得分進行統(tǒng)計，計算變異系數(shù)（CV），CV=標準差/均數(shù)；刪除重要性均分lt;4.0分和（或）CVgt;0.25的條目，根據(jù)專家提出的修改意見或建議對所保留條目進行修訂和完善，形成第2輪專家函詢問卷再次函詢，當專家意見趨于一致時結束函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法

將數(shù)據(jù)雙人錄入Excel，采用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，采用問卷回收率表示專家積極程度，采用專家權威系數(shù)（Cr）表示專家權威程度，Cr為熟悉程度系數(shù)（Cs）和判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）的算術平均數(shù)，一般Crgt;0.7表示專家權威程度較高；采用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，Kendall's W值越大代表所函詢專家的意見協(xié)調(diào)程度越高，一般Kendall's W值gt;0.3可結束函詢；通過層次分析法構建判斷矩陣，確定各條目權重，以Plt;0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2" 結果

2.1 專家積極程度

第1輪專家函詢共發(fā)放問卷12份，回收問卷12份，問卷回收率為100.00%；第2輪專家函詢共發(fā)放問卷12份，回收問卷11份，問卷回收率為91.67%。

2.2 專家權威程度

第1輪專家函詢Cs為0.787，Ca為0.819，Cr為0.803；第2輪專家函詢Cs為0.820，Ca為0.838，Cr為0.829。說明函詢專家在該研究領域的權威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度（見表1）

2.4 條目修改

第1輪專家函詢增加3個條目，修改4個條目。1）增加：專家認為血氣分析可作為調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)，目的是保證動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）處于正常范圍，故增加條目“根據(jù)血氣分析結果及時調(diào)整通氣量和吸氧濃度，以保證PaO2、PaCO2在正常范圍”；專家認為吸痰管的選擇也是影響吸痰效果的重要因素之一，吸痰管直徑過小時吸痰效果受限，吸痰管直徑過大時氣道插入困難較大，故增加條目“選用合適的吸痰管，吸痰管的外徑應選用能被順利插入的最大外徑”；專家認為無菌操作是吸痰的基本要求，故增加條目“吸痰過程保持無菌操作”。2）修改：為了提高ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案的規(guī)范性和臨床適用性，專家認為應明確氣囊充氣壓力范圍，故將“氣囊充氣：氣囊充氣壓力要控制在合理范圍內(nèi)”修改為“氣囊充氣：氣囊的充氣壓力要適度，一般不超過2.45 kPa”；專家認為應明確重點監(jiān)測的呼吸機性能和重點觀察的呼吸機參數(shù)，故將“監(jiān)測呼吸機性能是否正?！毙薷臑椤氨O(jiān)測呼吸機性能（如聲音、節(jié)律）是否正常，發(fā)現(xiàn)異常，及時調(diào)整”，將“觀察呼吸機參數(shù)是否正?！毙薷臑椤坝^察呼吸機參數(shù)（如潮氣量、氣道壓力、呼吸頻率、吸氧濃度、吸呼比等）是否正常，根據(jù)病人病情保持各項參數(shù)在正常范圍之內(nèi)，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理”；專家認為“特殊情況下”這一描述過于籠統(tǒng)，不利于操作者理解，故將“特殊情況下可在氣道內(nèi)直接滴入濕化液”修改為“濕化器濕化效果不佳可在氣道內(nèi)直接滴入濕化液”。第2輪專家函詢專家意見趨于一致，無修改。最終形成的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項一級指標、12項二級指標、36項三級指標，見表2。

3" 討論

3.1 構建ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案的必要性

機械通氣是急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)重癥病人呼吸支持的有效措施，但長期接受機械通氣治療的病人呼吸生理、血流動力學等會發(fā)生不同程度改變，人工氣道的建立可導致上呼吸道防護作用喪失、呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風險增高，嚴重影響病人預后和正常功能狀態(tài)[19]。加強病人機械通氣期間的氣道管理可減少甚至避免呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[20]。目前，機械通氣期間的氣道管理規(guī)范尚未統(tǒng)一，構建一套完整、系統(tǒng)的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案對規(guī)范機械通氣期間的氣道管理具有重要意義。

3.2 構建的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性和科學性

本研究通過回顧性分析機械通氣病人氣道管理的國內(nèi)外文獻并進行德爾菲專家函詢構建ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案。德爾菲法本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法，其流程主要為對所預測的問題征求專家意見，對結果進行整理、歸納、統(tǒng)計后匿名反饋至各專家處再次征求意見，再次集中意見并進行反饋，直至得到一致意見，其結果可靠的前提是篩選在該研究領域權威性較高的專家[21?22]。本研究連續(xù)進行2輪專家函詢，問卷回收率分別為100.00%和91.67%，Cr分別為0.803和0.829，說明函詢專家對本研究的積極性和在該研究領域的權威性均較高；第2輪專家函詢后方案總體的Kendall's W值為0.328（Plt;0.001），說明函詢專家意見協(xié)調(diào)程度可接受，本研究構建的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有可靠性和科學性。

3.3 構建的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案具有實用性

經(jīng)過2輪專家函詢，最終形成的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項一級指標、12項二級指標、36項三級指標，方案涉及內(nèi)容全面、具體，可操作性強。權重分析法是通過對諸因素的分析，對比定量地給出每個條目對目標的貢獻值，最常用的方法是層次分析法[23?24]。本研究構建的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案5項一級指標分別為氣管插管導管及氣囊的管理；機械通氣過程中的呼吸監(jiān)測；氣道濕化；及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢；氣道分級管理。其中，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢權重最大（0.392），其次為氣道分級管理（0.200）。維持呼吸道通暢是進行有效機械通氣的前提和保障[25]，而及時清除呼吸道內(nèi)分泌物是保持呼吸道暢通的關鍵，若呼吸道內(nèi)分泌物不及時清除或清除不徹底，隨著時間推移分泌物逐漸增加，可導致呼吸道堵塞，病人呼吸道氣體交換功能下降、呼吸困難等癥狀進一步加重，嚴重者可危及生命。氣道分級管理的目的是通過氣道分級評分篩選需要對氣道進行重點管理的人群，并根據(jù)不同的氣道分級給予不同的管理措施，根據(jù)病人具體情況循證胸部物理治療與護理方案，從而降低胸部物理治療副作用，減輕呼吸肌負擔，促進病人生理功能恢復[26?27]。

4" 小結

本研究形成的ICU病人機械通氣期間規(guī)范化氣道管理方案包括5項一級指標、12項二級指標、36項三級指標，方案構建方法科學、可靠，內(nèi)容全面、具體，實用性較強。今后將在臨床進行推廣，根據(jù)臨床反饋進一步修訂和完善方案條目。

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（收稿日期：2023-12-06；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）