段丁強(qiáng)

摘 要：在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)不能有效的配置資源，因此，必須明確政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的投資責(zé)任，加大衛(wèi)生財(cái)政投入。同時(shí)應(yīng)從規(guī)范各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生投入的職責(zé)配置、調(diào)整政府衛(wèi)生投入的方式與重點(diǎn)、完善轉(zhuǎn)移支付制度和投入監(jiān)督機(jī)制等方面進(jìn)行制度建設(shè)確保衛(wèi)生財(cái)政投入績(jī)效。

關(guān)鍵詞：衛(wèi)生財(cái)政投入；績(jī)效；制度保障

1 財(cái)政投入支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的價(jià)值理念基礎(chǔ)

1.1 醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)失靈

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)屬于社會(huì)公共事業(yè)，對(duì)于社會(huì)公共事業(yè)政府既是服務(wù)的提供者，又是購(gòu)買者；既負(fù)責(zé)舉辦這些機(jī)構(gòu)，又應(yīng)提供運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)、負(fù)責(zé)制定規(guī)劃和實(shí)施監(jiān)督管理。所以政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的作用是不可缺少的。換句話說(shuō)，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，市場(chǎng)不能有效的配置資源。市場(chǎng)從某種程度上講，追求的就是效率，公平不是市場(chǎng)考慮的范圍。那么必須由政府來(lái)矯正市場(chǎng)的失靈，來(lái)做公平和效率的選擇。

1.2 公共財(cái)政理念

公共財(cái)政是指在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下國(guó)家提供公共產(chǎn)品或服務(wù)的分配活動(dòng)或分配關(guān)系,是滿足社會(huì)公共需要的政府收支模式或財(cái)政運(yùn)行模式,具有公共性、非贏利性和法制性的特征。公共財(cái)政投入的核心是“公共產(chǎn)品和公共服務(wù)”，基本功能是資源配置、收入分配和穩(wěn)定社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

1.3 干預(yù)方式

政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用，可以說(shuō)是越來(lái)越大。其主要的作用有：

第一，政府可以直接提供醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)。比如說(shuō)，公立醫(yī)院。公立醫(yī)院是政府向全體國(guó)民提供價(jià)廉、質(zhì)優(yōu)、安全、有效的基本衛(wèi)生服務(wù)、滿足居民基本醫(yī)療需求、確保衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)公平性并能有效調(diào)控醫(yī)療市場(chǎng)的主要場(chǎng)所。

第二，醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的監(jiān)管和資源規(guī)劃。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)具有很多特殊性，不同于普通的商品和服務(wù)，所以政府的監(jiān)管至關(guān)重要。比如說(shuō)價(jià)格的監(jiān)管，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，藥品的價(jià)格，政府都是要監(jiān)管的。新藥從研發(fā)到最后上市，政府在每一個(gè)環(huán)節(jié)都監(jiān)管。還有就是質(zhì)量和數(shù)量的控制。質(zhì)量指醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，數(shù)量指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生數(shù)、各種設(shè)備的數(shù)量。還有，政府需要制訂衛(wèi)生法律和法規(guī)，不僅是制訂，而且要嚴(yán)格地執(zhí)行。所以說(shuō)，基于醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的這么多特殊性，政府的干預(yù)，或者在一定程度上說(shuō)，政府的主導(dǎo)作用，是非常重要的。

由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)是個(gè)特殊的市場(chǎng)，存在著市場(chǎng)失靈的現(xiàn)象，如果缺乏政府的明確導(dǎo)向，會(huì)出現(xiàn)衛(wèi)生資源不合理、衛(wèi)生服務(wù)需求利用不公平等一系列問(wèn)題。目前，大多數(shù)發(fā)達(dá)和發(fā)展中國(guó)家，政府支出占衛(wèi)生籌資的比重都在70%以上，即使在完全市場(chǎng)下的美國(guó)，政府衛(wèi)生投入的比重也占了46%。但是在我國(guó)，這一比重僅為17.93%。 因此，我國(guó)必須明確政府對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的投資責(zé)任，改善現(xiàn)在投入不足的局面，堅(jiān)持衛(wèi)生事業(yè)的政府主導(dǎo)和公益性質(zhì)，切實(shí)保障公民的基本健康權(quán)利。這就要求政府在滿足社會(huì)公共需要的公共服務(wù)和公共產(chǎn)品領(lǐng)域不能“缺位”，承擔(dān)起對(duì)公共衛(wèi)生產(chǎn)品和準(zhǔn)公共衛(wèi)生產(chǎn)品的投入責(zé)任。

2 提高衛(wèi)生財(cái)政投入績(jī)效的制度保障

衛(wèi)生事業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要政府多方面的引導(dǎo)和干預(yù)，衛(wèi)生財(cái)政投入作為政府干預(yù)衛(wèi)生領(lǐng)域的一種手段，應(yīng)隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和公共財(cái)政制度的不斷完善發(fā)揮更重要的作用。對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入，應(yīng)通過(guò)有效的體制構(gòu)建以及合理的管理制度安排，以相對(duì)低廉的費(fèi)用，提供成本效果好的衛(wèi)生服務(wù)，提高投入績(jī)效，以滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)全民健康保障。

2.1 規(guī)范各級(jí)政府對(duì)衛(wèi)生投入的職責(zé)配置

各級(jí)政府職責(zé)不同，財(cái)力有大小，應(yīng)該各負(fù)其責(zé)，通力合作，做到財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配，為保障衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展這一共同目標(biāo)而努力。在職責(zé)上不能硬攤硬派，應(yīng)該根據(jù)實(shí)際情況如公共物品的外溢性大小以及當(dāng)?shù)氐呢?cái)政實(shí)力進(jìn)行科學(xué)設(shè)定，越是必需的公共衛(wèi)生產(chǎn)品提供，越應(yīng)該由更高層級(jí)的財(cái)政予以保障，同時(shí)要在明確事權(quán)的基礎(chǔ)上做到衛(wèi)生事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配。根據(jù)這一原則，實(shí)力相對(duì)雄厚，管理層級(jí)較高的中央和省級(jí)政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要衛(wèi)生支出責(zé)任，這與國(guó)際上大多數(shù)國(guó)家中央和省級(jí)政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出較大比重的情況也是一致的。其中中央政府應(yīng)該承擔(dān)基本公共衛(wèi)生免費(fèi)制度和全國(guó)性公共衛(wèi)生事業(yè)處置的籌資責(zé)任，省級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)對(duì)本省地方病預(yù)防、公共營(yíng)養(yǎng)服務(wù)，常見病、多發(fā)病的疾病預(yù)防和控制等的補(bǔ)償。對(duì)于財(cái)力相對(duì)薄弱的縣、鄉(xiāng)政府，可以根據(jù)實(shí)際情況，縣一級(jí)承擔(dān)較大份額的公共衛(wèi)生服務(wù)，鄉(xiāng)一級(jí)承擔(dān)少量的、局部的和次要的公共衛(wèi)生服務(wù)。

同時(shí)，各級(jí)政府應(yīng)建立相互協(xié)調(diào)合作的機(jī)制，而不是各自為政，推脫責(zé)任。上級(jí)政府應(yīng)肩負(fù)起對(duì)下級(jí)經(jīng)濟(jì)上的幫助和工作上的指導(dǎo)責(zé)任，下級(jí)政府也不應(yīng)該只依賴上級(jí)政府的援助，而應(yīng)充分利用現(xiàn)有資源，發(fā)揮主觀能動(dòng)性，盡最大所能地完成任務(wù)。

2.2 調(diào)整政府衛(wèi)生投入的方式與重點(diǎn)

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展受到諸多因素的影響與制約，達(dá)成共識(shí)的是，加大國(guó)家財(cái)政衛(wèi)生總投入的規(guī)模與數(shù)量，優(yōu)化政府財(cái)政衛(wèi)生支出的方向和結(jié)構(gòu)，中央和地方政府隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增加，將進(jìn)一步加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入的力度，重點(diǎn)支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生工作。

（1）規(guī)范政府投入的方式政府衛(wèi)生投入的方式可以有以下兩種——政府預(yù)算撥款和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入。政府預(yù)算撥款主要是各級(jí)衛(wèi)生行政部門和衛(wèi)生事業(yè)單位的人頭經(jīng)費(fèi)和辦公經(jīng)費(fèi)。專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)投入有兩個(gè)方向，一是投向衛(wèi)生單位,用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提高衛(wèi)生保障的能力；二是直接投向廣大群眾,用于廣大群眾的衛(wèi)生開支,減輕群眾的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。直接投向廣大群眾需要一些載體,如新型農(nóng)村合作醫(yī)療的投向載體是各級(jí)政府下設(shè)的合作醫(yī)療管理辦公室(一般掛靠在衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的投向載體是勞動(dòng)保障部門下設(shè)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室,大病救助的投向載體是民政部門。

（2）調(diào)整政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大公共衛(wèi)生投入。

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增長(zhǎng)，政府應(yīng)逐步加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。按照建立公共財(cái)政的要求, 首先對(duì)現(xiàn)行財(cái)政支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，削減財(cái)政用于經(jīng)濟(jì)建設(shè)等方面的不必要投入,糾正政府“越位”現(xiàn)象,增加公共衛(wèi)生等社會(huì)性支出；其次調(diào)整衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu),將衛(wèi)生投入的重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，加大政府在疾病預(yù)防事業(yè)的中的投入，嚴(yán)格進(jìn)行預(yù)防監(jiān)督管理。另外，合理分配突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件事前和事后投入的比例，提高這部分公共資源配置效率，提高危機(jī)管理的應(yīng)急能力。國(guó)家財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，甚至可以在稅制改革的基礎(chǔ)上，設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。核定各地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，按季度通過(guò)省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)。為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需，提高中央財(cái)政資金在公共衛(wèi)生投入中的使用效益。

（3）加大農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)政府投入力度。

公共醫(yī)療衛(wèi)生是政府的基本職能之一,這是推進(jìn)人類健康和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的基本保證。世界銀行提出,“政府基于公共衛(wèi)生的公共產(chǎn)品特征以及公共衛(wèi)生及其基本醫(yī)療保健對(duì)窮人減輕貧困重要性,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)揮主要作用,并用以指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革?！苯┠陙?lái),中國(guó)在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中遇到的主要問(wèn)題,并不像政府在其他社會(huì)事務(wù)的管理中那樣,管得太多,而是政府職能嚴(yán)重弱化和不足,所以，在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)中,雖不能排斥市場(chǎng)的作用,甚至未來(lái)還要在一部分領(lǐng)域引入市場(chǎng)機(jī)制,但當(dāng)務(wù)之急是要強(qiáng)化政府作用。

政府可以根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中遇到的主要問(wèn)題設(shè)置農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的專項(xiàng)資金投入，建立和完善轉(zhuǎn)移支付制度，縮小地區(qū)間公共醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的非均衡性，特別是進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)之間公共醫(yī)療衛(wèi)生支出的差別。具體而言，進(jìn)行農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的組織變革，根據(jù)各地區(qū)的不同情況，實(shí)施不同形式的農(nóng)民健康保障。如東部發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村可以實(shí)行不同形式的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，中西部貧困地區(qū)農(nóng)村，通過(guò)中央政府轉(zhuǎn)移支付來(lái)扶持農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施和供給體系建設(shè)，實(shí)施貧困人口的醫(yī)療救助。與此同時(shí)，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人員進(jìn)行實(shí)用技術(shù)培訓(xùn)，積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，重建鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)的衛(wèi)生關(guān)系。

2.3 完善轉(zhuǎn)移支付制度

我國(guó)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度的最終目標(biāo)，是實(shí)現(xiàn)全國(guó)各地公共服務(wù)水平的均衡化，即使各地政府能夠提供基本的，最終大致均衡的公共物品和服務(wù)。但是目前的轉(zhuǎn)移方式維持了原有的財(cái)政資金配置格局，缺少較為合理的分配標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，并沒有達(dá)到均衡各地公共服務(wù)水平的目的。因此，需要進(jìn)一步完善財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度，保證基本衛(wèi)生服務(wù)的均衡提供。

首先，在轉(zhuǎn)移支付的模式上，由于中央政府的財(cái)力有限，可以在加強(qiáng)自上而下的縱向轉(zhuǎn)移支付模式的同時(shí)，發(fā)展橫向轉(zhuǎn)移支付模式，即地方政府直接進(jìn)行財(cái)政的轉(zhuǎn)移支付，來(lái)實(shí)現(xiàn)各地區(qū)間財(cái)政能力的均衡。第二，在資源有限的情況下，優(yōu)先對(duì)那些最基本、最必要的公共服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，在這些項(xiàng)目上實(shí)現(xiàn)全國(guó)各地服務(wù)水平的均衡，在此基礎(chǔ)上再根據(jù)實(shí)際條件擴(kuò)大轉(zhuǎn)移支付的范圍。第三，在現(xiàn)行的財(cái)政體制和轉(zhuǎn)移支付制度下，加大轉(zhuǎn)移支付的力度，重點(diǎn)增加中央對(duì)地方財(cái)政用于衛(wèi)生服務(wù)提供基本能力建設(shè)，疾病預(yù)防控制、婦幼保健以及基層衛(wèi)生的專項(xiàng)撥款，加大對(duì)縣鄉(xiāng)政府的支持力度。

2.4 完善投入監(jiān)督機(jī)制

為保證財(cái)政投入政策落實(shí)，需要建立一個(gè)完善的控制和監(jiān)督機(jī)制。政策執(zhí)行中若出現(xiàn)偏差，有可能是政策制定時(shí)就不完善。政策本身是科學(xué)完善的，才具有權(quán)威性和指導(dǎo)性。一方面，政策執(zhí)行者的行為有章可循，不會(huì)由于政策空白而隨意發(fā)揮；另一方面，監(jiān)督者根據(jù)政策要求制定評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)督、考核和問(wèn)責(zé)，對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行事中和事后控制。因此，制定一個(gè)全面、明確的政策是政策目標(biāo)能夠有效落實(shí)的前提和基礎(chǔ)，也是對(duì)政策執(zhí)行事前控制的重要部分。在財(cái)政投入政策的制定上，應(yīng)在進(jìn)行調(diào)研、論證、廣泛聽取群眾意見的基礎(chǔ)上，對(duì)投入責(zé)任、資金的分配、補(bǔ)助的方式、資金在不同層級(jí)間的流動(dòng)以及最終的落實(shí)到位等環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)研究，給予明確規(guī)定，使資金從預(yù)算到撥付到落實(shí)有一套完整的程序和責(zé)任劃分。制定的政策應(yīng)具有一定的剛性和持久性，已制定好的原則、框架不能頻繁修改，同時(shí)對(duì)已有的政策體系要實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，因此制定隨著實(shí)際情況的變化對(duì)政策的具體內(nèi)容不斷修改和完善。

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