張乃崇　賴廷海

【摘要】 目的 探討亞低溫療法與常溫其他方法治療重型顱腦損傷的療效。方法 對(duì)本院2000年1月至2006年12月86例需要手術(shù)搶救的重型顱腦損傷患者術(shù)后進(jìn)行亞低溫治療和以往86例同樣需要手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者進(jìn)行預(yù)后比較。結(jié)果 亞低溫治療組病死率、重殘率及預(yù)后等均明顯好于對(duì)照組。結(jié)論 亞低溫治療重型顱腦損傷是一種安全有效、便于實(shí)行的治療方法，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】亞低溫療法；顱腦損傷；療效

重型顱腦損傷病死率和致殘率較高，國(guó)際上通常采用GCS評(píng)分能確定顱腦損傷的昏迷程度和損傷程度，一般認(rèn)為3分者難以生存^[1]。對(duì)此類患者綜合治療，早期鼻飼預(yù)防消化道出血，早期氣管切開(kāi)預(yù)防肺部并發(fā)癥，注意腎功及電解質(zhì)變化等，同時(shí)應(yīng)用亞低溫療法^[2]，即應(yīng)用藥物和物理方法使患者體溫降低,以達(dá)到腦保護(hù)目的^[3-4]。低溫療法操作較復(fù)雜，技術(shù)要求高，并可出現(xiàn)某些并發(fā)癥。自2000年1月至2006年12月開(kāi)展了亞低溫治療重型顱腦損傷患者的臨床應(yīng)用研究，并與其他方法進(jìn)行比較，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 兩組患者均為CT確診且需手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者，受傷至入院時(shí)間≤8 h,均在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受監(jiān)測(cè)與治療，入院時(shí)GCS≤8分,手術(shù)后均需呼吸機(jī)控制或輔助呼吸,其中亞低溫組男70例，女16例，年齡17~59歲，平均28歲，死亡30例（34．9%）。常溫組男74例，女12例，年齡18~64歲，平均30歲，死亡38例（44．2%）。兩組患者均無(wú)嚴(yán)重的合并傷，并排除其他器官損傷引起的嚴(yán)重休克、缺氧或窒息；排除孕婦、14歲以下兒童及70歲以上老年人。兩組患者主要臨床資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1．2 治療方法 患者入院后，全部收入ICU治療。亞低溫組采用北京康諾技術(shù)發(fā)展公司生產(chǎn)的電腦控溫水毯，手術(shù)后患者即給以全身降溫，包括頭上冰帽，并在6 h 內(nèi)將肛溫控制在33℃~34℃。同時(shí)靜脈滴注冬眠合劑（生理鹽水500 ml+氯丙嗪100 mg+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg），亞低溫治療期間臨測(cè)生命體征，密切觀察顱壓的變化。輸液速度用輸液泵嚴(yán)格控制，亞低溫維持時(shí)間一般為3~5 d，其中最短2 d，最長(zhǎng)9 d，平均為4．5 d。當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)降至正常后24 h，停止亞低溫治療。常溫對(duì)照組在脫水、利尿、止血、抗炎、護(hù)腦等常規(guī)治療與亞低溫組相同。

1．3 復(fù)溫方法 采用以平均4~6 h復(fù)溫1℃為標(biāo)準(zhǔn)，在12~20 h之間將患者的體溫復(fù)至36．5℃~37℃之后維持。

1．4 療效標(biāo)準(zhǔn) ①良好：恢復(fù)良好，能正常生活；②中殘：生活能自理；③重殘：意識(shí)清楚，生活不能自理；④植物生存；⑤死亡。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Ridit分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與常溫對(duì)照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復(fù)良好率顯著提高，預(yù)后明顯優(yōu)于常溫組（P<0．05）。見(jiàn)表1。

2．2 并發(fā)癥 在治療過(guò)程中兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性（P>0．05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，見(jiàn)表2。

3 討論

亞低溫療法主要的生理學(xué)基礎(chǔ)是全身代謝的降低，當(dāng)體溫調(diào)節(jié)機(jī)能被完全抑制時(shí)，全身耗氧量隨體溫的降低而下降，通常每降低1℃，腦耗氧量與血流量即下降6．7%^[1]，顱腦損傷患者在缺氧的狀態(tài)下，低溫可以增加腦、心、肝、腎等重要器官對(duì)于缺氧的耐受性，從而起到保護(hù)作用。亞低溫療法對(duì)重型顱腦損傷患者的作用表現(xiàn)為：①降低腦氧耗量，減輕腦傷后腦組織酸中毒程度;②亞低溫有調(diào)節(jié)植物神經(jīng)及內(nèi)分泌絮亂的功效，故對(duì)急性顱腦損傷所引起的大腦皮層與植物神經(jīng)的機(jī)能起到一定的調(diào)節(jié)及保護(hù)作用;③亞低溫可降低腦細(xì)胞的通透性，從而減輕腦水腫，使腦容積減少和顱內(nèi)壓降低，從而控制腦組織的損害。低溫不定期可以降低肌張力，使大腦強(qiáng)直或伸直性痙攣減輕或消失;④抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、NO等）對(duì)腦細(xì)胞的損害作用;⑤減少鈣離子內(nèi)流，從而保護(hù)神經(jīng)元免受壞死^[5]。本組亞低溫治療結(jié)果證明33℃~34℃亞低溫方法，能明顯地降低顱內(nèi)壓，減輕傷后繼發(fā)性損害，能明顯地降低腦細(xì)胞氧耗量，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性產(chǎn)物的毒性作用。

湛浩強(qiáng)等^[6]報(bào)道亞低溫治療能明顯抑制重型顱腦損傷后的患者血糖升高，亞低溫治療過(guò)程中患者可出現(xiàn)竇性心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩、肺泡不張、低氧血癥等。本組亞低溫組，肺部感染12例，心律不齊19例；常溫組肺部感染10例，心律不齊21例，差異無(wú)顯著性。

亞低溫療法對(duì)重型顱腦損傷有肯定的作用，且操作簡(jiǎn)單，安全可靠，無(wú)嚴(yán)重的并發(fā)癥。亞低溫治療3~7 d,能明顯降低死亡率，提高預(yù)后良好率。但在亞低溫治療期間，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化，避免遲發(fā)生顱內(nèi)血腫發(fā)生而延誤診斷，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，保持呼吸道通暢，防止肺部繼發(fā)感染，防止局部?jī)鰝?/p>

20世紀(jì)90年代以來(lái)亞低溫療法在重型顱腦損傷的應(yīng)用得到廣泛研究并得到肯定的療效。近年來(lái)，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用表明^[7]，在體溫降至30℃~35℃的亞低溫狀態(tài)下腦外傷和腦缺血性損傷具有肯定的治療效果，可顯著改善創(chuàng)傷后的損傷程度，且安全，并發(fā)癥少，易于臨床應(yīng)用。亞低溫治療宜早期進(jìn)行，時(shí)限5~7 d效果佳，但是對(duì)有嚴(yán)重心臟病、高齡和幼兒慎用。國(guó)外多采用32℃~33℃，而國(guó)內(nèi)多采用33℃~35℃來(lái)治療顱腦損傷。筆者采用33℃~34℃使體溫相對(duì)恒溫，從而保持環(huán)境穩(wěn)定，有利病情恢復(fù)。

與常溫對(duì)照組相比，亞低溫治療組患者傷后早期高顱壓顯著下降，病死率降低，恢復(fù)良好率顯著提高，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后顯著改善。復(fù)習(xí)國(guó)外來(lái)低溫治療顱腦損傷的文獻(xiàn)^[8]，各家療效不一。其原因可能與治療的時(shí)間窗平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓的控制標(biāo)準(zhǔn)不一樣有關(guān)。筆者認(rèn)為，重癥顱腦損傷后不僅應(yīng)及時(shí)診斷，而且要盡早應(yīng)用低溫治療，盡早降溫、越早開(kāi)始越好，平均動(dòng)脈血壓不應(yīng)低于9．3 KPa,腦灌注壓不低于6．7 KPa。另外，在亞低溫治療期間應(yīng)注意以下幾點(diǎn)^[9]①亞低溫治療前患者應(yīng)是生命體征平穩(wěn)者;②治療中尤應(yīng)注意自主呼吸是否存在，否則應(yīng)停用亞低溫治療;③亞低溫治療期間，應(yīng)注意加強(qiáng)呼吸護(hù)理、正確調(diào)整肌松冬眠合劑用量和速度，同時(shí)應(yīng)配合脫水、激素、腦保護(hù)劑等綜合治療;④對(duì)有嚴(yán)重心臟病，老年和嬰幼兒患者應(yīng)慎用。總之筆者認(rèn)為只要亞低溫的條件、方法控制得好，早期亞低溫治療效果肯定、安全、值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：229-342.

［2］ 只達(dá)石，張賽，陳荷紅，等.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床療效.中華神經(jīng)外科雜志，2000,16（4）：239.

［3］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2004,20（4）：279.

［4］ 韓昆，孟慶海，張文德，等.亞低溫治療在高血壓腦出血中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2004,20（4）：279.

［5］ 鄧其峻,吳敏,王國(guó)福.亞低溫治療急性重型顱腦損傷的臨床研究.中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2000,20(7):416.

［6］ 湛浩強(qiáng),張賽,劉敬業(yè),等.亞低溫治療重型顱腦損傷患者血?dú)狻⒀?、乳酸的變?中國(guó)醫(yī)師雜志，2000，2（2）：76-78.

［7］ Shiozaki T,Nakajima Y,Taneda M，et al.Efficacy of moderate hypothermia for severe head injuries.J Neurosurg,2003,99(1):47-51.

［8］ SUN X，TANG W，ZHENG L.Ultrastruchural observation observation of effect of moderate hypothermia on axonal damage in an animal model of diffuse axonal injury.Chin J Traumatol,2002,5(6):355-360.

［9］ Adelson PD,Ragheb J,Kanev P，et al.Phase Ⅱ clinicaltrial of moderate hypothermia after severe traumatic brain injury in children.Neurosurgery,2005,56(4):740-754.