高志忠

1 一般資料

患者男，72歲，于2007年8月入院。入院前便秘2 d，入院前3 h用力排便時突然出現(xiàn)腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。入院呈急性痛苦貌。T 39．2℃ ， P 92次/min，R 22次/min，BP 115/70 mm Hg(1 mmHg=0．133 KPa)。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及雙肺底干濕性啰音，心音低鈍。各瓣膜區(qū)聽診未聞及雜音。腹部平，未見腸型及蠕動波。板狀腹，全腹有壓痛、反跳痛，以下腹部為重。實驗室檢查：血常規(guī)Hb 115 g/L，WBC5．7 ×10₉/L。肝功、腎功無異常，電解質(zhì)正常，腹部透視見雙側(cè)膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出腸內(nèi)容物。入院診斷：急性彌漫性腹膜炎，消化道穿孔，擬行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見腹腔充滿成形大便，小腸被壓到一側(cè)。清除腹腔內(nèi)成形大便約2．5 kg。直腸上段對系膜側(cè)有一長約8．0 cm腸壁破裂，直腸下段可觸及多枚堅硬大便塊。結(jié)腸、小腸、胃及十二指腸未見穿孔。考慮患者合并有心功能不全，手術(shù)過程中血壓下降至80/50 mm Hg,應(yīng)用擴容及收縮血管藥物，血壓僅能維持在90/60 mm Hg。持續(xù)吸氧，血氧飽和度97%左右。術(shù)中見破裂直腸血運尚好，但難以拉出腹腔行雙腔造口，決定行腹腔沖洗，破裂腸壁修補，近端結(jié)腸造口。穿孔處腸壁活檢，術(shù)畢大量溫鹽水沖洗腹腔，放置腹腔引流管?；颊呷胫匕Y監(jiān)護病房觀察。術(shù)后6 h出現(xiàn)中毒性休克，心力衰竭，給予抗感染、抗休克治療。家屬放棄治療，終因多器官功能衰竭死亡。

2 討論

自發(fā)性直腸破裂是指直腸本身無任何病變或無外傷所致的突然破裂，繼發(fā)彌漫性糞便性腹膜炎，病死率高，臨床上少見。發(fā)病原因可能與便秘有關(guān)。本例從腹腔清除成形糞便達2．5 kg，便秘使患者腸內(nèi)壓增高，腸壁肌層明顯變薄。另外直腸下段淤積大量干結(jié)糞塊壓迫腸黏膜，易產(chǎn)生壓迫性缺血壞死，當用力排便時，腸內(nèi)壓驟然增高引起直腸破裂。自發(fā)性直腸破裂缺乏特異性臨床表現(xiàn)，極易誤診，多在術(shù)中才能明確診斷。本例術(shù)前診斷為消化道穿孔。通過詳細詢問病史，全面體檢，腹部透視，作出消化道穿孔、彌漫性腹膜炎的診斷并不難，困難的是如何確定穿孔部位。提高術(shù)前確診的關(guān)鍵在于對本病的認識。對于原因不明的老年急性腹膜炎患者，伴有便秘病史，用力排便時突然出現(xiàn)腹痛，腹部捫及糞性包塊或透視見膈下游離氣體，腹腔穿刺發(fā)現(xiàn)糞液；均應(yīng)懷疑大腸穿孔的可能，然后根據(jù)疼痛的部位確定手術(shù)切口。因為直腸破裂后大量含有細菌和毒素的糞便進入腹腔，感染和毒素吸收引發(fā)休克，所以一旦確診需及早手術(shù)。由于患者多為高齡、休克或伴有其他系統(tǒng)疾病，手術(shù)宜以簡單、有效、不增加并發(fā)癥為原則。術(shù)后積極預(yù)防并發(fā)癥。一旦術(shù)后出現(xiàn)休克及多器官功能衰竭，治療極為困難，病死率極高。