林曉丹　石興源　周同沖　張偉軍

【摘要】 目的 探討子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的療效、安全性及其相關(guān)并發(fā)癥的防治。方法 選擇2005年9月至2008年3月在本院就診的41例確診為子宮肌瘤的患者，采用賽丁格(Seldinger)技術(shù)，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月觀察瘤體縮小情況及臨床癥狀改善情況。結(jié)果 臨床癥狀明顯改善, 栓塞后6、12個(gè)月子宮體積縮小率分別為61．4％、74．9％, 肌瘤體積縮小率分別為68．7％、82．4％，月經(jīng)周期無改變，經(jīng)期縮短，月經(jīng)量減少至術(shù)前的45．3％，女性激素水平變化不明顯，貧血狀況及壓迫癥狀改善。所有病例無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤安全、有效，可明顯改善患者臨床癥狀，改善貧血，減少月經(jīng)量，縮小瘤體，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤；子宮動(dòng)脈栓塞；介入治療；療效

お

The clinical observation in 41 uterine myoma cases treated with uterine arterial embolization

LIN Xiao-dan,SHI Xing-yuan,ZHOU Tong-chong,et al.

AffiliatedCancer Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510095，China

【Abstract】 ObjectiveTo evaluate the therapeutic efficacy，safety and side effects of uterine arterial embolization (UAE) on uterine myoma．Methods UAE was performed in 41 patients with uterine myoma by the Seldinger technique from 2005 September to 2008 March. All patients were followed postoperative of 1 month，3months ,6 months and 12 months to observe the changes of clinical symptoms , uterus and myomata size．Results All clinical symptoms of 41 patients were relieved obviously. The size minification of uterus and myomata were 61.4％and 68．7％ respectively after 6 months, and 74．9％, 82．4％respectively after 12 months.Catamenia shortened and menorrhagia reduced to 45．3％ with periods unchanged. In the course of the therapy，no severe complications appeared．Conclusion UAE is an effective and safe therapies in uterine myoma. This method can lighten symptom, improve anemia, reduce menorrhagia and decrease the volume of uterus and myomata．

【Key words】 Uterine myoma；Uterine arterial embolization；Interventional therapy; Effective

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤之一, 其主要癥狀為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長、貧血、盆腔疼痛及壓迫癥狀等，嚴(yán)重地影響患者的身體健康, 好發(fā)于25歲以上婦女。據(jù)統(tǒng)計(jì)年齡在35歲以上婦女發(fā)病率為20%～25％，50歲以上未閉經(jīng)婦女發(fā)病率高達(dá)40％以上^[1]。目前臨床上治療子宮肌瘤的方法有子宮切除術(shù)、肌瘤摘除術(shù)及藥物治療。子宮切除術(shù)、肌瘤摘除術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，而藥物治療療效也不理想,且生育年齡的患者難以接受以往傳統(tǒng)的子宮切除術(shù)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是治療子宮肌瘤的新方法，在保留子宮、不影響卵巢功能、保存生育能力的同時(shí)使月經(jīng)量減少，肌瘤縮小，是近年來研究最多和推廣最快的一種新療法。本院2005年9月至2008年3月采用Seldinger方法經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞(UAE)介入治療子宮肌瘤41例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 子宮肌瘤患者41例，年齡24～61歲，平均(36．5±13．5)歲，已生育36例、未生育5例。經(jīng)婦科及影像學(xué)檢查(超聲波、CT或MRI檢查)臨床診斷為子宮肌瘤,其中漿膜下肌瘤16例, 肌壁間肌瘤21例，粘膜下肌瘤4例；單發(fā)肌瘤23例，多發(fā)性子宮肌瘤18例，最大直徑均在3 cm以上。月經(jīng)過多35例，其中合并重度貧血2例，中度貧血19例，輕度貧血14例，月經(jīng)正常6例。壓迫癥狀(尿頻、尿潴留、便秘等)4例。介入前子宮體積為(281．36±34．23)cm³，直徑≥3 cm的單個(gè)肌瘤平均體積為(90．31±26．42)cm³。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備所有病例均檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能，碘過敏試驗(yàn)，B超測量子宮及肌瘤大小。對于癥狀性子官肌瘤患者術(shù)前常規(guī)診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前4 h禁食水。子宮動(dòng)脈造影及栓塞采用Seldinger技術(shù)，于右側(cè)腹股溝下方0．5 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，完成股動(dòng)脈穿刺。在數(shù)字減影血管造影(DSA)監(jiān)視下將5．0 Fcorbra導(dǎo)管插入髂內(nèi)動(dòng)脈，60％泛影葡胺行動(dòng)脈造影，顯示子宮動(dòng)脈、子宮肌瘤血管，確認(rèn)子宮動(dòng)脈及肌瘤所在位置后，在同軸導(dǎo)絲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，將預(yù)先剪好的真絲線段顆粒(500～800 μm)與60％泛影葡胺混合注入子宮動(dòng)脈，先栓塞其分支動(dòng)脈，至子宮動(dòng)脈血流明顯減慢或完全阻斷為止。然后將導(dǎo)管拔至子宮動(dòng)脈開口處注入明膠海綿顆粒(1～3 mm)，栓塞其主干，再次動(dòng)脈造影證實(shí)栓塞是否完全。同法處理對側(cè)。術(shù)后穿刺部位加壓包扎,平臥12 h,常規(guī)抗生素治療3 d。

1．3 療效評價(jià)及術(shù)后隨訪①術(shù)后1, 3, 6, 12個(gè)月行超聲檢查并分別記錄子宮及肌瘤大小，與術(shù)前對比，子宮及肌瘤體積按公式(A×B×Cπ/6)cm³計(jì)算 (A、B、C分別為子宮或肌瘤的三維徑線直徑)，多發(fā)性子宮肌瘤體積為各肌瘤體積之和，合并貧血者同時(shí)觀察術(shù)后血紅蛋白變化；②月經(jīng)量以術(shù)前月經(jīng)期間所用的衛(wèi)生巾數(shù)為基數(shù)(100％)，術(shù)后每個(gè)月經(jīng)周期中所用同種衛(wèi)生巾數(shù)與術(shù)前對比獲得百分比；③)激素水平檢測：利用化學(xué)熒光檢查法于月經(jīng)周期第3～5天早晨空腹抽血檢測FSH，LH，E2，孕酮，PRL等激素水平；④不良反應(yīng)觀察： 主要觀察術(shù)后生命體征的變化，下腹及腰骶部墜脹疼痛及任何不適情況。結(jié)合文獻(xiàn)資料，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：治愈：介入治療6個(gè)月后，經(jīng)B超檢查，肌瘤消失，無臨床癥狀；有效：肌瘤縮小>50％，腹痛、腹脹等癥狀消失，月經(jīng)恢復(fù)正?；虺鲅棵黠@減少；無效：肌瘤縮小<25％或未縮小，臨床癥狀無改善。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11．5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用x±s采用方差分析，以P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 子宮動(dòng)脈血供造影表現(xiàn) 本組41例，均由子宮動(dòng)脈供血, 子宮動(dòng)脈造影主要征象有：子宮動(dòng)脈均明顯增粗；分支動(dòng)脈數(shù)量增多、迂曲，呈螺旋狀，肌瘤大者可見呈抱球狀改變11例；子宮體積增大，染色明顯，排空遲緩17例；部分肌瘤瘤體染色15例；盆腔靜脈曲張，排空延遲等。

2．2 月經(jīng)及貧血的變化UAE治療后，月經(jīng)量過多合并貧血患者周期無明顯改變，但月經(jīng)量明顯減少，經(jīng)期縮短；3例術(shù)后閉經(jīng)，3個(gè)月后月經(jīng)恢復(fù)正常；3例術(shù)后絕經(jīng)，年齡均在43歲以上。本組均未經(jīng)輸血治療，治療后血紅蛋白(Hb)明顯升高，48例貧血患者UAE治療前后月經(jīng)及血紅蛋白變化見表1。

2．3 子宮及肌瘤體積變化 所有病例子宮及其肌瘤體積呈進(jìn)行性縮小，其中2例肌瘤完全消失。具體情況見表2。

2．4 女性激素的變化 治療前后檢測血FSH、LH、E2、P、PRL，其均值差異無顯著性(P>0．05)。1例49歲患者性激素呈絕經(jīng)期改變。有1例患者術(shù)后6個(gè)月妊娠而行人工流產(chǎn)。

2．5 術(shù)后并發(fā)癥 22例患者出現(xiàn)下肢及腰骶部墜脹疼痛，19例發(fā)熱37．8℃~38．5℃, 11例患者術(shù)后1～2 d內(nèi)出現(xiàn)惡心、嘔吐，4例出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量出血，以上癥狀多數(shù)1周內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)時(shí)間較長。給予對癥處理，癥狀均緩解或消失。全組未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

子宮肌瘤是女性盆腔最多見的良性腫瘤，保留子宮、防止復(fù)發(fā)是治療面臨的主要問題^[1],子宮肌瘤的治療有外科手術(shù),藥物治療及介入治療三大類。外科手術(shù)包括子宮全切術(shù)及肌瘤摘除術(shù)。后者復(fù)發(fā)率高。藥物治療不良反應(yīng)多,療效不確切。子宮肌瘤治療方法雖多，但各有局限性。藥物保守治療，停藥后易復(fù)發(fā)；子宮切除術(shù)術(shù)式雖有改進(jìn)，但無法保留子宮和正常生育功能。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)輕，恢復(fù)快，尤其對以出血癥狀為主者療效顯著，術(shù)后并發(fā)癥少，保留了子宮和正常生育功能，易于被患者接受。

UAE治療是采用Seldinger插管技術(shù)選擇插管至子宮動(dòng)脈，并對子宮動(dòng)脈或肌瘤供血支進(jìn)行栓塞。阻斷肌瘤血供，達(dá)到控制臨床癥狀、縮小或消除肌瘤的目的。1995年法國醫(yī)師Ravina等^[2]首次報(bào)道采用UEA治療子宮肌瘤后可見肌瘤萎縮、子宮縮小，患者的臨床癥狀能夠得到改善。美國SCVIR (心血管介入放射學(xué)會(huì))統(tǒng)計(jì)800余例世界范圍內(nèi)的UAE，總有效率為90%，腫瘤體積平均縮小50%、子宮體積縮小40%～60%。本組所有病例子宮及其肌瘤體積呈進(jìn)行性縮小，治療和有效率達(dá)85．7%, 其中2例肌瘤完全消失, 其中6個(gè)月和12個(gè)月后宮體分別縮小率為61．4%和74．9%, 肌瘤體積縮小率分別為68．7%和82．4%, 與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較為類似。因此，UAE治療子宮肌瘤有很好的近期效果。

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤有著充分理論支持依據(jù)^[3]: 子宮動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，正常情況下，子宮主要由左右兩條子宮動(dòng)脈供血，此外還接受多條血管血供，與卵巢動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈均有交通支，同時(shí)子宮內(nèi)具有完善的交通血管網(wǎng)和血管網(wǎng)儲(chǔ)備功能。子宮動(dòng)脈被栓塞后，宮體上交通血管網(wǎng)接受其它動(dòng)脈血流，不致引起子宮肌層大面積壞死。而肌瘤血供主要來自子宮動(dòng)脈上行支分支，新生的肌瘤血管為其提供終端營養(yǎng)，本身無儲(chǔ)備交通血管網(wǎng)。瘤細(xì)胞處于不停分裂狀態(tài)中，對缺血缺氧耐受力低，栓塞后肌瘤被“餓死”。因?yàn)樽訉m的供血具有上述解剖學(xué)特點(diǎn)，因此可以使用子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)治療子宮肌瘤。雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，具有較高的成功率^[4-5]。結(jié)合文獻(xiàn)資料,筆者認(rèn)為UAE的手術(shù)時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn): ①應(yīng)該避開經(jīng)期(急癥止血除外)，否則子宮缺血易引起陰道大量出血。本組患者在接受UAE治療時(shí)均在月經(jīng)后10～20 d，此時(shí)行UAE可最大限度地減少并發(fā)癥;②為避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如子宮透壁性壞死或全層壞死，盡可能不用永久性栓塞劑。可選用半持久性材料如明膠海綿顆粒。顆粒越小，效果越好;③嫻熟的操作技術(shù)，必須栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，避免誤栓其他臟器的營養(yǎng)血管。本組41例中僅1例因肌瘤為單側(cè)供血而行單側(cè)栓塞，其余40例均為雙側(cè)同時(shí)栓塞。雖然引起不同程度疼痛，但均可忍受。與姜陵等^[6]認(rèn)為同時(shí)栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈會(huì)引起劇烈的疼痛因而主張兩側(cè)間隔數(shù)日的觀點(diǎn)較為不同;④由于UAE后藥物較難達(dá)到子宮，故急性感染期及慢性盆腔炎患者不宜作此手術(shù); ⑤本組UAE后肌瘤體積縮小高于子宮，筆者認(rèn)為UAE治療后肌瘤細(xì)胞總數(shù)明顯減少，其療效更確切，且不易復(fù)發(fā)，而藥物治療僅能抑制細(xì)胞體積而不能減少數(shù)目,因而導(dǎo)致停藥后復(fù)發(fā)。

子宮肌瘤雖占育齡婦女的20％，但真正需臨床治療的并不多。在選擇UAE治療子宮肌瘤時(shí)應(yīng)該慎重選擇病例適用癥,一般情況下肌瘤越大，供給血管越粗，插管易成功，血流越豐富，細(xì)胞生長活躍，對缺血、缺氧越敏感，血流阻斷后更容易發(fā)生壞死，療效越明顯。 但理論上瘤體過大，壞死后無菌反應(yīng)重，易引發(fā)感染，還有少數(shù)非富血管性肌瘤，療效差或無效，故選擇時(shí)應(yīng)慎重。結(jié)合文獻(xiàn)資料,筆者認(rèn)為UAE的適用證主要如下: ①經(jīng)?？茩z查，確為子宮肌瘤引起的出血(月經(jīng)過多，經(jīng)期延長);②子宮肌瘤引起的慢性下腹疼痛、腰腿疼痛;③出現(xiàn)盆區(qū)疼痛不適及盆腔腫塊壓迫癥狀;④子宮肌瘤切除術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，排除子宮惡性病變的可能;⑤體弱或合并內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者;⑥對希望保持生育能力的患者，除非急癥止血的需要，一般不宜首選子宮動(dòng)脈栓塞。 UAE的主要禁忌證包括: ①血管造影的禁忌證，如心、肝、腎重要器官功能障礙、凝血機(jī)制異常;②婦科急慢性炎癥未得到控制;③穿刺部位感染;④與卵巢腫塊無法鑒別者;⑤有子宮動(dòng)脈－靜脈瘺;⑥其他為相對禁忌，如絕經(jīng)后嚴(yán)重動(dòng)脈硬化及高齡患者。

UAE方法可免除子宮永久性喪失,治療前后患者的血FSH、LU、E2、P、PRL的監(jiān)測結(jié)果顯示，其均值差異無顯著性(P>0．05),表明UAE對女性激素的正常分泌無影響, 或即使有影響也是輕微、短暫和可逆的。疼痛和發(fā)熱是UAE術(shù)后最突出的不良反應(yīng)，這與栓塞后組織變性、水腫、壞死、毒素吸收有關(guān)。另外，栓塞劑引起的無菌性炎性反應(yīng)也是原因之一。肌瘤越大，血供越豐富，栓塞劑用量越大，疼痛就越嚴(yán)重。發(fā)熱主要是因?yàn)樽訉m動(dòng)脈栓塞后致肌瘤缺血壞死，機(jī)體吸收壞死物而引起，體溫不同程度的升高。術(shù)后部分患者出現(xiàn)下腹及腰骶部墜脹疼痛，發(fā)熱，下肢酸脹無力，惡心、嘔吐或不規(guī)則陰道出血，經(jīng)對癥治療后上述癥狀均能緩解或消失，本組41例均未發(fā)生血栓形成和子宮壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述, UAE為非手術(shù)治療子宮肌瘤的有效方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、臨床癥狀解除明顯，是一種安全、有效的方法，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床進(jìn)一步完善和推廣。但同時(shí)也應(yīng)看到UEA治療子宮肌瘤的過程中，雖然術(shù)前常規(guī)行子宮診斷性刮宮，但仍不能完全排除子宮局部惡性病變存在的可能，因此有延誤惡性腫瘤診斷和治療的可能。其遠(yuǎn)期效果及復(fù)發(fā)影響因素有待進(jìn)一步探討。

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