吳　瑜　石小兵　高　勇

[摘要] 目的：利用記憶合金鎖骨環(huán)抱式接骨板治療鎖骨中1/3粉碎性骨折。方法：新鮮鎖骨中1/3粉碎性骨折21例，均利用記憶合金鎖骨環(huán)抱式接骨板行內(nèi)固定。結(jié)果：所有患者經(jīng)3～12個(gè)月，平均7個(gè)月隨訪，骨折愈合時(shí)間8～14周，平均12周，總優(yōu)良率為95.2%。結(jié)論：記憶合金鎖骨環(huán)抱式接骨板是治療鎖骨中1/3粉碎骨折理想的方法。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨骨折；形狀記憶合金環(huán)抱器；內(nèi)固定

[中圖分類號]R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（a）-173-02

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折之一，占全身骨折的6%左右，各年齡均可發(fā)生，多見于青壯年和兒童[1]。鎖骨骨折的治療觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一，方法很多。絕大多數(shù)鎖骨骨折的患者可通過非手術(shù)治療痊愈，功能滿意。近年來一些學(xué)者提出不同觀點(diǎn)，對于不穩(wěn)定性骨折主張手術(shù)治療。我院采用記憶合金鎖骨環(huán)抱式接骨板治療鎖骨骨折，臨床上取得較好效果，但也存在一些問題。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組是2007年1月～2008年12月在我院治療的患者，鎖骨中1/3粉碎骨折患者21例，男13例，女8例；年齡21～42歲，平均35歲；左鎖骨骨折11例，右鎖骨骨折10例；均為閉合性骨折。摔傷16例，車禍傷5例；受傷距手術(shù)時(shí)間2～5 d，平均3 d。上述患者均無血管、神經(jīng)損傷等合并癥，并且術(shù)后得到定期回訪。

1.2 手術(shù)方法

21例患者均采用切開復(fù)位。常規(guī)鎖骨切口暴露骨折，剝離少量骨膜，復(fù)位骨折端。將預(yù)先選擇好的記憶合金環(huán)抱器浸泡于0～4℃無菌冰水中，軟化后用撐開鉗撐開。鉗夾環(huán)抱器置于鎖骨上方，將環(huán)抱器弧度彎與鎖骨弧度一致后，輕輕將環(huán)抱器放到鎖骨上，環(huán)抱器的環(huán)抱臂從預(yù)先所做的軟組織孔中通過，環(huán)抱器貼附鎖骨后，以38～40℃的水澆于環(huán)抱器約1 min，可見環(huán)抱器抱緊，使骨折獲得牢靠固定。術(shù)后吊帶懸吊1周，早期指腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，1周后開始不負(fù)重肩、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 結(jié)果

療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)：骨折達(dá)解剖復(fù)位，2～3個(gè)月骨折愈合，局部無疼痛，上肢及肩關(guān)節(jié)活動正常；良：達(dá)解剖復(fù)位80%左右，骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，骨折局部及周圍關(guān)節(jié)基本無痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動接近正常；尚可：復(fù)位達(dá)解剖位置50%左右，骨愈合時(shí)間4～5個(gè)月，提重物或活動劇烈時(shí)周圍關(guān)節(jié)有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動受限；差：內(nèi)固定不牢靠，骨折端不整，骨折移位需再次手術(shù)。本組患者7例優(yōu)，13例良，1例可。

2 討論

鎖骨從上面觀察呈“S”形，是連接上肢與軀干的唯一支架。鎖骨骨干較細(xì)且有彎曲，遭受外力后易發(fā)生骨折，鎖骨骨折在骨科中較常見，而鎖骨中外1/3交界處骨干從管狀變?yōu)楸馄綘睿軅麜r(shí)通過上肢或肩部的外力在此交界處產(chǎn)生剪切應(yīng)力，故鎖骨骨折以中1/3，最多見，占鎖骨骨折的75%～80%[3]。

非手術(shù)治療雖然難以達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折均可以達(dá)到愈合[4]。近來一些學(xué)者提出了新的觀點(diǎn)，對不穩(wěn)定的鎖骨骨折主張手術(shù)治療[5]。鎖骨骨折內(nèi)固定之目的在于解剖復(fù)位、牢靠固定，以達(dá)到恢復(fù)鎖骨的正常形態(tài)和功能，早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。從而避免了骨不愈合可能帶來的血管神經(jīng)損傷，以及骨性愈合后骨痂粗大、隆起影響人體美觀。由于骨折生物學(xué)治療理念和內(nèi)固定器械的發(fā)展，為鎖骨提供了較為穩(wěn)定的固定，減少了手術(shù)的不愈合率，但仍需更多地強(qiáng)調(diào)手術(shù)適應(yīng)證。

傳統(tǒng)的手術(shù)方法有克氏針內(nèi)固定、鋼板螺絲釘內(nèi)固定等?？耸厢槂?nèi)固定鎖骨有手術(shù)方法簡單，操作時(shí)間短，創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，但其固定牢固程度較差，患者不能進(jìn)行早期活動，由于克氏針退出率高，容易引起骨折延遲愈合或不愈合，現(xiàn)已少用；鋼板內(nèi)固定具有固定牢固，骨折對位對線良好，患者可早期活動肩關(guān)節(jié)等優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大， 骨膜剝離多，骨折愈合時(shí)間相對較長，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較高。在粉碎骨折時(shí)，如果碎骨塊多、范圍較大，則內(nèi)固定不牢靠，更容易發(fā)生螺絲釘松動、退出和鋼板斷裂等。鋼板螺絲釘內(nèi)固定也有一定的骨不連的發(fā)生率。

形狀記憶合金由鎳鈦合成，其中，鎳占平均重量的56%，鈦占平均重量的44%，它具有獨(dú)特的“記憶”功能，在0～5℃時(shí)，合金的環(huán)抱臂可輕松變形展開，在人體溫度下自動恢復(fù)其原來的形狀。其生物相容性好，彈性模量只有普通鋼板的1/4，較為接近骨組織。由于環(huán)抱器板部有一定的弧度 且力學(xué)強(qiáng)度較高，故其抗扭轉(zhuǎn)、抗剪切及沖擊韌性均強(qiáng)于鋼板，固定更牢固且應(yīng)力遮擋率明顯低于鋼板。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器除具有上述材料學(xué)優(yōu)勢外，在長年的臨床應(yīng)用中，也確立了骨膜剝離范圍小，對骨折端血運(yùn)影響??；環(huán)抱器體部與骨的接觸面積有限，應(yīng)力遮擋作用低等諸多優(yōu)勢[6]。

在手術(shù)中，選擇直徑合適的環(huán)抱器是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如果所用環(huán)抱器直徑過大，則固定不牢固，骨折容易錯位；環(huán)抱器直徑過小，環(huán)抱臂容易脫鉤，失去固定效果，一般選擇的環(huán)抱器直徑應(yīng)為所固定鎖骨直徑的85%左右。而對于記憶合金的長度，則要求比較低，一般超過骨折線就能獲得良好的固定效果。手術(shù)中要注意保護(hù)軟組織和骨膜，以利于骨折的愈合。對于骨折復(fù)位后難以維持的骨折片，在其復(fù)位骨折片后，可以臨時(shí)用粗絲線或克氏針固定，然后再用環(huán)抱器固定，另外對于較小的碎骨塊，在手術(shù)中可不必追求達(dá)到解剖復(fù)位，可在安放好環(huán)抱器后植入，手術(shù)后骨折均愈合良好，也不影響外觀。

近年來，AO學(xué)派從強(qiáng)調(diào)骨折生物力學(xué)固定的觀點(diǎn)逐漸演變?yōu)橐陨飳W(xué)為主的觀點(diǎn)，即BO(Bio-logical Osteosynthesis)，生理的、合理的接骨術(shù)的觀點(diǎn)，形狀記憶合金環(huán)抱器滿足了生物學(xué)固定的多數(shù)要求:①保護(hù)局部軟組織的附著；②不影響骨折部的血運(yùn)；③內(nèi)固定器材低彈性模量、生物相容性好；④內(nèi)固定器與所固定骨之間接觸面少；⑤手術(shù)暴露時(shí)間短[4]。

雖然形狀記憶合金良好組織相容性、耐腐蝕、耐疲勞，是固定骨折的理想材料[7]，與其他內(nèi)固定材料一樣，不可避免的仍存在其本身的問題，特別是骨折愈合后由于形狀記憶合金應(yīng)力遮擋作用低，大多數(shù)骨痂生長良好，手術(shù)取出內(nèi)固定時(shí)較困難。在手術(shù)操作中應(yīng)注意以下問題：①降溫應(yīng)均勻，否則會導(dǎo)致環(huán)抱器撐開困難。要做到這一點(diǎn)，就應(yīng)有充分的暴露，足夠時(shí)間的冷敷。②應(yīng)避免粗暴操作。應(yīng)該在充分降溫的前提下，細(xì)致耐心的撐開。暴力的撬撥可能導(dǎo)致再骨折。

總之，利用環(huán)抱器治療鎖骨骨折，具有操作簡便，無須鉆孔，操作省力、省時(shí)、安全；固定牢固；對軟組織和骨膜剝離少、損傷小，骨折愈后時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，而環(huán)抱器的側(cè)臂產(chǎn)生的夾持力更適合粉碎性骨折，是治療鎖骨中1/3粉碎性骨折的理想方法。

[參考文獻(xiàn)]

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(收稿日期：2009-02-26)