龔 敏 鮑明霞 黃石娣

[摘要] 目的 通過對(duì)18例植入性胎盤分析,探討本院植入性胎盤發(fā)生率及中西藥聯(lián)合治療,減少子宮切除率的方法。方法 回顧性分析植入性胎盤18例臨床資料。結(jié)果 1/2931(41/10萬(wàn))。11例剖宮產(chǎn),其中6例作子宮切除術(shù),陰道分娩6例,1例為中孕引產(chǎn),保守治療12例,5例在胎盤植入處作局部挖除縫合,7例中西藥物聯(lián)合治療。并以βHCC和B超監(jiān)測(cè)治療效果,約產(chǎn)后2個(gè)月左右殘留胎盤完全排出宮腔。18例病理診斷均為植入性胎盤。結(jié)論 重視有胎盤植入高危因素,早期發(fā)現(xiàn)植入性胎盤,中西藥的聯(lián)合應(yīng)用,對(duì)排隊(duì)殘留胎盤保守子宮有良好的效果。

[關(guān)鍵詞] 植入性胎盤;診斷;治療

植入性胎盤是產(chǎn)科較為少見的危重癥,由于多次人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的逐年增高,導(dǎo)致前置胎盤和胎盤植入發(fā)生率亦有增加。植入性胎盤一旦出現(xiàn)癥狀,發(fā)病急而兇除,85%的病例需子宮切除術(shù)[1]。近年來(lái)本院采取中西藥物,以B超和血清βHCC定量監(jiān)測(cè)療效,保存子宮,取得成效,現(xiàn)總結(jié)合如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自1988年3月至2008年7月本院分娩總數(shù)42773例,發(fā)生植入性胎盤18例,發(fā)生率41/10萬(wàn)(1/2931)。自1996年至今已有10例,分娩數(shù)為14613。產(chǎn)婦年齡25～40歲,既往無(wú)孕產(chǎn)史2例,有人工流產(chǎn)史16例,(其中有前次剖宮產(chǎn)史1例)。人工流產(chǎn)次數(shù)1～4次,人流≥2次有9例。最后一次流產(chǎn)與本次妊娠間隔時(shí)間3個(gè)月至4年。1例帶環(huán)妊娠中孕引產(chǎn)時(shí)未取出環(huán),術(shù)中發(fā)現(xiàn)IUD位于值入的胎盤旁。

1.2 胎盤植入的孕周和胎盤附著的情況 孕周≥37周9例,28～36周7例,<28周2例。與子宮壁粘連不能剝離14例,其中剝離后出血不止2例,全部植入2例,穿透性2例(殲角子宮宮底穿破1例)。全部植入性胎盤均在產(chǎn)婦娩出胎兒后發(fā)現(xiàn),胎盤不能自行剝離或僅部分剝離,行人工剝離又感很困難時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法 剖宮產(chǎn)術(shù)的11例,7例指征是前置胎盤。其中6例行子宮切除(1例殘角子宮的切除),陰道分娩6例,1例為中孕引產(chǎn)。保守治療共12例。保守治療的方法:12例保守治療在胎盤植入局部無(wú)法剝離的作局部挖除后縫合5例,在進(jìn)行人工剝離時(shí)盡量剝離,對(duì)殘留部分給予中西藥物治療6例。西藥采用5Fu 500 mg靜脈滴注,1次/d,7 d為一療程。息隱劑量50 mg,2次/d×3 d,息隱25 mg 2次/d×3 d,25 mg 1次/d×30 d。中藥治則:活血化瘀逐血,采用桃紅四物湯加減,并監(jiān)測(cè)血清βHCC定量的動(dòng)態(tài)改變,及利用B超觀察殘留的植入胎盤體積變化,由大變小,由肌層逐漸移向?qū)m腔表面,全部病例約于產(chǎn)后2個(gè)月完全排出。

2 結(jié)果

18例子宮和局部切除的標(biāo)本送病理證實(shí)是植入性胎盤。產(chǎn)時(shí)出血量:剖宮產(chǎn)600～5500 ml,輸血600～2800 ml,陰道分娩200～600 ml,輸血200～400 ml。新生兒情況:分娩活嬰16例,體質(zhì)量1580～5130 g,1例26+5周流產(chǎn)兒,身長(zhǎng)36 cm死亡,1例因胎兒畸形中孕引產(chǎn)。

3 討論

3.1 發(fā)生率與病因 植入性胎盤的發(fā)生率差別較大,1994年Makhseed報(bào)道9.5/10萬(wàn),國(guó)內(nèi)報(bào)道為1/15686～1/333[2],國(guó)內(nèi)比國(guó)外的發(fā)生率高,且有上升趨勢(shì)。本院20車間發(fā)生率為1/2931,可能與本院收治高危妊娠較多有關(guān)。近10年較前發(fā)生率高1/1461,可能與剖宮產(chǎn)率和人流率增高有關(guān)。本文18例患者僅2例即往無(wú)孕產(chǎn)史,其余16例均有人工流產(chǎn)史,其中9例人流≥2次,1例節(jié)育環(huán)嵌頓。植入性胎盤患者中即往人工流產(chǎn)的比例較高,與Miller等[3]報(bào)道相似。因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)及其他宮腔操作引起子宮內(nèi)膜的機(jī)械性損傷,或并發(fā)子宮內(nèi)膜的感染,可導(dǎo)致內(nèi)膜的血供減少,再次妊娠時(shí)子宮的蛻膜發(fā)育不良,底蛻膜變薄或部分缺少,為了胎兒需要,胎盤必須增加血流的供應(yīng),除了擴(kuò)大胎盤的面積以外,常常會(huì)發(fā)生絨毛向子宮縱深發(fā)展,因而直接侵入子宮肌層,甚至達(dá)漿膜層,導(dǎo)致植入性胎盤的發(fā)生。前置胎盤與植入性胎盤有著相同的病理基礎(chǔ),故前置胎盤患者發(fā)生植入性胎盤機(jī)率較高。本文患者中8例為前置胎盤,占植入性胎盤的44%。

3.2 診斷 本文16例均在人工剝離胎盤進(jìn)發(fā)現(xiàn)與子宮粘連、附著緊密,不能自行剝離,發(fā)現(xiàn)為植入性胎盤。因此在經(jīng)陰道分娩時(shí)若第三產(chǎn)程胎超過15 min仍不能剝離,行人工剝離胎盤進(jìn)胎盤與子宮壁間完全不分離或部分不分離且出血較多時(shí),考慮胎盤植入。而剖宮產(chǎn)術(shù)在胎兒娩出后行人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤異常附著,甚至深入肌層且發(fā)現(xiàn)剝離面粗糙、出血較多者也要考慮胎盤植入。本文所有病例均在產(chǎn)時(shí)診斷,1例為術(shù)中證實(shí)是殘角子宮,另1例為穿透性植入胎盤。植入性胎盤在術(shù)前往往很難診斷,理論上B超是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可能通過肌層的缺失和血流信號(hào)來(lái)診斷,但陡超聲檢查不能檢出胎盤組織侵入子宮肌層的程度。因此,根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查,對(duì)有植入性胎盤潛在可能者,在分娩時(shí)提高警惕,產(chǎn)時(shí)或手術(shù)治療的胎盤植入部位或子宮均需送病理檢查,病理學(xué)檢查在子宮肌層或漿膜層可見絨毛組織,則可確認(rèn)植入性胎盤。植入性胎盤的診斷應(yīng)為病理診斷,但由于植性胎盤患者僅部分行子宮切除,故診斷不能完全依賴病理檢查,經(jīng)陰道分娩后,徒手剝離仍有殘留,剝離面粗糙,出血既可診斷為植入性胎盤。本文14例病理確認(rèn)為植放性胎盤,4例超聲診斷。

3.3 治療 保守治療:運(yùn)用于胎盤植入面積小,出血少,可采用局部挖除,局部腸線縫扎止血,對(duì)于值入程度淺者如粘連縫扎止血。大面積的植入,出血不多的可5Fu治療,加速其壞死、脫落,減少切除子宮可能性,但必須具備以下先決條件:有及時(shí)輸血的條件,有高效抗菌素預(yù)防感染,B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)容物,血βHCG油定了解絨毛活性等。本組中2例5Fu治療,結(jié)果良好。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前保守治療還包括米非司酮治療胎盤植入,對(duì)于面積小剝離困難的不做強(qiáng)行剝離,本組中2例用息隱與中藥聯(lián)合治療,1例單獨(dú)使用,息隱劑量50 mg,2次/d×3 d,減量為25 mg,2次/d×3 d,25 mg,1次/d×30 d,結(jié)果使殘留的胎盤約于產(chǎn)后2月完全排出。1例雖然全部植入但是出血不多,用息隱、5FU、栓塞聯(lián)合治療保住子宮。用藥后監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)βHCG和B超印象學(xué)變化,隨訪至組織完全排出,雖然胎盤排出時(shí)間長(zhǎng),但最終都保存了子宮。

手術(shù)治療:主要以全子宮切除或次全子宮切除,能迅速?gòu)氐字寡?但喪失了生育能力。有報(bào)道認(rèn)為手術(shù)治療的重要指征為植入面積≥1/2,失血量≥1000 ml,并發(fā)失血性休克或年齡偏大,不需再生育者[4],6例子宮切除出血均在1000 ml以上,其中裂內(nèi)出血多,氣候生產(chǎn)力性休克,術(shù)中證實(shí)為穿透性胎盤并發(fā)子宮破命。妊娠期若出現(xiàn)急腹癥,腹腔出血,應(yīng)考慮穿透性胎盤引起子宮破裂的可能,急癥行剖腹探查,否則可危及孕婦生命,對(duì)術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大出血導(dǎo)致休克者當(dāng)機(jī)立斷盡早切除子宮。

參考文獻(xiàn)

[1] 李雪梅,蘇桂珍.完全性胎盤植自發(fā)子宮破裂1例.中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(11):1778.

[2] 陳漢平,許建平,魯秋云,等.植入性胎盤24例臨床分析.同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,26(3):241.

[3] Miller DA,Choller JA,Goodwin TM.Clinical risk factora for placents previa placenta accerta.Am J Obstet Gynecol,2007,177(1):210204.

[4] 鄭麗璇,李素潔,陳滌暇.植入性胎盤28例發(fā)病因素和治療方式的.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,19:240.