張志權(quán),李學文

大多數(shù)中間隔旁道位于右側(cè),需在右側(cè)消融,但我院在左側(cè)消融成功1例,現(xiàn)報道如下。

1 資 料

病人,女,53歲,主因反復出現(xiàn)陣發(fā)性心悸12年于2009年3月19日入院。體格檢查:X線胸片、心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟形態(tài)學改變,心電圖呈預激綜合征V1導聯(lián) QRS呈 QS、б波(-),移行導聯(lián)在V3導聯(lián),aFV導聯(lián)б波(±),Ⅱ?qū)?lián)б波(+)符合右中間隔旁道。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)發(fā)作時,心電圖(ECG)示在QRS波后見明顯 P波,RP間期100 ms,臨床診斷“預激綜合征并房室折返性心動過速”。行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù),電生理檢查:經(jīng)右頸內(nèi)靜脈及右股靜脈途徑分別放置冠狀竇、希氏束、右心室標測電極。希氏束與冠狀靜脈竇口心室激動同時領先,冠狀竇中遠端最后,后將消融電極置于三尖瓣的心房側(cè)進行精確標測,標測消融電極(ABL)在希氏束與冠狀靜脈竇口中點記錄的心室激動最早較б波提前25 ms,但是AV融合不夠好,未找到理想靶點,診斷為中間隔心外膜顯性旁道。用15 W～40 W先后消融4 591 s只能暫時阻斷旁道,б波消失,但停止放電觀察,б又出現(xiàn),手術(shù)耗時3 h,X線曝光時間63 min未能消融成功。考慮繼續(xù)消融有房室傳導阻滯的可能性,隨后停止手術(shù)。于第2天在張奎俊教授主持下穿刺右側(cè)股動脈,將消融電極置于二尖瓣環(huán)的心室側(cè)進行精確標測,在中間隔部記錄到心室激動最早,較б波提前34 ms,但是AV融合不夠好,也未找到理想靶點,先用10 W 的能量進行試消融,7 s后б波消失,PR間期波消失。心室起搏呈室房分離,觀察30 min不能誘發(fā)SVT而結(jié)束手術(shù)。3個月后回訪,無心動過速發(fā)作,心電圖正常。

2 討 論

中間隔旁道指位于希氏束旁旁道和后間隔之間的旁道,是真正的間隔旁道。中間隔旁道也可分布在左心室側(cè)或右心室側(cè)。右中間隔旁道少見,左中間隔旁道罕見。大多中間隔旁需在右側(cè)消融成功。本例開始在右側(cè)消融呈有間斷阻斷旁道,手術(shù)耗時3 h,X線曝光時間63 min未能消融成功,后吸取前次消融失敗的教訓,大膽嘗試于左中間隔標測尋找消融靶點并在二尖瓣環(huán)心室側(cè)消融,旁道阻斷,消融成功。所以中間隔旁道右側(cè)消融不成功,極少數(shù)可在左側(cè)消融成功。中間隔旁道走行臨近希氏束,因此增加了中間隔旁道射頻消融的難度及危險性,導致手術(shù)時間長,手術(shù)成功率偏低。此例病人的旁道臨近希氏束,在放電過程中曾多次出現(xiàn)交界性心律和PR間期延長,由于觀察仔細,停止放電動作迅速,才未損傷房室結(jié)。出現(xiàn)這些情況后是否立即停止放電是避免發(fā)生房室阻滯的保證。消融最好在竇性心律下進行以便于觀察A-H-V間期,避免造成房室阻滯。