劉平清

湖南省祁陽縣人民醫(yī)院（426100）

治療腎結(jié)石傳統(tǒng)的方法是開放性手術(shù)，該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時間較長。隨著腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，越來越多的泌尿系結(jié)石患者不需行開放手術(shù)[1]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）是近年發(fā)展應(yīng)用的一項泌尿外科腔內(nèi)碎石技術(shù)，也是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)的一個重要組成部分[2]。它具有創(chuàng)傷小、患者痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點[3]。筆者對湖南省祁陽縣人民醫(yī)院97例腎結(jié)石，實施MPCNL治療，并予以精心的護理，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理體會回顧性總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者97例，其中男 64例，女33例，年齡20～72歲。腎多發(fā)性結(jié)石84例，單發(fā)性結(jié)石13例。其中，腎鹿角形結(jié)石17例，鑄行結(jié)石11例，結(jié)石大小 2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm，腎單個巨大或復(fù)雜結(jié)石12例；合并尿路感染 13例，合并血尿 7例，腎功能不全2例；91例1次取石成功，6例在1次取石后 5～7d行2次取石，術(shù)后留置腎造瘺管、導(dǎo)尿管、雙J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下，先取膀胱截石位。行患側(cè)輸尿管逆行插輸尿管導(dǎo)管，連接生理鹽水持續(xù)點滴注水造成人工腎積水，在B超引導(dǎo)或X線定位下行腎穿刺，達到理想位置后沿穿刺針孔置人安全導(dǎo)絲。先后用筋膜擴張器F8擴張至F18和金屬擴張器由F8擴張至F21，再置人經(jīng)皮腎鏡鏡鞘（F20），插人安全導(dǎo)絲，用Wolf腎鏡（F20）通過鏡鞘進入腎盂內(nèi)找到結(jié)石。先將碎石探針抵住結(jié)石，直接進行碎石；再利用碎石機強大的霧化吸附功能，將結(jié)石擊碎并吸出體外。若結(jié)石較堅硬，則可用超聲和氣壓彈道兩種能量同時作用于結(jié)石?？焖俚匕呀Y(jié)石擊碎，并將結(jié)石碎片吸出至收集瓶內(nèi)。反復(fù)碎石并吸凈結(jié)石后行床邊攝片，確認結(jié)石無明顯殘留后，經(jīng)腎造瘺口的Peelaway鞘內(nèi)的斑馬導(dǎo)絲置入F6雙J管，同時從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長度。確認雙J管遠端確實達到膀胱內(nèi)，再經(jīng)Peelaway鞘置入F18腎造瘺管。

2 結(jié) 果

本組97例患者均采用標準通道成功取石，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。97例患者中，Ⅰ期取石取凈手術(shù)91例。Ⅱ期取石取凈手術(shù)6例，取凈率93.81%。平均手術(shù)時間65min，術(shù)中估計失血量平均為50mL。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)無貧血，均無需輸血，手術(shù)經(jīng)過順利。13例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.5℃，持續(xù)1～3d，通過加強抗感染、物理降溫等措施后均緩解。2例術(shù)后3d因起床活動過猛，致腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管引流出鮮紅色血性尿液，造瘺口滲血多，經(jīng)夾閉腎造瘺管，更換導(dǎo)尿管及造瘺口換藥、止血、輸血處理后好轉(zhuǎn)。無尿外滲、腎臟穿孔等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后第3～4d即可下床活動，術(shù)后平均住院6～8d。

3 護 理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 術(shù)前準備

術(shù)前充分完善有關(guān)輔助檢查，了解患者心、肝、腎功能及出、凝血時間，常規(guī)行 B超、腹部平片、靜脈腎盂造影檢查，了解腎的分泌功能、結(jié)石的大小及尿路的通暢性。做好備皮、備血、皮試等常規(guī)術(shù)前準備。高血壓患者將血壓控制在正常范圍內(nèi)。

3.1.2 心理護理

由于 MPCNL是一項新的手術(shù)技術(shù)，患者普遍存在懷疑、恐懼和焦慮的心理。與患者交流，耐心講解手術(shù)步驟、麻醉過程以及和其他治療方法的比較，詳細說明微創(chuàng)手術(shù)方式的優(yōu)越性和安全性，也可請其他成功接受此手術(shù)的患者現(xiàn)身說法，做好術(shù)前患者的心理疏導(dǎo)工作，消除患者對手術(shù)的恐懼感和陌生感，增強患者對手術(shù)的信心，以良好的心態(tài)接受手術(shù)[4]。筆者予以患者耐心講解腎結(jié)石的手術(shù)方式，MPCNL的優(yōu)越性，介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和手術(shù)經(jīng)驗，說明術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)該注意的問題，請已經(jīng)行該類手術(shù)的患者介紹體會，消除患者的思想顧慮，使其愉快地接受治療和護理，增強對手術(shù)的信心。

3.1.3 體位訓(xùn)練

由于手術(shù)需要，患者需采取膀胱截石位和俯臥位兩種體位，且復(fù)雜腎結(jié)石手術(shù)時間較長，故術(shù)前指導(dǎo)患者進行俯臥位訓(xùn)練[5]。俯臥位容易壓迫胸腹部，時間長會導(dǎo)致患者呼吸困難，尤其老年和肥胖患者。所以入院后即囑患者經(jīng)常練習(xí)俯臥位，同時練習(xí)調(diào)整呼吸，能配合手術(shù)隨時屏氣，防止術(shù)中因不能耐受俯臥位時出現(xiàn)呼吸困難而中止手術(shù)[6]。

3.1.4 控制感染

活動性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡的禁忌。因此術(shù)前留取尿培養(yǎng)加藥敏并使用抗生素控制感染。術(shù)前1～3d常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性的感染，防止術(shù)后敗血癥發(fā)生。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 一般護理

術(shù)后平臥6h，予以吸氧、心電監(jiān)護30min測量1次，平穩(wěn)后酌情測量。遵醫(yī)囑予以靜脈補液2500～3500mL，以增加尿量。各班護士準確記錄腎造瘺管引流量。

3.2.2 出血的觀察及護理

①監(jiān)測生命體征的變化觀察腎造瘺管及留置導(dǎo)尿管的引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。②應(yīng)急處理：術(shù)后如腎造瘺管引流液顏色鮮紅，可采用夾閉腎造瘺管5、10min后再觀察血尿有無停止[7]。因夾閉腎造瘺管，使腎盂內(nèi)壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài)。靜脈出血一般都通過上述方法止血，必要時予以靜脈止血、輸血等對癥處理。本組有1例患者術(shù)后第2天出血嚴重，經(jīng)上述方法處理好轉(zhuǎn)，并囑患者絕對臥床1～2d。③術(shù)后囑患者臥床休息24～48h，無明顯出血即可下床活動，如有血尿延長臥床時間，可做適量的床上運動，在靜脈補液基礎(chǔ)上，多飲水，飲水量在2000mL以上，增加尿量，以減輕血尿，利于碎石排出。多食新鮮富含粗纖維的蔬菜及水果，防止便秘。④發(fā)熱者加強基礎(chǔ)護理，囑患者臥床休息，合理使用抗生素預(yù)防感染。

3.2.3 腎造瘺管和導(dǎo)尿管的護理

MPCNL術(shù)后一般留置腎造瘺管。一般情況下，腎造瘺管在術(shù)后2～4h夾閉，以利用腎盂內(nèi)的壓力止血。開放腎造瘺管后，應(yīng)密切注意引流液的顏色，并與導(dǎo)尿管引流液的顏色進行比較。腎造瘺管對于需做Ⅱ期取石的患者意義尤為重要，因為它是Ⅱ期手術(shù)的主要工作通道。因此，必須加強腎造瘺管的有效固定，嚴防脫落。若脫落，重新置管后皮膚的固定點需順應(yīng)腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定。指導(dǎo)患者變更體位時注意保護腎造瘺管，勿使管道扭曲及過度牽拉，導(dǎo)致松脫或出血。造瘺管脫落時應(yīng)及時報告醫(yī)師，必要時重新置管。瘺口敷料滲濕時及時更換，以保持傷口干燥清潔。如無腰痛、發(fā)熱等癥狀，腎造瘺管留置5～8d，待尿液轉(zhuǎn)清，復(fù)查腹部平片。如無明顯殘余結(jié)石則可拔管。拔管后應(yīng)注意傷口敷料是否有滲濕，溢出較多時應(yīng)予凡士林紗布堵塞[8]。如殘余結(jié)石需要Ⅱ期手術(shù)則保留造瘺管。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，注意導(dǎo)尿管引流的顏色和保持導(dǎo)尿管的通暢，如有凝血塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管。尿道口護理每天2～3次，及時清除尿道外口的分泌物，一般術(shù)后待腎造瘺口基本愈合后（7～10d）拔除導(dǎo)尿管。

3.2.4 留置輸尿管內(nèi)支架管（雙J管） 的護理

輸尿管內(nèi)留置的雙J管可引導(dǎo)尿液內(nèi)引流。防止輸尿管粘連，但同時引起患側(cè)脹痛不適，護士應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿，以立位排尿為主，定時排空膀胱，預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增大動作，不做劇烈彎腰和下蹲動作，避免雙J管移位。

3.2.5 并發(fā)癥的防治

①控制感染：a.使用敏感的抗生素；b.囑患者多飲水；c.保持腎內(nèi)低壓狀態(tài)，保持留置導(dǎo)尿管及腎造瘺管的通暢，導(dǎo)尿管堵塞，予以膀胱沖洗，腎造瘺管堵塞，可在無菌操作下慎行低壓沖洗（生理鹽水5～10ml，壓力1～2kPa）用力適度以免損傷腎臟；d.防止倒流。指導(dǎo)患者引流管的自我護理方法。本組2例術(shù)后感染，患者高熱、腰部疼痛，經(jīng)抗炎治療緩解。②防止鄰近器官的損傷：a.胸膜損傷。術(shù)后嚴密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難，及時報告醫(yī)師，必要時予胸腔閉式引流。b.管穿孔。術(shù)后觀察腹部體征，有無腹痛、反跳痛、腹肌緊張，腸管穿孔經(jīng)腎造瘺管未發(fā)現(xiàn)造影劑溢入腹腔，保守治療成功率很高，給予足量的抗生素、禁食等處理。本組病例均未出現(xiàn)鄰近器官的損傷。

3.3 出院指導(dǎo)

①避免重體力活動：囑患者出院后1～2周避免重體力活動，特別是帶雙J管出院的患者，帶管期間，不要突然下蹲彎腰，防止雙J管脫落或上下移動，出現(xiàn)尿液顏色異常，及時來院。②飲食指導(dǎo)：a.動物蛋白和食糖適量攝入；b.因菠菜含草酸極高，草酸鈣結(jié)石最好避免食用，其他如薺菜、竹筍、豆腐也不宜一次吃太多；c.茶以淡茶為主；d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外，尿酸結(jié)石者不宜服用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟。注意纖維素的攝入，避免大便干結(jié)。③大量飲水：反復(fù)囑患者多飲水，日飲水量不少于2000mL，定時排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染。不飲高鈣水和生水，囑患者多運動和養(yǎng)成及時排便的好習(xí)慣。④囑其術(shù)后1個月來院復(fù)查腹平片，拔除雙J管，以后每3個月來院復(fù)查1次。

4 小 結(jié)

MPCNL是臨床上治療腎復(fù)雜結(jié)石的新技術(shù)，是近年治療腎結(jié)石的理想方法，只有完善的術(shù)前準備、熟練的定位，精細的手術(shù)操作配合，術(shù)后嚴密觀察和精心護理，才是保證手術(shù)成功的重要條件，更是促進患者康復(fù)的重要措施。因此，筆者認為，護理上做好心理護理、術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后引流管的護理及完善健康指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要保證之一。

[1]王麗姣,宋彩萍.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)創(chuàng)傷性精神障礙的護理體會[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(1):26.

[2]黃永新,溫暉.微創(chuàng)PCN輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療腎結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(3):96-97.

[3]尹梅.82例微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺碎石術(shù)的觀察與護理[J].當代護士(學(xué)術(shù)版),2008,12(11):31-32.

[4]姚樹橋.護理心理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:122.

[5]梅衛(wèi)玲,張玨蘭,李紅艷.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的護理34例[J].中國實用護理雜志,2004,20(3):29.

[6]林紅云,李曉玲,張學(xué)紅.復(fù)雜性腎結(jié)石超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的護理[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2008,2(2):47.

[6]陳善勤,王學(xué)華,萬旭輝,等.經(jīng)皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石 8例[J].臨床泌尿外科雜志,2002,17(11):636-637.

[8]邱玲.多通道經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護理[J].中華護理雜志,2003,38(7):539-540.

[9]徐清偉,譚云剛,李金芳,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(4):423-425.