陳詩強 陳岳奇

廣東普寧華僑醫(yī)院骨科（515300）

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有固定效果可靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少、操作相對簡單等優(yōu)點，比傳統(tǒng)的手術(shù)方法具有明顯的優(yōu)越性，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折比較理想的內(nèi)固定方法。2004年6月至2009年6月廣東普寧華僑醫(yī)院采用鎖骨鋼板系統(tǒng)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折共38例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組38例患者中，男25例，女13例，年齡16～65歲，TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位21例[1]，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折鎖骨鉤17例[2]，傷后至手術(shù)時間3～7d。

1.2 治療方法

在臂叢或全麻下，患者取仰臥位，肩背部墊高30°，頭部偏轉(zhuǎn)向健側(cè)，切口自鎖骨中外1/3前下緣向外經(jīng)肩鎖關(guān)節(jié)至肩峰后緣，“L”型切口長8～10cm，切開皮膚，逐層進(jìn)入顯露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)或骨折段，探察并標(biāo)記喙鎖韌帶，鎖骨遠(yuǎn)端骨折處行骨膜下剝離至能植入預(yù)定的鎖骨鉤鋼板，肩鎖關(guān)節(jié)脫位者清除關(guān)節(jié)內(nèi)嵌入的軟組織，破碎的關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤，并預(yù)先剝離肩峰下骨膜，直視下復(fù)位骨折端或肩鎖關(guān)節(jié)，滿意后可按可塑形模板的角度適度塑形鎖骨板鋼板，自肩鎖關(guān)節(jié)囊后方向肩峰骨膜下插入鎖骨鉤鋼板，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，三角肌和斜方起點，徹底止血，術(shù)后行前臂吊帶懸吊，4周后去除前臂吊帶，逐步行外展后伸上舉、環(huán)轉(zhuǎn)功能練習(xí)，6個月內(nèi)勿行重體力勞動。

2 結(jié) 果

本患者組38例，均獲隨訪，隨訪時間3個月～5年，平均20個月，按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后功能[3]，本組優(yōu)36例，良2例，優(yōu)良率100%，無鋼板斷裂松動，螺釘拔出，感染、肩峰骨折、畸形愈合、骨不連、再脫位等不良后果。

3 討 論

3.1 解剖特點與功能

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨肩峰端與肩峰的關(guān)節(jié)面構(gòu)成，屬于微動平面關(guān)節(jié)，其間襯墊有纖維軟骨盤，是肩胛骨活動的支點，鎖骨關(guān)節(jié)面斜臥于肩峰關(guān)節(jié)面上，關(guān)節(jié)間隙向外上向內(nèi)下有一傾斜角度約為50°[4]，關(guān)節(jié)囊上方增厚的部分形成肩鎖韌帶，關(guān)節(jié)囊及鎖骨下方有堅韌的喙鎖韌帶連于喙突，肩峰與鎖骨外1/3有三角肌與斜方肌起點，以上共同構(gòu)成了肩部一個穩(wěn)定的動力系統(tǒng)，其中，喙鎖韌帶為肩鎖關(guān)節(jié)垂直方向上穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的主要組織，而肩鎖韌帶提供90%的鎖骨后脫位阻力[5]。TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折均伴有喙鎖韌帶完全斷裂，近端受胸鎖乳突肌和斜方肌的牽拉向后上方移位，遠(yuǎn)端受上肢重力作用及胸大肌、胸小肌、背闊肌的牽拉向下向內(nèi)移位，難以復(fù)位和維持復(fù)位。非手術(shù)治療容易發(fā)生骨折不愈合或肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，故TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折均需行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

3.2 鎖骨鉤鋼板固定系統(tǒng)的優(yōu)點與缺點

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，對于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折采取保守的治療效果不理想，需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，也有學(xué)者主張肩鎖關(guān)節(jié)半脫位經(jīng)保守治療或其他手術(shù)方法失敗者，也是手術(shù)指征之一。傳統(tǒng)的手術(shù)固定方法有克氏針鋼絲張力帶、髂脛束喙鎖韌帶重建經(jīng)喙突螺絲釘內(nèi)固定等，術(shù)后隨訪經(jīng)常出現(xiàn)游針、折釘，鋼絲疲勞性斷裂，并加重肩鎖關(guān)節(jié)損傷，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后外固定時間較長，出現(xiàn)肩周炎、肩周肌肉萎縮及功能鍛煉困難，影響關(guān)節(jié)活動范圍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)喙突斷裂，肩峰骨折，并破壞了肩部靜、動態(tài)平衡的力學(xué)結(jié)構(gòu)，不符合生物力學(xué)要求，鎖骨鉤鋼板為鈦合金材質(zhì)，具有良好的生物相容性；根據(jù)鎖骨遠(yuǎn)端外形的解剖型設(shè)計并分為左右型，貼附性較好，通過滑動加后孔可根據(jù)骨折類型決定是否加壓；鎖骨鉤鋼板的鉤端，不通過肩鎖關(guān)節(jié)，減少關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷，避免術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，鉤部表面光滑，肩關(guān)節(jié)外展，上舉允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定微動；鎖骨鉤鋼板固定和穿過肩峰下的鉤端形成杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為喙鎖韌帶和肩鎖韌帶愈合提供穩(wěn)定無張力的環(huán)境，有利于韌帶和軟組織的愈合，并避免克氏針不易控制的骨折端的旋轉(zhuǎn)活動，充分體現(xiàn)了動靜有機結(jié)合的生物力學(xué)固定原理，解決了傳統(tǒng)治療方法的并發(fā)癥，減少了術(shù)后肩部疼痛、活動受限、再脫位發(fā)生。缺點是：術(shù)中剝離骨膜較多，需顯露肩峰及剝離肩峰下骨膜，骨折愈合時間相對較長，材料昴貴，需兩次手術(shù)取出鋼板等。

3.3 體會

①鎖骨鉤鋼板適度預(yù)彎，準(zhǔn)確置入，鉤端置于肩峰骨膜下，入點太靠近關(guān)節(jié)囊后方及不充分的預(yù)彎均可能出現(xiàn)外展撞擊癥狀，預(yù)彎過度會增加肩峰切割，出現(xiàn)肩峰骨折，鉤端變形的可能。②復(fù)位狀態(tài)的長期維持仍需喙鎖韌帶的良好愈合，內(nèi)固定為愈合提供暫時的條件，術(shù)中縫合修補斷裂的喙鎖韌帶，經(jīng)隨訪本組無1例出現(xiàn)再脫位，效果良好。③選用合適長度的鎖骨鉤鋼板及螺釘以免損傷鎖骨下動靜脈，臂叢神經(jīng)及胸膜頂?shù)戎匾Y(jié)構(gòu)，應(yīng)雙皮質(zhì)內(nèi)固定以免在杠桿的作用下出現(xiàn)鋼板近端拔釘?shù)目赡堋?/p>

[1]鄒春錦,孫鳳翔,季祝永,等.鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折和TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(4):363-365.

[2]Roch wood CA,Matser FA.The shoulder[M].London:Saunders Co.1990:27-29.

[3]鄭建平,田琴.AO/ASIF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J].臨床骨科雜志,2009,12(3):348-349.

[4]王永華,呂福潤,付萬有,等.鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位49例臨床療效探討[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(11):940-941.

[5]HabemekH,Weins table R,Schmid L.A crook Plate for treatment of acromioclwj wlar joint separation:indication technique and results after one yean[J].J Trauma,1993,35(8):893-901.