曹絨霞 胡 軍

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院（蘭州 730050）

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻 (UPJO）被認為是小兒腎積水的常見原因，早期不易診斷，多在腹部出現(xiàn)包塊或并發(fā)結(jié)石、泌尿系感染、自發(fā)性腎破裂等時被發(fā)現(xiàn)[1]。本病常導致腎功能不同程度的損害。蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院2008年9－10月間因“問題奶粉”事件集中大規(guī)模給4歲以下小兒查體3941例，發(fā)現(xiàn)中、重度腎積水16例，全部收住院治療。其中12例采用輸尿管導管作支撐引流行A－H離斷性腎盂成形術(shù)，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒16例，男性14例，女性2例，年齡4個月至4歲，平均2.25歲，16例患兒均經(jīng)B超、CT、或MRU水成像診斷為UPJO造成的腎積水，其中左側(cè)12例，右側(cè)3例，雙例1例。16例患兒中以腹部腫塊就診1例，查體發(fā)現(xiàn)15例。1例先天性孤腎，行輸尿管內(nèi)支架置入術(shù)；2例患兒為中度腎積水，腎功良好，臨床癥狀輕微，未行手術(shù)治療，目前仍門診隨訪；2例患兒合并先心病，1例卵圓孔未閉，無手術(shù)絕對禁忌證，行離斷性腎盂成形術(shù)；1例室間隔缺損，先行處理心臟病變，并隨診。

1.2 手術(shù)及輸尿管導管的放置方法 取側(cè)臥位12肋緣下切口為入路，充分游離擴張的腎盂、腎中下極及梗阻部位，采用離斷式修整、裁剪多余的腎盂，輸尿管端口縱行切開，放置輸尿管導管，圓頭端放入膀胱，輸尿管與腎盂間斷吻合，吻合口呈漏斗狀，腎盂上段做間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉，放置8號一次性導尿管做腎盂造瘺管與輸尿管導管一并從腎盂吻合口引出至皮膚，腹膜后放置引流管，術(shù)后抗感染治療。

1.3 結(jié)果 本組12例患兒均獲治愈，術(shù)后6～7d拆線，切口愈合好，未出現(xiàn)出血、漏尿、切口感染、支架管斷裂等并發(fā)癥。12例均于術(shù)后4周拔除輸尿管導管。

2 護理

2.1 心理護理 本組患兒年齡小，對手術(shù)不能理解，在整個診治過程不能很好配合，因此與患兒及其家屬的交流顯得非常重要，應(yīng)以通俗易懂的語言向家屬講解該病的可能病因、診斷、治療及預(yù)后，以及早發(fā)現(xiàn)、早治療的優(yōu)點；并向家長了解患兒的興趣愛好，與患兒多交流；在患兒的病床旁放置患兒喜歡的玩具，床邊加床欄，讓患兒有安全感；與患兒進行游戲，給患兒講故事，以培養(yǎng)感情，消除患兒的陌生感，這樣在檢查治療中患兒才能很好的配合。

2.2 預(yù)防各種感染 患兒多為初次住院，且年齡幼小，探視陪護多，易發(fā)生交叉感染?；純鹤≡汉髴?yīng)立即給患兒親屬進行健康知識培訓，并勸退其他親屬的探視，避免發(fā)生腸道或呼吸道道感染。

2.3 全麻恢復期的護理 患兒采用全麻，術(shù)后平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，備好中心吸引，防止嘔吐物、分泌物吸入引起窒息或吸入性肺炎。本組患兒年齡幼小，病情變化快，要密切注意患兒的呼吸、脈搏、血壓及面色、面部表情、呼吸頻率、幅度及生命體征的變化。全麻清醒過程中可能會出現(xiàn)躁動不安，要防止患兒墜床，保護好液路及各種引流管道；觀察傷口有無滲血、漏尿等，保持傷口清潔、干燥、傷口若被尿液、分泌物浸濕，要及時更換敷料，防止傷口感染。

2.4 各種引流管、支架管的護理 引流管要做到一固定，二通暢。各引流袋均低于所引流臟器。以防引流液返流，造成逆行感染。（1）留置導尿是為了使膀胱處于空虛狀態(tài)，防止因尿液返流而增加輸尿管、腎盂壓力導致吻合口漏尿，留置導尿期間要注意保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅棉擦洗尿道口2次，保持導尿管和引流袋連接緊密，家屬和陪員不得隨意取開連接處。術(shù)后3～5d拔除。（2）腎周引流管接負壓引流袋，以引流腎周積血和滲尿，通過觀察引流液量和色，可以判斷有無出血和漏尿，如無異常，術(shù)后3d拔除。（3）留置輸尿管導管起著支撐和引流作用，其引出皮膚的一端要用紗布包裹完好，固定于切口上方，嚴防脫出。（4）腎盂造瘺管起引流腎盂內(nèi)尿液的作用，以防腎盂壓力過大，造成吻合口漏。各管一定要妥善固定，嚴防脫出。本組患兒年齡幼小，對所帶引流管的重要性不能理解和配合，所以應(yīng)隨時檢查引流管的引流是否通暢，固定是否牢固，嚴防引流管扭曲、受壓、受阻或脫出。對特別頑皮或年齡在2歲以下的患兒使用自制的并指手套，防止患兒抓扯引流管。如發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，及時用10毫升注射器抽取無菌生理鹽水作緩慢低壓沖洗。

2.5 出院指導 患兒切口愈合良好即可出院，但腎造瘺和輸尿管支架管未拔，因此，應(yīng)向患兒家長交待各管的重要性，并留取家長的聯(lián)系電話以便隨訪[2]，教會家長給患兒更衣的正確方法，防止更衣時不慎將管帶出，務(wù)必做到醫(yī)生不拔管，管不能脫出。囑咐家長定時督促小兒排尿，保持膀胱空虛，防止尿液返流造成逆行感染和吻合口漏；鼓勵患兒多飲水，增加尿量，起到自身沖洗的作用。4周后來門診拔管。

2.6 拔管前的護理 拔管前連續(xù)夾閉腎盂造瘺管24h，10例患兒無發(fā)熱、腹痛等不適，拔出腎造瘺管。2例患兒出現(xiàn)低熱，體溫37.5～38℃。B超提示腎周有少量積液，經(jīng)腎造瘺管行腎盂尿路順行造影顯示吻合口通暢、吻合口周圍有少量滲液?？紤]為支架管拔除后尿液從未愈合的吻合口漏出，醫(yī)囑給予抗生素靜滴，并保持腎造瘺管引流通暢，2d后體溫下降至正常，復查B超提示腎周積液消失，夾閉腎造瘺管48h，患兒無異常，拔除腎造瘺管。3月后8例來院復查B超，提示腎積水明顯減少，手術(shù)成功。

3 討論

在腎盂輸尿管成形術(shù)中，放置輸尿管支架管是為了引流尿液，防止尿液外滲，輸尿管扭曲和吻合口狹窄。以往我院常于術(shù)中放置雙J管，雙J管雖然具有管腔引流和管周引流的作用[2]，但取出時需在膀胱鏡下完成，在成人來說較容易，門診即可拔除，對于嬰幼兒，只適用5歲以上兒童[3]，本組患兒全部為5歲以下，拔管時即使使用輸尿管鏡，也由于小兒不配合，需麻醉和再次住院，這無疑給患兒增加了痛苦。本組中應(yīng)充分考慮以上特點和拔管時的不便，在手術(shù)中放置輸尿管導管做支撐引流并引出體外，同時行腎盂造瘺。避免鏡下拔管給患兒帶來不必要的痛苦，也免去了再次住院給患兒家庭帶來不必要的經(jīng)濟負擔。且支架管的外徑較細，起支架及引流作用的同時，對腎盂輸尿管的蠕動功能影響較小。

[1]汪彬，許景東，陳冠峰先天性腎盂輸尿管連接處梗阻的診斷與治療[J]. 臨床泌尿外科雜志，2001，16(3）：118.

[2]曾瓊娥，袁龍梅，黃玲，等.留置雙J管出院患者電話隨訪健康教育的效果觀察[J]. 護理學報，2008，15(8）：89 ～90.

[3]郭永.雙J管在小兒離斷性腎盂成形中的應(yīng)用 [J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2004，3(1）：17 ～18.

[4]徐友明，胡禮泉，余建華，等.離斷性腎盂成形術(shù)輸尿管內(nèi)引流治療小兒腎盂輸尿管連接部梗阻[J].中華泌尿外科雜志，2001，22(7）：419 ～ 420.