劉智斌,牛曉梅
(陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,陜西咸陽 712000)
“二十一節(jié)”又名“脊骨”、“膂骨”、“中骨”,俗名“脊梁骨”,因有21節(jié),故得名,它首載于《靈樞·骨度》,是背部腧穴定位的主要依據(jù)。現(xiàn)代人體解剖學(xué)中,脊柱有26塊,即頸椎7塊,胸椎12塊,腰椎5塊,骶骨(5塊骶椎融合而成)、尾骨(4~5塊尾椎融合而成)各1塊。按現(xiàn)行教科書,“二十一節(jié)”包括12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和4節(jié)骶椎(缺1塊骶椎)。提示“二十一節(jié)”中沒有頸椎、第五骶椎和尾骨。古人是如何認(rèn)識脊柱、“二十一節(jié)”定位是否存在問題,筆者對中醫(yī)古籍相關(guān)脊柱解剖文獻(xiàn)進(jìn)行考證,分析比較后對“二十一節(jié)”定位提出了新的見解,供同道商榷。
《靈樞·骨度》首載“二十一節(jié)”:“項(xiàng)發(fā)以下至背骨,長二寸半,膂骨以下至尾骶,二十一節(jié),長三尺。[1]”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[2]注:“膂骨,脊骨。從后發(fā)際下至脊端量也。”《靈樞注證發(fā)微·骨度》[1]:“自項(xiàng)后之發(fā)際,至背骨之大椎也,長二寸半?!?/p>
上述文字顯示,①“膂骨”=“脊骨”=“二十一節(jié)”,指大椎以下的脊椎骨;②脊柱=“項(xiàng)發(fā)以下至背骨”+“二十一節(jié)”;③“二十一節(jié)”的第1節(jié)始自大椎下(《甲乙經(jīng)》:大椎在第一椎上陷者中)。提示“二十一節(jié)”是指除去項(xiàng)發(fā)以下至背骨之外的椎骨。大椎定位在第一椎上,依賴于“二十一節(jié)”定位,所以從大椎穴無法對“二十一節(jié)”進(jìn)行定位考證。
在古文獻(xiàn)中,與“二十一節(jié)”定位關(guān)系密切的另外兩個(gè)解剖名詞是“二十四椎”和“項(xiàng)骨三節(jié)”。
《類經(jīng)·經(jīng)絡(luò)類》[3]載:“項(xiàng)發(fā),項(xiàng)后發(fā)際也。脊骨,除項(xiàng)骨之外,以第一大椎骨為言也……膂骨,脊骨也,項(xiàng)脊骨共二十四椎。內(nèi)除項(xiàng)骨三節(jié),膂骨自大椎而下至尾骶,計(jì)二十一節(jié),共長三尺?!薄夺t(yī)宗金鑒·骨度尺寸》[4]云:“背部 膂骨以下至尾骨骶二十一節(jié),長三尺。〈膂骨,背骨也。脊骨外小而內(nèi)巨,人之所以能負(fù)任者,以是骨之巨也,脊骨二十四節(jié),今云二十一節(jié)者,除項(xiàng)骨三節(jié)不在內(nèi)〉?!薄秱蒲a(bǔ)要》[5]注與上同;《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋·刺熱篇第三十二》[6]釋:“項(xiàng)上三椎,陷者中也:王冰注:‘此舉數(shù)脊椎大法也。’《類經(jīng)》十五卷第四十四注:‘此取脊椎之大法也。項(xiàng)上三椎者,乃項(xiàng)骨三節(jié),非脊椎也。三椎之下陷者中,方是第一節(jié),穴名大椎,由此而下數(shù)之,則諸椎循次可得矣?!?/p>
該段文字顯示:①古人對脊骨認(rèn)識不統(tǒng)一:一云“二十四節(jié)”,一云“二十一節(jié)”;差異在于前者包含“項(xiàng)骨三節(jié)”,后者不包含;②“項(xiàng)脊骨”=“二十四椎”;③“二十四椎”-“項(xiàng)骨三節(jié)”=“二十一節(jié)”。提示:古人稱脊椎為“二十四節(jié)”或“二十四椎”;“二十一節(jié)”是除“項(xiàng)骨三節(jié)”外的椎體;“項(xiàng)骨三節(jié)”是“二十一節(jié)”定位的關(guān)鍵。
“項(xiàng)骨三節(jié)”的定位有賴于古人對頸椎的認(rèn)識。在古文獻(xiàn)中,與頸椎解剖相關(guān)重要的名詞有:“項(xiàng)骨三節(jié)”、“頸骨三節(jié)”。
“項(xiàng)骨三節(jié)”,《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要決》卷八十周身名位骨度[4]釋為:“頸項(xiàng)[注]頸項(xiàng)者,頸之莖也。又曰頸者,莖之側(cè)也;項(xiàng)者,頸之后也,俗稱脖項(xiàng)。頸骨[注]頸者,頭之莖骨,肩骨上際之骨,俗名天柱骨也。項(xiàng)骨[注]項(xiàng)骨者,頭后莖骨之上三節(jié)圓骨也?!薄夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》[4]云:“旋臺骨,又名玉柱骨,即頭后頸骨三節(jié)也,一名天柱骨?!薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要決》[4]載:“天柱疽。天柱疽生天柱骨。(注)此疽生于項(xiàng)后高骨,名天柱骨,即大椎骨也?!薄吨形鞴歉褶q正》卷三[7]云:“項(xiàng)前謂之頸,頸后謂之項(xiàng)。釋骨篇謂,人生有項(xiàng)骨而無頸骨,頸骨即節(jié)喉也?!?/p>
上述文字顯示,依《醫(yī)宗金鑒》注解,項(xiàng)骨與頸骨是有區(qū)別的。在名稱上,頸骨俗名天柱骨,亦稱大椎骨、旋臺骨、玉柱骨。在位置上,頸骨為頭之莖骨,肩骨之上際之骨;而項(xiàng)骨為莖骨之上三節(jié)圓骨,意即:項(xiàng)骨在頸骨之上。在數(shù)量上,它們均為三節(jié)。由此推斷,頸骨三節(jié)可能為第5、第6和第7頸椎;項(xiàng)骨三節(jié)在其上,上移3個(gè)椎體,為第2、第3和第4頸椎,或第1、第2和第3頸椎。即①“項(xiàng)骨三節(jié)”=C1~3或C2~4;②“頸骨三節(jié)”=C5~7;依《中西骨格辯正》注,則為喉結(jié);③大椎骨=天柱骨,為C5,亦或C5~7。頸椎有七節(jié),但在以上描述中,僅提到六節(jié),少了一節(jié)。下面將通過病邪傳注、氣血流注來進(jìn)一步了解古人對脊柱的認(rèn)識。
從《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)病邪傳注和氣血運(yùn)行的文字記載,可以看到古人對脊柱認(rèn)識的完整性。
《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校釋·卷第十·瘧論第三十五》[8]:“其出于風(fēng)府,日下一節(jié),二十五日下至骶骨,二十六日入于脊內(nèi),注于伏膂之脈?!薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·歲露論第七十九》[1]云:“衛(wèi)氣之行風(fēng)府,日下一節(jié),二十一日下至尾底。二十二日入脊內(nèi)?!瘪R蒔注:“按瘧論言:日下一節(jié),二十五日至尾骶,二十六日至于脊內(nèi),蓋至風(fēng)府而始,連項(xiàng)骨三椎而言也。此篇曰日下一節(jié),二十一日則下二十一節(jié),以至尾骶,二十二日則入于脊,蓋除項(xiàng)骨之三日而言也?!?/p>
上述文字顯示,古人對脊柱的認(rèn)識是完整的,也是26塊,與現(xiàn)代脊柱解剖吻合。風(fēng)府穴相當(dāng)于后正中線第一頸椎的位置。瘧邪和衛(wèi)氣每日下移一個(gè)椎體,即從第1頸椎開始,歷經(jīng)七節(jié)頸椎、十二節(jié)胸椎和五節(jié)腰椎,1塊骶骨(5塊骶椎融合)、1塊尾骨(4~5塊尾椎融合),二十六日下至尾底(骶),然后入脊內(nèi)。骶骨由5塊骶椎融合而成。在二十一節(jié)中,現(xiàn)行教科書將骶骨分割為五節(jié),以下從古人對“腰骨”與“尻骨”的形態(tài)及定位描述,進(jìn)一步考證二十一節(jié)定位。
從解剖形態(tài)上看,頸椎、胸椎和腰椎形態(tài)相像,而骶骨為5塊骶椎融合而成,在形態(tài)與其上的二十四節(jié)椎體明顯有很大的差別。
《醫(yī)宗金鑒·卷八十周身名位骨度》[4]載:“腰骨者,即脊骨十四椎下十五,十六椎間,尻上之骨也。其形中凹,上寬下窄,方圓二三寸許,兩旁四孔,下接尻骨上際也”,“尻骨者,腰骨下十七椎,十八椎,十九椎,二十椎,二十一椎五節(jié)之骨也。上四節(jié)紋之旁,左右各四孔,骨形內(nèi)凹如瓦,長四五寸許,上寬下窄,未節(jié)更小,形如人參蘆形,名尾閭,一名骶端,一名橛骨,一名窮骨。在肛門后,其骨上外兩旁形如馬蹄附著兩髁骨上端,俗名髖骨?!鼻濉ぁ秱蒲a(bǔ)要》[5]注同上?!夺t(yī)宗金鑒·卷八十九·正骨心法要旨》[4]云:“尾骶骨:即尻骨也,其形上寬下窄,上承腰脊諸骨。兩旁各有四孔,名曰八韥,其未節(jié)名尾閭,一名骶端,一名橛骨,一名窮骨,俗名尾椿。”《中西骨格辯正》卷三[7]注:“禎按:腰骨,本有五塊,上承背脊之末節(jié),下接方骨之上面,系脊梁全骨中至大至堅(jiān)之骨。而內(nèi)經(jīng)謂有六節(jié),蓋以背脊骨之末節(jié)列入腰骨”。“禎按:腰骨以下,尾蛆骨之上,其不能如脊背諸骨,左右俯仰運(yùn)動,而緊插于兩胯之間者,即方骨也。此骨當(dāng)年幼時(shí),本有五骨合成,至二十六歲后方合為一,其形長方,上寬下隘,故名方骨,且每小骨相合之邊,各有半環(huán),由兩骨合成一孔,共有八孔,分為兩行,以穿通脊髓之用,所謂八是也?!薄逗喢髦嗅t(yī)傷科學(xué)》[8]云:“腰骨,即腰部的脊梁骨,古代按中梁骨下七節(jié)為腰骨(屬現(xiàn)代解剖學(xué)的第11、12胸椎及第1~5腰椎共七節(jié))?!?/p>
提示:①在位置上,腰骨在尻骨之上;②在數(shù)量上,腰骨:《醫(yī)宗金鑒》說有兩節(jié),為第十五節(jié)、第十六節(jié);《中西骨格辯正》說5塊,為第1腰椎至第5腰椎;《簡明中醫(yī)傷科學(xué)》說七節(jié),為十一胸椎至第5腰椎;尻骨:有五節(jié),為第17節(jié)至第21節(jié),成人后合為1塊,名方骨;③在形態(tài)上,《醫(yī)宗金鑒》有關(guān)腰骨與尻骨的形態(tài)描述非常接近現(xiàn)代解剖中的骶骨,均為中凹、上寬下窄、左右兩旁各四孔,使人難以理解。在諸多注解中,筆者認(rèn)為《醫(yī)宗金鑒》更合理。“二十一節(jié)”止于尾骶骨,即尻骨,即現(xiàn)在的骶骨;則第21節(jié)應(yīng)為第5骶椎;教科書上第21節(jié)則定位在第4骶椎,兩者出現(xiàn)矛盾。古人對腰骨、尻骨的形態(tài)描述使人費(fèi)解。腰椎有五節(jié),但古人注腰骨有二、五、七之說。
《經(jīng)絡(luò)全書》[9]、《針灸聚英》[10]均載“椎骨為脊,尻上橫骨為腰,挾脊為膂。臀,尻也。挾腰髖骨兩旁為機(jī),機(jī)后為臀?!薄夺t(yī)宗金鑒》卷八十九[3]注:“背者,自身后大椎以下,腰以上之通稱也。其骨一名脊骨,一名膂骨,俗呼脊梁骨。其形一條居中,共二十一節(jié),下盡尻骨之端,上載兩肩,內(nèi)系藏府,其兩旁諸骨,附接橫疊,而彎合于前,則為胸脅也?!?/p>
上述文字顯示:①椎骨為脊,夾脊椎兩邊的肌肉為膂。尻在臀部;腰為尻上橫骨,即現(xiàn)代解剖中的髖骨的位置;②脊骨又叫膂骨、脊梁骨,共二十一節(jié),始自大椎骨以下,但在終端卻有2種說法:一言下至腰之上,一言下盡尻骨之端。提示:在同一段注解中,有關(guān)“二十一節(jié)”的定位有2種描述,可見古人對其認(rèn)識也存在分歧。要重新對“二十一節(jié)”定位,“項(xiàng)骨三節(jié)”是突破口。
同為脊柱,且頸、胸、腰椎形態(tài)相像,為何古人將其割裂敘述,原因何在?從這段文字可窺一斑?!饵S帝內(nèi)經(jīng)素問校釋》對“復(fù)骨下”注釋為:“指大椎之上,伏而不顯之椎下的啞門穴?!额惤?jīng)》八卷第十九注:‘即大椎上骨空也。復(fù)當(dāng)作伏,蓋項(xiàng)骨三節(jié)不甚顯。’[4]”啞門穴,《甲乙經(jīng)》載:“在后發(fā)際宛宛中[11]”,現(xiàn)定位“在項(xiàng)部,當(dāng)后發(fā)際正中直上0.5寸,第1頸椎下[12]?!币陨戏治隹煽闯?,項(xiàng)骨三節(jié)應(yīng)位于頭側(cè),而不應(yīng)靠近肩部,可能因其伏而不顯,體表標(biāo)志不明確,不便于定位而單獨(dú)提出,有別于“二十一節(jié)”。
綜上所述,筆者認(rèn)為,項(xiàng)發(fā)以下所覆蓋的項(xiàng)骨三節(jié),為第1頸椎至第3頸椎;二十一節(jié)應(yīng)始自第4頸椎,止于第5腰椎。
《針灸甲乙經(jīng)》是有關(guān)腧穴定位的第1部專著,但考查古今有關(guān)背部腧穴定位的描述,有不符之處:大杼:“在項(xiàng)第一椎下[11]”;附分:“在第二椎下附項(xiàng)內(nèi)廉《針灸經(jīng)穴圖考》《俞穴折衷》曰:項(xiàng)當(dāng)作胛[10]”;陶道:“在項(xiàng)大椎節(jié)下間[11]”;盲門:“在第十三椎下兩旁各三寸,入肘間?!胫忾g’《正統(tǒng)本》,《外臺》《銅人》《資生經(jīng)》作:叉肋間。入肘間意不明疑為錯(cuò)間[11]”。據(jù)此可以看出,有關(guān)膀胱經(jīng)和督脈背部腧穴的定位是主要依據(jù)椎體數(shù)目而定。這就使其特征性變得不突出,僅能依靠少數(shù)幾個(gè)穴位來識別?!夺樉募滓医?jīng)》中,大杼、附分及陶道的定位均在項(xiàng)部,而現(xiàn)行教科書卻在背部??墒?,如果我們按糾正后的“二十一節(jié)”重新定位,大杼在C4下,附分和陶道在C5下,則與古籍中記載的剛好吻合。盲門,現(xiàn)行定位在腰1旁各3寸,調(diào)整后至T9下,則肘部自然下垂在第9肋間,符合《針灸甲乙經(jīng)》所描述的位置。
在古文獻(xiàn)中,有關(guān)各臟器位置的描述,用新“二十一節(jié)”的定位法可以做出合理的解釋。如《醫(yī)宗金鑒·剌炙心法要決》[4]載:“經(jīng)云:肺者。相傅之官,治節(jié)出焉,其形四垂,附著于脊之第三椎中。有二十四孔,行列分布,以行諸臟之氣”;“心者,君主之官,神明出焉,又云:心居肺管之下,膈膜之上,附著脊之第五椎。有七竅三毛”;“腎者:作強(qiáng)之官伎巧出焉,又云:腎附于脊之十四椎下”。結(jié)合現(xiàn)代解剖知識[13],兩肺與支氣管相連,向上為氣管,其頂為喉,喉上界約平第4、5頸椎間盤,下界平第6頸椎體下緣附近,在第3椎下;七竅三毛指出入心臟的血管,心包是包裹心臟及大血管根部的錐形囊,主動脈弓可上達(dá)右側(cè)第2胸肋關(guān)節(jié)高度,所系位置靠近第1胸椎,即第5椎下;右腎略低于左腎,左腎上端平第11胸椎,右腎平第12胸椎,均在第10胸椎下,位于第14椎下,與糾正后的“二十一節(jié)”定位相符。
“項(xiàng)發(fā)以下至背骨長二寸半,膂骨以下至尾骶二十一節(jié),長三尺?!标愪摰萚14]考證各醫(yī)家對“項(xiàng)發(fā)以下至背骨長二寸半”的注釋:楊上善認(rèn)為測量處是脊端,馬玄臺認(rèn)為是“脊骨之大椎”,張景岳注為“背骨除項(xiàng)骨之外,以第一節(jié)大椎骨為言也”。陳氏認(rèn)為在臨床上,為摸準(zhǔn)脊端,需被測者頭前傾,這樣所測數(shù)據(jù)就較大。筆者在實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn),當(dāng)人頭前傾時(shí),在頸部所能清楚觸摸到的第1節(jié)椎體,恰是第4頸椎;而上三節(jié)頸椎由于在體表難以觸摸到,或許這可能是古人在采用椎骨計(jì)數(shù)法時(shí),排除“項(xiàng)骨三節(jié)”的原因所在。對于“背骨”、“膂骨”的注解,在《太素》無“背骨”,上下均作“膂骨”;在《甲乙經(jīng)》上下均作“脊骨”。由此,引發(fā)出1983年、1985年間李鋤與劉衡如先生的背骨與膂骨之爭[15、16]。筆者贊同李氏之說,李鋤[17]引沈彤《釋骨》校勘,認(rèn)為“膂”應(yīng)為“背”字傳寫致訛[18],勘誤后不僅符合原文體例,而且可與下文貫通,尤其與《說文》的訓(xùn)詁相符。
對項(xiàng)骨三節(jié),路世才[19]在《對中醫(yī)骨學(xué)文獻(xiàn)的研究》一文中,引《簡明中醫(yī)傷科學(xué)》[19]釋“旋臺:有‘脖頸’之稱,為大椎以上項(xiàng)部的脊梁骨(現(xiàn)代解剖學(xué)稱頸椎),古代按三節(jié)計(jì)算,頭之轉(zhuǎn)動即依靠這幾節(jié)骨節(jié),故稱旋臺骨(屬現(xiàn)代解剖學(xué)頭三節(jié)頸椎)。”路世才[19]等研究認(rèn)為,從中醫(yī)文獻(xiàn)及中醫(yī)臨床上來看,椎骨的計(jì)數(shù)方法,均是撇開項(xiàng)骨部分。故按此說,除去項(xiàng)骨三節(jié),“二十一節(jié)”應(yīng)始自第4頸椎。
在《對中醫(yī)骨學(xué)文獻(xiàn)的研究》一文中,路世才[19]等據(jù)《簡明中醫(yī)傷科學(xué)》資料提出3種古代傳統(tǒng)脊骨區(qū)分法,其中一法與筆者認(rèn)識有相近之處,茲引如下:
“二十一節(jié)”始自《靈樞·骨度》,由于經(jīng)文描述過于簡潔粗糙和當(dāng)時(shí)人體解剖學(xué)發(fā)展受限等諸多因素,使之成為后世醫(yī)家爭論的一個(gè)焦點(diǎn)。歷代醫(yī)家在注解“二十一節(jié)”時(shí)有提到“項(xiàng)骨三節(jié)”,但在其定位上卻又將之拋開,對此筆者無從考究。但通過論證,筆者認(rèn)為“項(xiàng)骨三節(jié)”是其定位的關(guān)鍵,“二十一節(jié)”始于第4頸椎,止于第5腰椎更合理。以上管窺之見,肯綮與同道商榷。
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