張 民，馮小奇

（吉林省通化市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林通化 134001）

目前，顱內(nèi)巨大動脈瘤治療方法有外科手術、動脈瘤栓塞術、血管內(nèi)治療及外科手術聯(lián)合治療。無論是外科手術還是血管內(nèi)栓塞等治療都難以處理所有類型顱內(nèi)巨大動脈瘤，但是外科手術治療常常不能有效地對顱內(nèi)巨大動脈瘤進行處理，技術難度高且對患者損傷大。血管內(nèi)介入治療技術操作相對容易，損傷小，患者及家屬易于接受，但是治療費用較高。早期血管內(nèi)治療作為動脈瘤外科治療的一種輔助手段，主要為床突旁頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤手術分離及夾閉時，回抽血液，使動脈瘤易于分離及夾閉或載瘤動脈臨時堵塞[1-2]。隨著經(jīng)濟及介入材料的發(fā)展、介入技術的進步，血管內(nèi)技術在顱內(nèi)動脈瘤治療中應用越來越多，甚至成為顱內(nèi)巨大動脈瘤主要的治療手段。

1 球囊

球囊分為可脫球囊及不可脫球囊?？擅撉蚰抑委燂B內(nèi)巨大動脈瘤應用較早，特別是對于頸內(nèi)動脈巨大動脈瘤治療，損傷小、操作容易、費用低，是目前該部動脈瘤主要治療方法。應用可脫性球囊閉塞載瘤動脈治療巨大動脈瘤，閉塞載瘤動脈近端，除減少其破裂出血機會外，還應解除其占位效應，占位效應除與動脈瘤對周圍結構直接壓迫有關外，還與其搏動性沖擊效應有關，載瘤動脈閉塞后，瘤內(nèi)血流減少，壓力降低，促進了血栓形成，其對周圍結構搏動性刺激消失，隨時間推移，血栓形成后并漸被吸收，動脈瘤體積縮小，最終完全消失。當然對于巨大頸內(nèi)動脈瘤，應用可脫球囊閉塞載瘤動脈前，需進行 BOT（balloon occlusion test，BOT）試驗，這是目前廣泛運用于臨床的術前評估動脈閉塞后腦組織耐受性的方法和技術[3]。

80%～85%的患者能耐受單側頸內(nèi)動脈閉塞，建立良好的側支循環(huán)，從而可采用手術或介入的方法阻斷載瘤動脈。BOT 是一種較安全有效的評估動脈閉塞后腦組織耐受性的方法，且觀察時間應超過30 min，同時需結合交叉充盈試驗和降壓試驗，以提高陰性預測值，降低假陰性率。BOT 試驗陰性才可以閉塞載瘤動脈，陽性者需進行血管重建術后，再應用可脫球囊閉塞載瘤動脈，但有時對于頸內(nèi)動脈（C3～4段）動脈瘤，閉塞載瘤動脈近端后，血液通過后交通動脈或眼動脈等進入動脈瘤后仍能導致動脈瘤破裂，應在動脈瘤內(nèi)放置部分彈簧圈，減少動脈瘤內(nèi)血流，使之形成血栓。近年來，應用Hyperglide 及Hyperform 不可脫球囊結合彈簧圈或Onyx 治療巨大動脈瘤及寬頸動脈瘤，用球囊封堵瘤頸，避免彈簧圈突入或膠流入載瘤動脈內(nèi)，待動脈瘤填塞滿意后，撤出球囊。

2 彈簧圈

彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方法，但對于巨大寬頸動脈瘤，僅應用彈簧圈很難將動脈瘤栓塞，特別是有部分血栓形成的不太適合用彈簧圈栓塞，需要應用球囊及支架輔助。彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)巨大動脈瘤費用較高，許多患者很難接受，巨大動脈瘤栓塞時因彈簧圈無法穩(wěn)定盤曲而容易逸出動脈瘤腔，造成載瘤動脈堵塞；巨大動脈瘤瘤腔內(nèi)填塞彈簧圈后會產(chǎn)生明顯的占位效應，重力的壓迫易造成載瘤動脈閉塞，尤其對于前交通動脈及大腦中動脈M1、2 段的動脈瘤。另外彈簧圈栓塞巨大動脈瘤不完全，一般可達6%。

3 支架

血管內(nèi)支架分為網(wǎng)孔支架及覆膜支架。

3.1 網(wǎng)孔支架

顱內(nèi)巨大動脈瘤因其瘤頸寬及鈣化，不適合夾閉及栓塞治療，單純栓塞易使動脈瘤不能致密栓塞及動脈瘤復發(fā)，近年來支架應用，使一部分巨大顱內(nèi)動脈瘤治療成為可能，血管內(nèi)支架結合彈簧圈栓塞動脈瘤優(yōu)點：①支架作為一種“柵欄”，增加致密栓塞的可能，降低再通和復發(fā)，也可以阻擋彈簧圈突入載瘤動脈，避免影響載瘤動脈的血流；②改變動脈瘤內(nèi)的血流動力學，減少血流對瘤壁的沖擊，促進血栓形成，減少動脈瘤破裂出血的可能性[4]；③支架可以降低重要穿支血管的堵塞，最大可能保證穿支血管的通暢，而且不必擔心載瘤動脈狹窄及閉塞。對于基底動脈頂端，頸內(nèi)動脈遠段巨大動脈瘤，支架在動脈瘤內(nèi)制造一個“頸”，支架的小空隙允許微導管穿過它在支架與動脈瘤間填置彈簧圈，在瘤體與瘤底誘發(fā)栓塞。Sekhon 等[5]報道了應用血管內(nèi)支架結合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤。Fiorella 等[6]報道了動脈瘤應Neuroform支架的初步經(jīng)驗。Neuroform 顱內(nèi)專用支架的優(yōu)勢是具有親水涂層、微導管輸送、自膨脹式釋放，比冠脈支架容易在血管內(nèi)操作，對血管壁的損傷較少。在應用Neuroform支架時應注意：Neuroform支架較冠脈支架軟，支撐力差，第一枚彈簧圈直徑不宜過大；其柔順性好，但容易發(fā)生支架移位，而冠脈支架較Neuroform支架具有支撐力強、不易變形，不易移位，但冠脈支架較硬，易損傷血管，不適合放置迂曲血管。Lee等[7]用Neuroform支架輔助彈簧圈治療23個顱內(nèi)寬頸動脈瘤，療效滿意。支架應用時，要根據(jù)載瘤動脈的管徑選擇支架的直徑，對于動脈瘤破裂出血的患者，應考慮血管痙攣的程度，需采用較大直徑支架更為合適，一般要求支架直徑較載瘤動脈直徑大10%～20%，以保證其對動脈壁具有持久的擴張力，使支架與動脈壁緊密貼附，減少支架移位的發(fā)生，支架的長度以兩端各超出動脈瘤頸3～5 mm為宜，隨著管徑的增大出現(xiàn)非線性縮短。因此，支架過短，不能完全覆蓋動脈瘤頸或動脈瘤兩端長度不足，起不到支撐目的；支架過長，可能閉塞重要側支血管，還可因支撐力分布不均，導致移位或脫落，同時顱內(nèi)支架的應用也存在一些問題，如可誘導血管內(nèi)膜增生，導致血管狹窄，較硬的支架難以到位，會引起血管痙攣，而導致其遠端血流緩慢。隨著支架結合GDC栓塞顱內(nèi)寬頸動脈瘤技術，部分巨大寬頸動脈瘤可以得到有效治療，植入結合彈簧圈填塞治療難治性動脈瘤（如寬頸、梭形及夾層動脈瘤）越來越被人們重視，其短期療效也得到了肯定；但長期療效如何、特別是支架植入后載瘤動脈血栓形成、內(nèi)皮的過度增殖可能導致狹窄等問題還需要長期隨訪及動物實驗證實，而且顱內(nèi)支架需要具備更好的柔韌性、支撐性及更輕的組織反應性。

3.2 覆膜支架

Singer等[8]應用覆膜支架成功治療頸內(nèi)動脈床突下段巨大動脈瘤。Islak等[9]應用裸支架聯(lián)合覆膜支架治療頸內(nèi)動脈眼段巨大寬頸動脈瘤及椎動脈巨大梭形動脈瘤各1例，在載瘤動脈內(nèi)騎跨動脈瘤開口放置一枚裸支架，再在裸支架內(nèi)部嵌套一枚較短的覆膜支架封堵動脈瘤開口，隨訪顯示動脈瘤消失，載瘤動脈及其分支通暢。Burbelko等[10]應用覆膜支架成功治療首例椎基底結合部寬頸動脈瘤。Magoufis等[11]報道應用2個覆膜支架成功治療1例經(jīng)Onyx栓塞后部分再通的頸內(nèi)動脈海綿竇段巨大動脈瘤，術后一年造影復查顯示動脈瘤無再通，載瘤動脈無狹窄。覆膜支架可以在病變血管中形成一個封閉的管道，使病變部位血流與正常血循環(huán)完全隔絕，在載瘤動脈內(nèi)重新建立血流通道，原先占主導地位的波動性渦流立刻消失，血流活性也明顯降低，支架的存在限制了動脈瘤與載瘤動脈間血液的交換，促進瘤腔內(nèi)血流淤滯、血栓形成。與治療動脈瘤的其他血管內(nèi)技術相比，覆膜支架的置放操作較為安全，可避免術中動脈瘤破裂、出血的危險，而對于巨大動脈瘤，采用血管內(nèi)覆膜支架直接封閉動脈瘤頸都有明顯優(yōu)勢，且費用低。覆膜支架在一定程度上可以防止血管內(nèi)膜的增生。一般認為，帶膜支架優(yōu)點是可控性好于球囊，無球囊破裂及早泄，減少遠段血管栓塞風險，經(jīng)濟安全，操作簡單，但目前尚無可用的顱內(nèi)覆膜支架，應用帶膜支架為冠脈支架，冠狀動脈支架柔軟度不夠，不能常規(guī)用于顱內(nèi)血管，對血管迂曲載瘤動脈不易到達動脈瘤位置，易形成血栓，需長期服用抗血小板藥物，另外，覆膜支架不可避免地會引起支架段血管側支的堵塞，這一缺點限制了支架在有重要血管分支分布部位中的應用。隨著支架及其輸送系統(tǒng)的改進，專門為顱內(nèi)血管設計的帶膜支架會成為治療顱內(nèi)巨大動脈瘤的主要手段之一。

4 Onxy膠

巨大動脈瘤用彈簧圈栓塞再通率較高，Onyx液體栓塞劑與其相比，其能順瘤壁固化而減少殘留死腔，形成平滑瘤頸，縮短栓塞時間和降低費用，適合大和巨大動脈瘤。Cil等[12]用Onxy結合球囊或支架治療高風險巨大或寬頸動脈瘤，取得良好結果。有研究采用Onxy結合支架及球囊治療7個大及巨大寬頸動脈瘤，其中5個完全栓塞，2個部分栓塞[13]。Mawad等[14]聯(lián)合支架和Onyx栓塞11例巨大動脈瘤，均完全栓塞動脈瘤而保持載瘤動脈通暢，致殘、死亡各1例，6個月時10例隨訪，僅1例部分再通。一項采用Onyx治療100例顱內(nèi)動脈瘤患者的歐洲多中心試驗已完成，93個位于頸內(nèi)動脈，其中79個為大或巨大動脈瘤，71個動脈瘤一年后造影復查，完全栓塞56個，大部分栓塞為9個，手術相關致殘為8例，遲發(fā)載瘤動脈閉塞9例[15]。有研究認為，對于頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段大或巨大動脈瘤的治療，Onyx栓塞可能是比彈簧圈栓塞或手術夾閉更好的選擇。Onxy缺點：有毒性，可引起血管壞死，有時可引起載瘤動脈栓塞，對于巨大動脈瘤栓塞后不能解除動脈瘤占位效應，其栓塞后動脈瘤再通率較高，最高達20%。反流仍是最大缺陷，可使用球囊保護或支架置入后的球囊保護，以及增加栓塞劑的黏度和使用細的微導管。

有時對于顱內(nèi)巨大動脈瘤，血管內(nèi)治療成為外科手術治療的重要輔助手段，即血管內(nèi)及手術聯(lián)合治療。聯(lián)合治療能使在大多數(shù)顱內(nèi)巨大動脈瘤內(nèi)安全操作，并能使動脈瘤消失，治愈動脈瘤。聯(lián)合治療包括：在外科或血管內(nèi)治療不佳時使用對應技術；遠段繼發(fā)動脈瘤血管內(nèi)治療；在動脈瘤夾閉操作時使治療載瘤動脈近段控制等。Scott等[16]報道用雙腔球囊導管技術回吸治療巨大床突旁動脈瘤，術中分離動脈瘤時暫時阻斷載瘤動脈，使動脈瘤內(nèi)壓力降低，手術易分離動脈瘤，減少周圍組織損傷，順利處理動脈瘤。Ricci等[17]應用血管內(nèi)治療技術及顯微外科技術治療5例巨大床突旁動脈瘤及1例巨大椎基底動脈瘤，并取得良好結果。

5 結語

隨著栓塞技術的發(fā)展及材料的改進，大部分巨大顱內(nèi)動脈瘤通過血管內(nèi)治療將能得到有效治療，效果滿意。對于較復雜的顱內(nèi)巨大動脈瘤，需進行手術和血管內(nèi)聯(lián)合治療，對于不同部位巨大動脈瘤，應進行個體化治療。

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