王利花,鄭 哲,任紅梅,王旭東,侯 婕

(太原市第四人民醫(yī)院,山西太原 030053)

甲型 H1N1流感是由變異后的新型甲型 H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。通過飛沫、氣溶膠直接接觸或間接接觸傳播,少數(shù)病例病情重,進展迅速,可出現(xiàn)病毒性肺炎,合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷,嚴重者可以導致死亡[1]。研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性細菌感染后可使病情迅速進展,甲型 H1N1流感患者還可能死于繼發(fā)性細菌感染,約占死亡病例的30%?，F(xiàn)對住院的 15例重癥、危重癥甲型 H1N1流感患者的臨床資料進行總結(jié)、分析,旨在提高對本病的認識,以利于診斷、鑒別診斷,更好地合理使用抗生素,降低病死率。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 15例患者中,男性 5例,女性 10例,年齡 18歲 ～70歲。9例危重癥,6例重癥。11例有明確的流感接觸史。15例患者甲型 H1N1流感病毒核酸檢測均為陽性。均符合衛(wèi)生部2009年第 3版制定的《甲型 H1N1流感診療方案》的診斷標準。

1.2 臨床資料

15例患者中孕婦 1例,產(chǎn)后 5例,合并冠心病 1例,合并支氣管哮喘 1例,合并慢性阻塞性肺疾病 2例,盲人且患先天性心臟病 1例。從發(fā)病到就診時間最短1 h,最長7 d。

1.3 臨床表現(xiàn)

15例患者中發(fā)熱 15例,咳嗽 13例,咳痰 12例,(痰呈粉紅色的黃黏痰),氣促 8例,乏力 5例,頭暈 2例,惡心 2例,鼻塞、流涕 1例,全身肌肉酸痛 1例,胸痛 1例,腹瀉 1例。查體:8例患者肺部可聞及濕啰音和(或)哮鳴音,3例呼吸音粗糙。

1.4 輔助檢查

首查白細胞降低者 6例;白細胞增高者 4例,均為產(chǎn)婦,經(jīng)治療后降至正常的時間分別為5 d、8 d、10 d、12 d;白細胞正常者 5例,其中 1例為產(chǎn)后。從發(fā)病到白細胞下降到最低的時間分別為 2 d、3 d、3 d、5 d、7 d、9d、14 d;貧血者 6例,其中 1例孕婦,5例產(chǎn)婦;心肌酶譜異常者 6例;肝功能異常者 12例;低蛋白血癥 6例;尿蛋白 1例;血沉均快;D-二聚體均呈陰性;C-反應蛋白均呈陽性;支原體抗體陽性者 2例;Ⅰ型呼吸衰竭者 9例;8例痰涂片可見革蘭氏陽性球菌和革蘭氏陰性桿菌,2例培養(yǎng)出真菌;5例危重癥患者查T細胞亞群,NK細胞均低于正常。12例患者痰涂片均顯示革蘭氏染色陽性球菌和革蘭氏染色陰性桿菌,痰普通細菌培養(yǎng)結(jié)果均顯示咽部正常菌群,1例痰真菌培養(yǎng)結(jié)果顯示有白色念珠菌和曲霉菌生長。

1.5 X線檢查

15例患者肺部均有病灶,雙側(cè)肺野可見病灶者 12例,單側(cè)肺野可見病灶者 3例;心包積液 1例,雙側(cè)少量胸腔積液者 5例,其中 4例為產(chǎn)婦;病灶形態(tài)表現(xiàn)為多樣化,呈大片實變影、肺不張、結(jié)節(jié)影、斑片影及索條影,病灶吸收快慢不一。1周復查病灶完全吸收者 3例,病灶在單側(cè)肺野且較輕;3例雙側(cè)肺野呈彌漫性分布的患者在發(fā)病 2個月時做了隨訪,病灶基本完全吸收,在靠近胸膜處僅留有很淡的散在磨玻璃陰影。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸

a)抗病毒治療。15例全部口服奧司他韋,危重癥者150mg,每日 2次,5 d后改服75mg,每日 2次,共用7 d～10 d;重癥者75mg,每日 2次,服 5 d后停用;b)3例患者出現(xiàn) ARDS,使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣,脫機時間分別為10 d、11 d、16 d,12例患者均使用面罩和鼻導管吸氧,氧流量根據(jù)氧飽和度來調(diào)整;c)退熱藥物使用撲熱息痛、地塞米松、柴胡;d)1例危重癥患者靜脈點滴甲基強的松龍80mg,每日 1次,用3 d,1例靜脈點滴甲基強的松龍40mg,每日 2次,用1 d;e)抗生素治療。使用泰能、利奈唑胺、頭孢哌酮、頭孢噻酚、甲硝唑、莫西沙星、美洛西林鈉舒巴坦;療程不等,最長 1例達27 d。3例危重癥患者病情好轉(zhuǎn)時出院,住院時間分別為21 d、27 d、33 d,出院時肺部胸部CT顯示仍然可見彌漫分布的病灶,3例患者經(jīng)隨訪,結(jié)果2例出院后未再使用抗生素,1例患者囑咐間斷使用阿齊霉素,且 3例患者在發(fā)病 2月時復查胸部 CT顯示病灶均基本完全吸收,在靠近胸膜處僅留有很淡的散在的磨玻璃陰影。f)保肝、營養(yǎng)心肌、輸白蛋白等支持對癥治療;2例危重癥者輸血漿。全部患者待病情均好轉(zhuǎn)后出院,無死亡病例。

2 討論

重癥、危重癥甲型H1N1流感患者的臨床特點,a)孕產(chǎn)婦、有基礎病者及有流感接觸史多見。b)病史短,臨床表現(xiàn)流感樣癥狀輕,呼吸道癥狀重,個別患者出現(xiàn)頭暈、惡心、腹瀉等癥狀,危重癥者查體肺部可聞及濕啰音和(或)哮鳴音。c)大多數(shù)產(chǎn)婦白細胞增高,貧血多見 ,其余患者白細胞正常或降低,多臟器損害明顯。d)胸部影像顯示:肺部均有病灶,雙側(cè)肺野多見,危重癥者病灶范圍廣泛,有的合并心包積液或少量胸腔積液,并且病灶形態(tài)表現(xiàn)為多樣化。e)除了抗病毒治療外,需要吸氧、保肝、營養(yǎng)心肌等綜合治療,肺損傷嚴重時可以考慮應用糖皮質(zhì)激素,合并感染時應用抗生素治療,危重癥患者面罩吸氧仍然不能緩解Ⅰ型呼吸衰竭時,應該盡快使用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療,必要時氣管切開或氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療。f)重癥、危重癥甲型H1N1流感患者需要綜合治療,肺部病灶廣泛者病灶吸收慢,所以治療療程長。

基于以上特點,甲型H1N1流感需要和其他類型的病毒性肺炎、非典型肺炎、肺結(jié)核、肺水腫、肺不張、胸腔積液、彌漫性肺泡損害(急性呼吸窘迫綜合征)、藥物誘導的肺部病變、隱源性機化性肺炎等疾病進行鑒別診斷。對一個疾病要想做出及時的、準確的診斷,需要詳細的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、影像資料等來進行綜合判斷。對于感染性疾病而言,最關(guān)鍵的是病原微生物的檢出,但是,一些病原微生物的檢出是非常困難的。所以在冬春、秋冬交季之時,一定要警惕甲型 H1N1流感的暴發(fā)流行,可疑病例及時,做甲型 H1N1病毒核酸檢測。

眾所周知,流感患者原則上不需要使用抗生素,但是對于重癥、危重癥甲型H1N1流感患者,在癥狀發(fā)生后的3 d～5 d內(nèi)病情開始迅速惡化,可迅速進展為 H1N1引起的原發(fā)性病毒性肺炎,引起呼吸衰竭和(或)其他器官衰竭導致死亡。此時患者的免疫力低下,NK細胞低于正常,個別患者在病情嚴重時使用糖皮質(zhì)激素,這種情況很容易導致患者繼發(fā)細菌感染,使病情進一步加重。少數(shù)患者在24 h內(nèi)就發(fā)生呼吸衰竭,需要立即入住重癥監(jiān)護病房,需要接受機械通氣支持,一些患者在接受機械通氣后還可能發(fā)生繼發(fā)性感染。目前,單純病毒性肺炎并不常見,病毒和細菌雙重感染較單純病毒感染更嚴重,需要加強監(jiān)護,病死率也更高[2]。研究還發(fā)現(xiàn),繼發(fā)性細菌感染后也可使病情迅速進展,甲型 H1N1流感患者還可能死于繼發(fā)性細菌感染,約占死亡病例的30%,主要致病細菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌[3]。因此,甲型H1N1流感患者合并細菌感染時要盡早給予經(jīng)驗性抗微生物治療,可以有效地降低患者的病死率。本資料 15例重癥、危重癥患者全部使用了抗生素,抗生素的抗菌譜不一,療程長短不一,最長達27 d。隨訪患者顯示患者在疾病恢復期,不用抗生素病灶可以繼續(xù)吸收,可見甲型 H1N1流感有自愈性。因此,我們在抗生素的使用上存在不合理現(xiàn)象。多個不同研究已經(jīng)證實,PCT在宿主抗細菌感染防御中具有細胞因子樣作用[4],所以有助于鑒別細菌感染和其他炎癥反應或傳染性(如病毒)疾病[5]。因此,PCT監(jiān)測不僅可以限制抗生素的過度使用[6],而且可以早期評估病情的嚴重程度[3]。

綜上所述,由于甲型H1N1流感患者呼吸道癥狀明顯,血象不高,影像特點是肺炎樣表現(xiàn),痰檢出致病菌陽性率不高,所以,首先應該判斷是原發(fā)性病毒性肺炎所致還是繼發(fā)性細菌感染所致,應該根據(jù)痰的特點、影像特點以及痰培養(yǎng)、PCT等的結(jié)果來綜合判斷;其次選擇最經(jīng)濟、最有效抗生素,應該根據(jù)患者年齡、影像特點、既往患基礎疾病、使用抗生素情況、患病時是在醫(yī)院還是社區(qū)以及痰培養(yǎng)的結(jié)果來選擇;第三,抗生素應用的療程,什么情況下及時的停用抗生素,避免給患者造成不必要的經(jīng)濟損失和菌群失調(diào),這個問題有待于專家進一步指導和研究。

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