李秀榮

(山西陽泉煤業(yè)集團總醫(yī)院,山西陽泉 045000)

胃癌在我國屬高發(fā)腫瘤,且早期內鏡診斷率低于10%。如何確定早期胃癌內鏡特征表現(xiàn)及規(guī)律,有效提高內鏡下檢出率顯得尤為重要。現(xiàn)總結山西陽泉煤業(yè)集團總醫(yī)院近 3年來發(fā)現(xiàn)的 48例早期胃癌(EGC)的內鏡特點,報告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

2006年 1月至 2009年 1月內鏡診斷 EGC 48例,均經手術和病理檢查證實。其中男性 30例,女性 18例。年齡35歲 ～75歲,中位年齡 51歲。臨床表現(xiàn)主要為上腹部不適、疼痛、腹脹、反酸和黑便等,體征多為上腹部輕壓痛。

1.2 方法

所有病例均經內鏡檢查并在病灶周圍取組織4塊～6塊送檢。28例經 1次,11例經 2次,9例經3次 ～5次內鏡檢查及活檢確診,其中 3例同時采用染色,3例采用超聲內鏡。

2 結果

2.1 位置

病灶位于胃竇部 26例(54.17%),胃體部 15例(31.27%),胃角 6例(12.5%),賁門胃底部 1例(2.08%)。

2.2 大小

癌灶直徑0.5 cm～5.0 cm,其中小于或等于0.5 cm者 2例,0.6 cm～1.0 cm者 15例,1.0 cm～2.0 cm者 18例,2.0 cm～3.0 cm者 6例,3.0 cm～4.0 cm者 5例,4.0 cm～5.0 cm者 2例。

2.3 鏡下病變分型

以凹陷型 EGC多見,其中Ⅱc型 15例,Ⅲ型 9例,Ⅱc+Ⅲ型 6例,此 3型占 62.5%,其次是Ⅱ b型 9例占18.7%,Ⅰ型 4例,Ⅱa型 5例。鏡下 20例癌灶表現(xiàn)為淺凹陷或淺潰瘍,凹陷中心呈不規(guī)則顆粒狀或結節(jié)狀,周邊黏膜不平伴僵硬感等,邊界常不清。12例癌灶表面粗糙呈顆粒狀,伴有一定程度的黏膜色澤改變,質地稍硬,病變形態(tài)多不規(guī)則,伴糜爛、出血等。 5例表現(xiàn)為黏膜略顯隆起,邊界欠清,表面粗糙呈蟲咬狀,質偏硬。2例表現(xiàn)為孤立的直徑約0.5 cm的廣基息肉樣隆起,舒張時不消失,頂端輕度充血,質軟。3例表現(xiàn)為胃竇黏膜局部略顯粗厚,蠕動稍差。6例表現(xiàn)為黏膜表面呈圓形或不規(guī)則形隆起,頂部呈結節(jié)狀或臍樣凹陷,有出血、糜爛。

2.4 內鏡診斷

胃鏡下診斷為胃癌43例,胃角潰瘍 3例,慢性淺表性胃炎2例?；顧z及術后病檢證實為低分化腺癌 3例,印戒細胞癌 2例。3例采用靛胭脂染色后黏膜的凹凸變化的病變范圍明顯。組織學分類以低分化腺癌為主,共 27例,其次為中重度不典型增生、灶性癌變 10例,印戒細胞癌 4例,中高分化腺癌 5例,黏液腺癌 2例。

2.5 浸潤深度與淋巴結轉移

本組黏膜內癌 40例,黏膜下癌 8例;淋巴結轉移 6例,轉移率12.5%。

3 討論

早期胃癌(EGC)是指不論病變大小、淋巴結有無轉移、局限于黏膜層和黏膜下層的胃癌。其 5年生存率達90%左右,而晚期胃癌則在20%以下。胃鏡檢查是發(fā)現(xiàn)和診斷 EGC的重要手段。

本組 EGC發(fā)病部位以胃竇為多,占54.17%,其次分別為胃體、胃角。胃鏡下表現(xiàn)主要為淺凹陷或潰瘍、黏膜糜爛、粗糙、色澤改變、息肉、黏膜局部粗厚等,其中以淺表凹陷或淺表潰瘍最常見。病灶直徑在2.0 cm以下者占73%,病灶范圍大部分較小,與文獻報道一致[1,2]。結合本組資料總結胃鏡下 EGC的特點:a)癌灶色澤變化是最明顯特征之一。癌灶的色澤受癌組織類型、毛細血管分布密度、血流量、纖維組織含量及癌灶浸潤深度等多種因素的綜合影響;由于癌組織黏液細胞減少和分泌功能減退,病灶光澤度下降。而老年人因胃黏膜萎縮程度高,黏膜變薄、色澤淡,而使癌灶黏膜色較紅而明顯。b)病灶表面黏膜結構異常是另一個顯著特征,這與癌組織及纖維組織不均勻增生、浸潤、壞死、脫落及癌組織浸潤深度等原因有關[3]。c)異常黏膜皺襞,凹陷型 EGC包括Ⅱ c、Ⅲ、Ⅱc+Ⅲ型等,凹陷周圍黏膜皺襞集中是EGC的另一重要特征,皺襞在凹陷周邊突然中斷、先端呈切割樣或筆尖狀,提示多為黏膜層浸潤。若呈杵狀肥大、結節(jié)狀或相互融合肥大,則提示黏膜下層浸潤。d)病灶易出血。癌組織血供豐富,故活檢后或觸碰即“滲血不止”病灶,多提示惡性。即使首次病理陰性,仍應高度警惕,定期復查和隨訪。

另外,內鏡下正確的活檢取材對提高 EGC診斷率十分關鍵。對隆起型病變,活檢應在其頂端中心和基底邊緣取材;凹陷型病變應在其內側緣與正常黏膜的邊緣取材;潰瘍病灶宜采取邊緣騎跨式多塊活檢;有些癌性潰瘍存在假性愈合而貌似良性潰瘍,因此要注意復查,且復查時一定要在原活檢部位再次活檢。此外,還要注意取材宜大、塊數(shù)宜多,一般取 4塊 ～6塊為宜。由于病灶較小,且癌灶血管豐富,黏膜質地脆,易出血而遮蓋病灶,故第一塊取材一定要準,由于 EGC一次活檢的陽性率不高,因此可疑病灶應由不同的檢查者重復多次檢查,應注意癌灶內緣和外緣的活檢,以判斷病灶的廣度。進行病灶部位的多塊深鑿活檢,以期待發(fā)現(xiàn)病灶浸潤深度。必要時根據(jù)條件聯(lián)合應用色素內鏡、放大內鏡、超聲內鏡,可較清楚地顯示局部黏膜結構以及組織層次結構,進一步提高 EGC的診斷率[3,4]。對反復多次活檢仍不能確診的疑似患者可通過胃鏡下黏膜切除術取得大塊組織確診[5]。

由于癌腫浸潤僅限于黏膜層和黏膜下層,病灶范圍較小而平坦,不易發(fā)現(xiàn),EGC患者無特殊癥狀,極易被當做一般疾病而忽視胃鏡檢查,胃黏膜清潔度差掩蓋病灶等因素都影響EGC的檢出,所以檢查時應通過吸引、沖洗、應用祛泡劑及變換受檢者體位等方法以清晰顯示病灶;注氣量適中,要注意皺襞凹陷處病灶;賁門胃底部觀察要采用U字型翻轉,不留盲區(qū)和死角。

綜上所述,內鏡醫(yī)師必須掌握EGC的鏡下特征,仔細觀察,避免遺漏。隨著放大內鏡、色素內鏡、共聚焦內鏡、窄帶光照內鏡的開發(fā)和應用,胃黏膜的細微結構顯示更清晰,早期胃癌的診斷水平必將進一步提高。

[1] 房靜遠,蕭樹東.應加強早期胃癌診斷[J].中華消化雜志,2005,25:577-578.

[2] 徐采樸.應重視早期胃癌的臨床篩選研究[J].世界華人消化雜志,2002,10:373-375.

[3] 吳云林,陳 穎.早期胃癌的臨床篩選研究[J].世界華人消化雜志,2002,10:1372-1375.

[4] 孫明軍,王軼淳,劉曉東.超聲內鏡對胃癌術前分期的意義[J].中華消化雜志,2006,26:133-134.